 |
Особенности психических расстройств и их лечение в детском и подростковом возрасте 4 страница
|
|
|
|
Rifkin исследовал 21 больного с признаками характерологической эмоциональной неста-бильности, у которых происходила смена депрессивного и гипоманиакального состояний в течение часов или дней [22]. Клиническая симптоматика у этих больных, даже при наличии указаний на социальную неустойчивость (прогулы, отрицательные трудовые характеристики), напоминает проявления биполярного расстройства или циклотимии. В этом контексте становится понятным, почему литий оказывал положительное действие на колебания настроения у этих больных. Cowdry и Gardner сообщили, что у 10 из 11 подобных больных карба-мазепин оказывал умеренное положительное действие [7].
Как уже отмечалось, СИОСЗ и ИМАО положи-тельно влияли на проявления импульсивности при ПЛР. Эти же исследования указывают, что некоторые из данных препаратов могут быть эффективными в предотвращении эмоциональных колебаний. Поскольку эти больные склонны к совершению суицидальных попыток, необходимо всегда иметь в виду возможность летального исхода при назначении трициклических антидепрессантов и ИМАО. СИОСЗ являются наи-более безопасными лекарственными средствами и обладают не только антидепрессивными свойствами, но и могут подавлять проявления агрессивности и импульсивности.
Психотическая симптоматика
Эффективность антипсихотических пре-паратов при лечении ПЛР была подтверж-дена результатами ряда плацебо контролированных исследований. Например, Gold-berg и др. в двойном слепом исследовании с плацебо контролем показали, что в процессе лечения 50 больных с шизотипальным личностным расстройством тиотиксен (средняя суточная дозировка составила 8, 7 мг) был эффективнее плацебо. При этом наибольшее улучшение отмечалось в редукции иллюзорного восприятия, идей отношения и проявлений пси-хотизма [23]. Правда, необходимо отметить, что в исследуемую группу вошли 7 больных с пограничным личностным расстройством, 6 с ши-зотипальным и 11 со смешанной симптоматикой. Описанное улучшение в основном наблюдалось только у больных последних двух групп. В ходе многостороннего перекрестного исследования Cowdry и Gardner сравнивали трифлу-операзин с транилципромином, карбамазепи-ном, альпразоламом и плацебо в процессе лечения 16 женщин с ПЛР [7]. Значительная часть больных плохо переносила назначение нейро-лептического препарата, а у некоторых наблюдалось ухудшение состояния. Только у пяти больных к концу исследования отмечалось незначительное улучшение.
|
|
|
Результаты нескольких открытых клинических испытаний свидетельствуют о целесообразности применения антипсихотических препаратов при лечении ПЛР [23-25]. Например, в исследовании Leone было показано, что локса-пин и хлорпромазин были в одинаковой степени эффективны при лечении подобных больных [26]. Frankenburg и Zanarini провели открытое клиническое испытание у 15 больных, состояние которых соответствовало диагностическим критериям ПЛР, но у них также наблюдались в существенной мере и психотические признаки [27]. У этих больных наиболее выраженными показателями по Шкале краткой психиатрической оценки (Brief Psychiatric Rating Sscale) были подозрительность, галлюцинации и необычные по содержанию мысли. Продолжительный прием клозапина вызывал значительное улучшение психического состояния, несмотря на резистентность больных к тради-ционным нейролептикам в прошлом. Данное испытание проводилось среди стационарных больных и в некоторых случаях их состояние в значительной степени соответствовало признакам шизофрении. Поэтому эффективность клозапина можно в большей степени связывать с воздействием на коморбидное заболевание, нежели с непосредственным действием на по-граничное расстройство. В противоположность этому применение альпразолама было неэффективным, а у 7 из 12 больных на фоне его приема отмечались суицидальные попытки и признаки агрессивного поведения.
|
|
|
Soloff и др. сравнивали эффективность га-лоперидола, амитриптилина и плацебо в процессе лечения 61 больного с ПЛР. Галоперидол по своей эффективности превосходил ами-триптилин и плацебо, особенно в отношении психотической симптоматики (например, параноидные идеи, психотизм). Он так же, как и амитриптилин, положительно влиял на общую выраженность симптоматики и на депрессивные признаки [28]. Это исследование примечательно достаточно большой выборкой больных.
Serban и Siegal при изучении популяции больных с пограничными шизотипальными расстройствами отмечали большую эффективность тиотиксена по сравнению с галоперидо-лом [29]. Однако у больных в изучаемой ими популяции в меньшей степени наблюдалась психотическая симптоматика. Cornelius и др. наблюдали в течение четырех месяцев действие галоперидола, фенелзина и плацебо при применении их у подобных больных [30]. Ухудшение состояния больных возникало быстрее на фоне приема галоперидола. И при этом 2/3 таких больных прекращали прием лекарств в течение первых восьми недель по сравнению с 1/4 больных, принимавших плацебо. У больных, принимавших галоперидол, чаще отмечалось появление депрессивной симптоматики, в особенности по сравнению с фенелзином. В целом нельзя было говорить о существенных различиях в действии препаратов по шкале общего клинического впечатления.
В процессе открытого клинического испытания применения антипсихотических препаратов при амбулаторном лечении больных ПЛР, проведенном Teicher и сотр., у трех больных развилось продолжительное депрессивное состояние, что потребовало отмены нейролептиков и назначения антидепрессантов [31]. Аналогично Gardner и Cowdry сообщили о развитии депрессии у больных, принимавших кар-бамазепин, что также привело к отмене назначений и проведению в дальнейшем антидепрессивной терапии [32]. Практический врач должен всегда учитывать возможность развития у таких больных депрессивных состояний и быть готовым к проведению антидепрессивной терапии.
|
|
|
В упоминавшейся ранее работе Cole по рет-роспективной оценке историй болезни больных ПЛР отмечается, что состояние всех девяти больных, составивших группу с преимущественно шизофреническими признаками, значительно улучшилось при назначении антипсихотических препаратов. Терапия антипсихотическими препаратами привела также к улучшению состояния у четырех больных с признаками депрессивного расстройства. Напротив, назначение антипсихотических препаратов больным с пограничными личностными расстройствами, но без психотических или депрессивных при-знаков не вызывало улучшения клинического состояния.
Пограничное личностное расстройство может стать угрожающим жизни заболеванием с выраженными обострениями, требующими помещения больного в стационар. В случае умеренного протекания этого расстройства амбулаторное лечение бывает вполне достаточным. Различие в выраженности симптоматики в вы-борках может сказываться на результатах исследований терапии этих больных. Необходимо также указать, что в ходе нескольких исследований в выборку включались больные как ши-зотипальным, так и пограничным личностным расстройством. При анализе результатов таких исследований всегда следует рассматривать эти группы раздельно.
АСОЦИАЛЬНОЕ ЛИЧНОСТНОЕ РАССТРОЙСТВО
Данное расстройство характеризуется явным пренебрежением к правам других людей или их нарушением. Связь между асоциальным личностным расстройством и алкоголизмом II типа еще не достаточно ясна, однако существуют четкие представления о том, что импульсивное агрессивное поведение у больных алкоголизмом II типа коррелирует с низким уровнем концентрации серотонина в ЦНС, о чем свидетельствует низкая концентрация 5-HIAA в спинномозговой жидкости. В этом контексте су-ществуют убедительные доказательства того, что СИОСЗ обычно не только не усиливают импульсивность, но даже ее подавляют. С другой стороны, существует предположение, что применение СИОСЗ может вызывать суицидальные мысли и агрессивное поведение [33]. Эти данные вселяют надежду, что понимание биологических механизмов импульсивного поведения позволит разработать эффективные способы лекарственной терапии. К сожалению, нам ничего не известно о клинических исследованиях на эту тему.
|
|
|
Sheard изучал заключенных мужчин в тюрьме особо строгого режима. Все заключенные в прошлом неоднократно совершали агрессивные поступки. У них не отмечалось психотической симптоматики или признаков повреждения мозга. В ходе своего слепого исследования он показал, что литий уменьшает проявления агрессивности и импульсивности [34]. Это наблюдение может положить начало дальнейшим исследованиям, хотя без ясного представления об индивидуальных психопатологических признаках при этом расстройстве трудно говорить, каким именно больным литий помогает лучше всего. В противоположность этому Sheard сообщил об усилении агрессивного поведения у больных со сложными парциальными судорожными приступами на фоне проведения литиевой терапии [35].
ИСТЕРОИДНОЕ ЛИЧНОСТНОЕ РАССТРОЙСТВО
Это личностное расстройство напоминает описанный Leibowitz и Klein синдром истероидной дисфории или атипичной депрессии [36]. Применение ИМАО при этих состояниях может быть весьма эффективным. Результаты такой терапии уже обсуждались нами в гл. 7. Rifkin и др. изучали эффективность антидепрессивных препаратов при лечении больных с эмоциональной неустойчивостью, характеризовавшейся повышенной возбудимостью и снижением продуктивности при столкновениями с минимальными стрессовыми факторами [37]. Подобный синдром наблюдается в основном у девочек-подростков, чье эмоциональное состояние характеризуется:
• Кратковременными состояниями глубокого отчаяния и несчастья.
• Ограничением социальных контактов.
• Подавленностью и раздражительностью.
• Приступами импульсивного поведения.
• Пренебрежением моральными и религиозными принципами.
• Стремлением к сиюминутным удовольствиям.
Они показали, что у подобных больных имипрамин вызывал улучшение состояния в 67% случаев, а хлорпромазин — в 81%. При этом оба препарата обладали статистически более значимым преимуществом по сравнению с пла-цебо.
ПАРАНОИДНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
До настоящего времени были проведены единичные контролированные исследования при этой патологии. В редких сообщениях на эту тему указывается, что у отдельных больных применение малых доз антипсихотических препаратов в сочетании с психотерапией имело положительный эффект [38].
ШИЗОТИПАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ И ДРУГИЕ СВЯЗАННЫЕ С НИМ РАССТРОЙСТВА
|
|
|
В рамках одного слепого исследования проводилось лечение семнадцати больных шизоти-пальным расстройством низкими дозировками галоперидола (2-12 мг/сут). Подобная терапия оказывала некоторый положительный эффект, но при этом у многих больных проявлялась повышенная чувствительность к побочному действию препарата [38]. В исследовании Goldberg было показано, что тиотиксен оказывал положительное действие на больных шизотипаль-ным и пограничным личностными расстройствами [40]. Низкие дозировки антипсихотических препаратов аналогично оказывали умеренно-положительное действие на больных шизотипальным и обсессивно-компульсивным личностными расстройствами [41].
Такое понятие, как псевдоневротическая шизофрения в настоящее время не существует в нашей номенклатуре, однако Klein опубликовал интересное сообщение о лекарственной терапии этого состояния. В частности, при сравнении эффективности хлорпромазина и имипрамина при лечении большой группы таких больных указывалось на положительное действие имипрамина [42]. В 60% случаев назначение имипрамина приводило к положительным изменениям в клиническом состоянии, тогда как плацебо коррелировало с положительными изменениями в 25%.
ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
Обсессивно-компульсивное расстройство как заболевание достаточно редко встречается среди лиц, обладающих обсессивно-компульсив-ными особенностями личности. В одном из исследований было показано, что только у 6% таких людей развивается ОКР. Таким образом, можно предположить, что эти два состояния являются самостоятельными явлениями [43]. Практически это может означать, что лекарственные вещества, эффективные при лечении ОКР (например, кломипрамин) могут не подходить для лечения обсессивно-компульсивных особенностей личности. Однако до настоящего времени самостоятельные исследования на эту тему не проводились.
Эти особенности личности проявляются снижением социальной активности, ощущением собственной недостаточности и чрезмерной чувствительностью к негативным оценкам. Можно говорить об определенном совпадение двух нозологических форм, поскольку у большинства больных с уклоняющимися особенностями личности также наблюдается и социальная фобия. Так, некоторые исследователи отмечают, что 85% людей с такими характерологическими особенностями соответствуют диагностическим критериям социальной фобии [44, 45]. Следовательно, это заболевание всегда необходимо иметь в виду при работе с пациентами с уклоняющимися особенностями личности.
Больные с признаками социальной фобии испытывают тревогу и подвержены таким периферическим симптомам (напоминающим тревожное расстройство), как сердцебиения, гиперемия, повышенная потливость, особенно в ситуациях, когда они чувствуют, что являются предметом внимания окружающих. Распространенность социальных фобий составляет около 2, 8%, и их можно подразделить на дискретный и генерализованный типы. Дискретный тип со-циальной фобии проявляется в виде тревоги по поводу специфических видов деятельности, таких как публичный доклад или представление. Генерализованная социальная фобия проявляется в виде опасений взаимодействия с други-ми людьми и избеганием скопления людей, что подтверждается наблюдениями окружающих в отношении данного больного. Существует отличная от описанных выше категория больных с явлениями патологической застенчивости или опасениями перед определенными социальными ситуациями, такими как званный вечер, когда они считают, что будут чувствовать себя смущенно или окружающие будут их незаслуженно строго судить. В этом случае чувство страха не ведет к появлению соматических симптомов, а скорее вызывает смущение или опасения стать предметом обсуждения.
Обычно больные с установленным диагнозом уклоняющихся особенностей личности положительно реагируют на те же лекарственные препараты (например, ИМАО или СИОСЗ), которые считаются эффективными и в отношении социальной фобии. Мы полагаем, что в катего-рию больных с уклоняющимися особенностями личности обязательно входят и больные с социальной фобией, и поэтому им обязательно следует назначать указанные препараты [46, 47].
СИОСЗ с учетом соотношения эффективности и риска возникновения побочных явлений могут трактоваться как средства первого выбора, а ИМАО — как средства дополнительного выбора.
НАРЦИССИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ И ЯВЛЕНИЯ ПАССИВНОЙ АГРЕССИВНОСТИ
У нас нет никаких сведений о работах, посвященных лекарственной терапии этих расстройств.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В США до настоящего времени значительному числу больных, которые сейчас могли бы быть отнесены к такой категории больных, как пограничное расстройство личности, устанавливают такие диагнозы, как шизофрения или " пограничное" шизофреническое расстройство. Это можно понять, поскольку у многих из этих больных существуют серьезные психологические проблемы, которые часто требуют интенсивного терапевтического вмешательства в ста-ционарных условиях. Дополнительно необходимо указать, что правильное выставление диагноза и назначение оптимального медикаментозного лечения больным с характерологическими расстройствами затрудняется недостаточно четким выделением возможных комор-бидных состояний. Таким образом, задачи терапии становятся более сложными, когда у больного наблюдаются два расстройства (например, шизофрения или депрессия плюс пограничное расстройство личности), и лечение основных форм психических расстройств не обязательно подразумевает адекватное лечение коморбидного личностного расстройства. Тут следует напомнить, что СИОСЗ обладают специфическим действием в отношении обсессивно-компульсивной симптоматики, не связанным с их антидепрессивным действием, а их эффективное применение (так же, как и препаратов ИМАО) при социальной фобии отнюдь не ассоциируется с существованием коморбидной депрессии. Следовательно, может существовать возможность разработки аналогичных схем специфической лекарственной терапии личностных расстройств независимо от коморбид-ных психических расстройств, соответствую-щих первой оси нозологической систематики.
Существует также вероятность того, что личностные расстройства и основные формы психических расстройств не имеют четкого изоморфизма. Характерологическое расстройство может оказаться психологическим состоянием, возникающим у больных только при наличии основных форм психических расстройств, таких как шизофрения, атипичная депрессия или социальная фобия. Одним из примеров может быть маниакальное состояние, которое проявляется и расстройством межличностного поведения в виде стремления воспользоваться чьей-то слабостью, склонностью к спорам, аферам и интригам в отношении к служащим. Этот симптомокомплекс полностью исчезает при лечении таких больных стабилизаторами настроения.
В целом основные формы психических расстройств, коморбидные личностным расстройствам, необходимо всегда распознавать и лечить соответствующим образом. Это не влияет на основное и самостоятельное личностное расстройство, однако часто вызывает существенное симптоматическое улучшение. При таком подходе подразумевается направленность лекарственной терапии на определенные симптомы, а не на специфическое личностное расстройство.
ЛИТЕРАТУРА
1. Davis JM, Janicak PG, Ayd FA Jr. Psychopharma-cotherapy of the personality disordered patient. Psychiatric Ann 1995; 25(10): 614-620.
2. Ayd F. Psychopharmacologic treatment of personality disorders. Int Drag Ther News 1990; 25 (4): 1-2.
3. Widiger ТА, Frances AJ. Epidemiology, diagnosis, and comorbidity of borderline personality disorder. In: Tasman A, Hales RE, Frances AJ, eds. Review of psychiatry. Vol 8. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1989; 8.
4. Ne AS, Trestman RL, Seiver LJ. The pharmaco-therapy of borderline personality disorder. CNS Drugs 1994; 2: 347-354.
5. Gardner DL, Cowdry RW. Alprazolam induced dyscontrol in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1985; 142: 98-100.
6. Hedberg DL, Houck JH, Glueck ВС Jr. Tranylcy-promine-trifluoperazine combination in the treatment of schizophrenia. Am J Psychiatry 1971; 127: 1141-1146.
7. Cowdry RW, Gardner DL Pharmacotherapy of borderline personality disorder. Alprazolam, carbamazepine, trifluoperazine, and tranylcypro-mine. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 111-119.
8. Soloff PH, Cornelius J, George A, et al. Efficacy of phenelzine and haloperidol in borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 377-385.
9. Coccaro EF, Astill JL, Herbert JA, et al. Fluoxetine treatment of impulsive aggression in DSM-III-R personality disorder patients. J Clin Psychophar-macol 1990; 10: 373-375.
10. Cornelius JR, Soloff PH, Perel JM, et al. Fluoxetine trial in borderline personality disorder. Psy-chopharmacol Bull 1990; 26: 151-154.
11. Cornelius JR, Soloff PH, Perel JM, et al. A preliminary trial of fluoxetine in refractory borderline patients. J Clin Psychopharmacol 1991; 11: 116-120.
12. Markowitz PJ, Calabrese JR, Schulz SC, et al. Fluoxetine treatment of borderline and schizotypal personality disorder. Am J Psychiatry 1991; 148: 1064-1067.
13. Norden MJ. Fluoxetine in borderline personality disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psy-chiatry 1989; 13: 885-893.
14. Kavoussi RJ, Liv J, Coccaro EF. An open trial of ser-traline in personality disorder patients with impulsive aggression. J Clin Psychiatry 1994; 55: 137-141.
15. Salzman C. Effect of fluoxetine on anger in borderline personality disorder [Abstract]. Neuropsy-chopharmacology 1994; 10 (Suppl 1) 826.
16. Links PS, Steiner M, Boiageo BA, et al. Lithium therapy for borderline patients: preliminary findings. J Pers Disord 1990; 4: 173-181.
17. Gardner DL, Cowdry RW. Positive effects of carbamazepine on behavioral dyscontrol in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1986; 143: 519-522.
18. Soloff PH, George A, Nathan RS, et al. Paradoxical effects of amitriptyline on borderline patients. Am J Psychiatry 1986; 143: 1603-1605.
19. Cole JO, Salomon M, Gunderson J. Drug therapy in borderline patients. J Clin Psychiatry 1984; 5: 249-254.
20. Klein DF. Chlorpromazine-procyclidine combination, imipramine and placebo in depressive disorders. Can Psychiatric Assoc J 1966; 11 (Suppl 1): 146-149-
21. Fink M, Klein DF, Kramer JC. Clinical efficacy of chlorpromazine-procyclidine combination, imipramine and placebo in depressive disorders. Psychopharmacologia 1965; 7 (1): 27-36.
22. Rifkin A, Quitkin F, Carrillo C, et al. Lithium carbonate in emotionally unstable character disorder. Arch Gen Psychiatry 1972; 27: 519-523.
23. Goldberg SC, Schulz SC. Schulz PM, et al. Border-line and schizotypal personality disorders treated with low-dose thiothixene vs placebo. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 680-686.
24. Teicher MH, Glod CA, Aaronson ST, et al. Open assessment of the safety and efficacy of thiori-dazine in the treatment of patients with borderline personality disorder. Psychopharmacol Bull 1989; 25: 535-549.
25. Brinkley JR, Beitman BD, Friedel RO. Low-dose neuroleptic regimens in the treatment of borderline patients. Arch Gen Psychiatry 1979; 36: 319-326.
26. Leone NF. Response of borderline patients to loxapine and chlorpromazine. J Clin Psychiatry 1982; 43: 148-150.
27. Frankenberg FR, Zanarini MC. Clozapine treatment of borderline patients: a preliminary study. Compr Psychiatry 1993; 34: 402-405.
28. Soloff PH, George A, Nathan S, Schulz PM, et al. Amitriptyline versus haloperidol in border-lines: final outcomes and predictors of responses. J Clin Psychopharmacol 1989; 9: 238-246.
29. ' Serban G, Seigel S. Responses of borderline and schizotypal patients to small doses of thiothixene and haloperidol. Am J Psychiatry 1984; 141: 1455-1458.
30. Cornelius JR, Soloff PH, George A, et al. Haloperidol versus phenelzine in continuation therapy of borderline disorder. Psychopharmacol Bull 1993; 29: 333-337.
31. Teicher MH, Glod CA, Aaronson ST, et al. Open assessment of the safety and efficacy of thiori-dazine in the treatment of patients with borderline personality disorder. Psychopharmacol Bull 1989; 25: 535-549.
32. Gardner DL, Cowdry RW. Development of mel-ancholia during carbamazepine treatment in borderline personality disorder. J Clin Psychopharmacol 1986; 6: 236-239.
33. Mann J, Kapur S. The emergence of suicidal ideation and behavior during antidepressant phar-macotherapy. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 1027-1033.
34. Sheard MH, Marini JL, Bridges CL, Wagner E. The effect of lithium on impulsive aggressive behavior in maa Am J Psychiatry 1976; 133: 1409-1413.
35. Schiff HB, Sabin TD, Geller A, et al. Lithium in aggressive behavior. Am J Psychiatry 1982; 139: 1346-1348.
36. Liebowitz MR, Klein DF. Interrelationship of hys-teroid dysphoria and borderline personality disorder. Psychiatr Clin North Am 1981; 4 (1): 67-68.
37. Rifkin A, Quitkin F, Carrillo C, Blumberg AG, Klein DF. Lithium carbonate in emotionally unstable character disorder. Arch Gen Psychiatry 1972; 27: 519-523.
38. Munro A. Monosymptomatic hypochondriacal psychosis. Br J Hosp Med 1980; 24: 34-38.
39. Hymowitz P, Frances A, Jacobsberg L, et al. Neu-roleptic treatment of schizotypal personality di-sorder. Compr Psychiatry 1986; 27: 267-271.
40. Goldberg SC, Schulz SC, Schulz PM, et al. Borderline and schizotypal personality disorders treated with low-dose thiothixene vs placebo. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 680-686.
41. Schulz SC. The use of low dose neuroleptics in the treatment of " schizo-obsessive" patients. Am J Psychiatry 1986; 143: 1318-1319.
42. Klein DF. Importance of psychiatric diagnosis in the prediction of clinical drug effects. Arch Gen Psychiatry 1967; 16: 118-126.
43. Baer L, Jenike MA, Ricciardi JN, et al. Standardized assessment of personality disorders in obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 826-830.
44. Holt CS, Heimberg RG, Hope DA. Avoidant personality disorder and the generalized subtype of social phobia. JAbnorm Psychol 1992; 101: 318-325.
45. Schneier FR, Spitzer RL, Gibbon M, Fyer AJ, Lei-bowitz MR. The relationship of social phobia subtypes and avoidant personality disorder. Compr Psychiatry 1991; 32: 1-5.
46. Leibowitz MR Pharmacotherapy of social phobia. J Clin Psychiatry 1993; 54 (Suppl 12): 31-35.
47. Tancer ME. Neurobiology of social phobia. J Clin Psychiatry 1993; 54 (Suppl 12): 26-30.
Больные пожилого возраста
Общеизвестно, что пожилые люди особенно чув-ствительны к действию лекарственных веществ. Тому существует много причин. Так, возраст влияет на следующие функциональные системы:
• Сердечно-сосудистую систему, уменьшая сердечный выброс и кровенаполнение других органов.
• Почечную функцию, замедление которой происходит в результате снижения кровото-ка и уровня гломерулярной фильтрации.
• Функцию печени, которая часто бывает нарушена.
Наряду с этими соматическими расстройствами часто наблюдаются органические нарушения головного мозга.
В связи с этим практический врач до назначения психоактивных лекарственных препаратов должен полностью изучить соматическое состояние больного пожилого возраста, а также должен собрать подробные сведения о ранее применявшихся лекарственных средствах: обо всех назначениях за последние шесть месяцев, всех безрецептурных препаратах, которые пожилые люди часто принимают в целях самолечения, а также об употреблении алкоголя. Подобная индивидуальная история лекарственной терапии часто подтверждает одновременное использование множества лекарственных средств, выписанных врачами, которые, как правило, не знают о назначениях других врачей. Правильно собранная история лекарственной терапии помогает выявить:
• Несоблюдение больным режима лекарственной терапии.
• Потенциальные или существующие осложнения в результате лекарственного взаимодействия.
• Неправильные назначения или режим приема лекарственных препаратов.
И наконец, качественно собранная лекарственная история зачастую указывает, что ятро-генная множественная лекарственная терапия ухудшает как соматическое, так и психическое состояние здоровья в пожилом возрасте.
ФАРМАКОКИНЕТИКА И ФАРМАКОДИНАМИКА
Возрастные физические изменения часто приводят к изменениям в фармакологическом действии лекарственных средств. Так, процесс абсорбции и распределения лекарств модифицируется в связи с изменениями кровотока, строения тела, метаболизма в печени, процесса связывания с белками и процесса почечного выведения. Также, с возрастом наступают изменения в чувствительности рецепторов (т. е. фар-макодинамические изменения). У больных пожилого возраста нельзя упускать из виду про-блему употребления алкоголя в связи с тем, что он оказывает значительное влияние на процесс клиренса многих лекарственных препаратов.
Специалист, помнящий о возрастных изменениях в фармакокинетике лекарств, выписывая психотропные препараты больному, должен:
• Стремиться начинать лечение с использованием низких дозировок.
• Проводить повышение дозировок постепенно с незначительным увеличением количества и с промежутками в несколько дней или недель.
• Назначать лекарств как можно меньше.
• Осуществлять регулярное наблюдение за терапевтическим действием лекарств и появлением побочных явлений.
• Проводить при необходимости лекарственный мониторинг.
• Сотрудничать с больным при выработке максимально индивидуализированного и простого режима приема лекарств, в том числе договариваясь о необходимости прекращения приема всех препаратов, в которых нет первоочередной необходимости.
• Проводить постоянную работу с больным для обеспечения соблюдения режима приема лекарств, упрощая этот режим и максимально сокращая общее количество принимаемых таблеток.
СОБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫМ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО РЕЖИМА
Соблюдение терапевтического режима при приеме психотропных препаратов может быть поддержано с помощью полного информирования больного пожилого возраста об ожидаемых результатах лечения, а также вовлечения родственников больного в этот процесс в каче-стве достаточно осведомленных помощников. Это может быть достигнуто путем объяснения как больному, так и его родственникам смысла лекарственной терапии. При этом можно использовать рекомендации Blackwell, которые включают следующее:
• Рациональная и эффективная терапия часто зависит от тех пояснений, предложенных больному, которые влияют на его ожидания, реакцию и готовность к соблюдению режима и способность переносить возника-ющие побочные явления.
• Правильно проведенное собеседование предполагает последующую информированность больного о следующем:
• Наименовании лекарственного средства.
• Форме выпуска и внешнем виде лекарственного средства.
• Режиме приема и дозировке.
• Основании для его назначения.
• Предполагаемой скорости наступления терапевтической реакции и ее выраженности.
• Наиболее частых или наиболее беспокоящих побочных явлениях.
• Предполагаемой продолжительности терапии.
• Побочные явления следует объяснять в такой форме, которая не вызывает ненужные панику или опасения. Не следует пренебрежительно относится к такому объяснению, однако его форма должна быть выбрана с учетом клинического состояния больного. Больной шизофренией в состоянии беспокойства вряд ли многое поймет из этого объяснения, но даже его минимальная ответная реакции позволит в большей степени рассчитывать на его сотрудничество при проведении терапии. Для больных в депрессивном, тревожном или обсессивном состояниях требуется неоднократное повторное подтверждение того, что в результате терапии у них не сформируется лекарственная зависимость. Часто также необходимо объяснять, почему терапевтическая реакция может несколько запаздывать, а побочные явления — возникать несколько раньше.
|
|
|
