 |
Особенности психических расстройств и их лечение в детском и подростковом возрасте 5 страница
|
|
|
|
• В некоторых случаях при ведении больных шизофренией или суицидальных больных следует также предлагать пояснения их родственникам, которые берут на себя ответственность, в других случаях чрезвычайно важно, чтобы сам больной брал полную ответ-ственность и контроль за лечением на себя. Последнее следует объяснять больным, которые стремятся возложить бремя ответственности за лечение исключительно на врача.
• И наконец, очень важно, чтобы больной был предупрежден о возможных проявлениях лекарственного взаимодействия и о том, что прием лекарств может влиять на выполнение определенных видов деятельности, таких как вождение автомобиля [1].
НАЗНАЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ БОЛЬНЫМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Продуманная психофармакотерапия больных пожилого возраста предполагает, что в большинстве случаев количество назначаемых лекарственных средств должно быть минимальным. Stubbs подчеркивал:
" Необходимо, чтобы люди преклонного возраста были психически активны, социально активны и физически активны (и именно в таком порядке). Наибольшее удовлетворение им приносит ощущение собственной независимости и удобства. Поддержание этого и должно быть целью лечения. Но часто происходит прямо противоположное. Лекарственные назначения не всегда бывают простыми, и поэтому их могут принимать неправильно, или же больные требуют, чтобы их проводил кто-то другой. Слишком частые дозировки отнимают много времени, нарушают сложившийся уклад жизни и могут в дальнейшем привести к несоблюдению режима лечения. Малоэффективные или не очень необходимые лекарственные назначения можно назвать расточительством. Момент возникновения озабоченности собственным здоровьем и является точкой отсчета, с которой мы начинаем подвергать опасности наше здоровье и которая означает начало ипохондрии. Большое количество используемых лекарств для многих людей является подтверждением их опасений по поводу собственного здоровья. Может быть, поддерживать у больного бодрость и веру в собственное здоровье — вот самое ценное, что мо-жет сделать для него врач. Пренебрежение этим сви-детельствует о непрофессионализме. Слишком часто несостоятельность наших больных усиливается или даже возникает в связи с предписываемыми им лекарствами.
|
|
|
Обычно всегда существует возможность обсудить с больным предлагаемое лечение и его ожидаемые результаты. Некоторые больные могут просить о том, чтобы лечение было максимально простым. Многие из них по-настоящему приободряются, убедившись, что уменьшение количества лекарств не привело к ухудшению самочувствия. Если у больного имеются расстройства памяти и нечеткость понимания происходящего, врач должен сам взвесить практическую значимость предполагаемых результатов лечения.
Следует избегать назначения седативных и сно-творных средств людям преклонного возраста. Эти препараты могут вызвать у них дальнейшее снижение интеллектуальных способностей. Прием всего лишь половины таблетки нитразепама на ночь может вызвать у некоторых людей ухудшение памяти и расстройство координации движений. Отмена подобных назначений проводит к восстановлению свободы психологического и двигательного функционирования. С приемом седативно-снотворных средств часто можно связывать такие явления, как помрачение сознания, обмороки, переломы, страхи, рас-стройства мочеиспускания, асоциальные поступки и агрессия" [2].
Несмотря на очевидность вышесказанного, многие больные пожилого возраста после посещения своего врача не имеют ни малейшего представления о тех лекарствах, которые им были выписаны. По возможности пожилым людям следует воспроизводить устные инструкции по поводу лечения в письменном виде, так как достаточно часто они, придя домой, не могут вспомнить сказанное им и теряются в ситуациях появления побочных явлений или не знают, что им делать после пропущенной дозировки препарата. Следует также сообщать эти рекомендации родственникам больных.
|
|
|
В заключение необходимо отметить, что наличие соматических расстройств, прием других, непсихотропных лекарственных средств, наступающие возрастные изменения, снижение возможностей определенных функциональных систем (например, головного мозга, почек) создают значительные трудности при проведении лекарственной терапии людям пожилого возраста.
Антипсихотические препараты
Как правило, психотические расстройства у ге-риатрических больных напоминают таковые у более молодых больных. Более того, клинические проявления шизофрении или маниакальных состояний у длительно болеющих одина-ковы, как при их первичном появлении в конце 2-го десятилетия жизни, так и в возрасте 70-80 лет. Общие принципы лечения поэтому остаются прежними, однако можно говорить об определенных тактических изменениях в позднем возрасте. Например, как отмечалось выше, пожилые люди часто страдают соматическими расстройствами и поэтому принимают большое количество различных лекарственных средств. Таким образом, вероятность лекарственного взаимодействия между психотроп-ными и другими препаратами часто осложняет процесс лечения у больных пожилого возраста. Соматическое заболевание само по себе может также влиять на терапию психотропными препаратами. К примеру, больные, страдающие сердечными блокадами в большей степени подвер-жены побочному действию некоторых трицик-лических антидепрессантов в виде нарушений сердечной проводимости.
Определенные вероятные возрастные изменения, как то: снижение количества холинер-гических нейронов или болезнь Альцгеймера, могут усиливать проявления антихолинергичес-кого действия многих антипсихотических и антидепрессивных препаратов. Таким образом, у больных пожилого возраста наблюдается повышенная чувствительность к этому действию препаратов, которая вы-ражается в формировании центрального антихолинергического синдрома [3]. Это
|
|
|
состояние характеризуется нарушением немедленной памяти, помрачением сознания, дезориентировкой, яркими зрительными галлюцинациями, часто напоминающими другие психотические расстройства, такие как шизофрения или психотическая депрессия.
Обычно больным пожилого возраста, страдающим шизофренией, психотической депрессией или манией требуется назначение антипсихотических препаратов. Для большинства, но не для всех, больных пожилого возраста требуемая дозировка антипсихотических препаратов существенно ниже, чем дозировка препарата у больных более молодого возраста. У большинства больных терапевтическая реакция появляется в ответ на малые дозировки, к тому же у них возникают тяжелые осложнения при дозировках, которые существенно ниже тех, что требовались им в другом возрасте. Практический врач всегда должен начинать лечение таких больных с минимально возможной дозировки и повышать ее как можно медленнее. У части больных пожилого возраста дозировки препаратов могут быть средними или даже высокими.
Купирование состояния ажитации
Одной из важных клинических проблем при лечении как дементных, так и недементных больных является купирование состояния ажитации, которая часто возникает в домах-интернатах для престарелых, государственных боль-ницах или если больные живут у себя дома. Это состояние не следует путать с проявлениями шизофрении, мании, психотической депрессии или простого генерализованного тревожного расстройства. Как ни странно, это состояние практически не изучалось ни в открытых, ни в контролированных испытаниях, несмотря на величину популяции людей пожилого возраста и частую встречаемость подобного расстройства. Опытные психиатры, специализирующиеся в области гериатрии, для купирования состояния ажитации рекомендуют малые дозы антипсихо-тических препаратов [4-6]. Эти препараты очень часто бывают эффективными при купировании состояния ажитации, что позволяет некоторым ученым высказывать предположение об общих физиологических механизмах в развитии психотических состояний и ажитации. Несомненно, эмпирические данные свидетельствуют о том, что антипсихотические препараты эффективны в терапии состояний ажитации, а анксиолитические препараты при тех же состояниях обычно малоэффективны. Однако мы точно не знаем, являются ли антипсихотические препараты единственными показанными препаратами при состояниях ажитации у больных пожилого возраста, у которых раньше никогда не наблюдались психотические состояния. Частично это связано с тем, что в ходе большинства научных исследований ажитиро-ванных больных, не страдавших в прошлом психотическими расстройствами, включают в одну группу с больными шизофренией, психотической депрессией или другими основными формами психических расстройств, сопровож-дающихся состояниями возбуждения. В результате выработка обобщенных терапевтических показаний для больных в состоянии ажитации не представляется возможной. Правильно спланированное исследование должно включать только больных с установленным вторичным происхождением психотической симптоматики как следствия возраста или органического поражения головного мозга.
|
|
|
По нашим сведениям, до настоящего времени было проведено только два контролированных двойных слепых исследования [7, 8].
Данные обоих показывают, что при терапии состояний ажитации у больных пожилого возраста антипсихотические препараты обладали преимуществом по сравнению с плацебо. Также было проведено пять двойных слепых исследований в гериатрических государственных стационарах по поводу лечения больных с органическими психотическими расстройствами [9-13] (табл. 14. 3).
Известен ряд исследований, целью которых было изучение психотических состояний как последствий различных органических поражений головного мозга [14]. Эта популяция, конечно, должна включать больных пожилого возраста с признаками органического слабоумия и явлениями ажитации, которые несколько отличаются от обычных пациентов в домах-интернатах для престарелых, где основную проблему представляют признаки деменции, а не психотические симптомы.
Эти ограниченные данные свидетельствуют, что антипсихотические препараты имеют несомненное преимущество по сравнению с плацебо (как при рассмотрении их в отдельности, так и при обобщении их с помощью мета-анализа).
Терапевтический кальвинизм при лечении состояний ажитации в домах-интернатах для престарелых
Несомненно, что больные пожилого возраста, принимающие различные лекарственные средства в большей степени подвержены последствиям взаимодействия лекарства с лекарством, лекарств с болезненным процессом и лекарств с процессом возрастных изменений. У больных с органическим поражением головного мозга назначение седативных средств может ухудшить и без того нарушенные познавательные функции, что, в свою очередь, ведет к нарушению поведения. Аналогично врачи должны избегать назначения препаратов с антихолинер-гическим действием, которые могут избира-тельно вызывать ухудшение памяти у больных, страдающих мнестическими расстройствами. Например, дифенгидрамин не может быть ан-тигистаминным или седативным препаратом выбора у больных пожилого возраста, поскольку он обладает существенными антихолинер-гическими свойствами. Кальвинистический подход в последнее время возобладал, и это привело к тому, что многие препараты стали считаться не только не необходимыми, но и даже вредными. Так, в одном сообщении указы-вается, что сокращение количества выписываемых лекарств не привело к дополнительным расходам по содержанию больных в домах-интернатах для престарелых и было связано только с незначительным ухудшением в состоянии больных [15].
|
|
|
Такая позиция выразилась в том, что федеральные органы, основываясь на документах о неправильном использовании лекарственных средств, предписали значительно сократить использование психотропных препаратов. Эмпирические исследования показали, что в ре-зультате этого в течение первого года после выхода инструкций использование антипсихотических препаратов сократилось на 37% при уменьшении назначаемых дозировок препаратов на 20%. Однако при этом вырос уровень смертности среди пациентов домов-интернатов. Последнее было отмечено и в нашем эмпирическом исследовании, когда в группе плацебо были зафиксированы четыре случая смерти [7]. Следовательно, существует вероятность, что нелеченные состояния ажитации могут способствовать декомпенсации части больных пожилого возраста, что ведет к значительному повышению уровня заболеваемости и даже смертности.
Мы склоняемся в пользу рационального отношения к выбору медикаментозных препаратов и не соглашаемся с представ-лением, что все лекарства являются вред-ными и служат исключительно для того, чтобы облегчать жизнь персоналу. 6 этом смысле огромное значение имеет подбор дозировок препаратов опытным путем, что требует обязательного наблюдения и регулярных оценок со стороны персонала.
Антидепрессанты
Частота возникновения депрессивной симп-томатики в общей популяции людей старше 65 лет составляет 15% [16]. Распространенность депрессивного расстройства среди людей по-жилого возраста составляет приблизительно 3%. Интересно, что у 13% людей, принятых в дома-интернаты для престарелых, в течение первого года пребывания там развивается депрессивное расстройство. Предрасположенность людей пожилого возраста к возникновению депрессивного состояния выше, чем у более молодых людей. Это определяется:
• Наличием сопутствующих соматических расстройств.
• Хроническими болевыми синдромами.
• Значительным количеством принимаемых лекарственных препаратов, как выписываемых, так и безрецептурных.
• Огорчениями и потерями, присущими этому возрастному периоду.
• Социальной изоляцией.
Депрессия является одним из типичных психологических состояний в позднем возрасте, однако она часто не диагностируется или принимается за проявления другого расстройства (например, деменция). Например, многие больные пожилого возраста жалуются на нару-шения познавательных функций или на выраженные соматические признаки, которые соответствуют другим часто встречающимся или сопутствующим соматическим заболеваниям. Однако эти жалобы, как правило, не сопровождаются четкими объективными физическими признаками соматических расстройств.
Депрессия в позднем возрасте может быть подразделена на два подтипа — с ранним началом (первый эпизод возникает в возрасте до 60 лет) и с поздним началом (первый эпизод возникает после 60 лет). Такое подразделение имеет практическую ценность, особенно для позднего подтипа, при котором:
• Начало обычно провоцируется соматическими расстройствами.
• Более высока частота расстройств познавательной сферы, корковой атрофии, изменений белого вещества мозга.
• Генетические и фенотипические факторы могут иметь большее значение.
• Реже существуют указания на наличие депрессивного расстройства в семейном анамнезе.
• Более часты расстройства сна при засыпании, ажитация, ипохондрические симптомы и атипичные признаки.
• Более высок уровень смертности.
Например, частота завершенных самоубийств среди людей в возрасте 80-84 года в два раза выше, чем в общей популяции населения (25, 5 по сравнению с 12, 4 на 100 тыс. населения).
При подборе антидепрессивной терапии для больных этой возрастной категории следует оценивать ряд факторов. Для достижения терапевтического эффекта, в дополнение к тщательному соматическому обследованию, о котором говорилось выше в этой главе и в гл. 1, следует всегда учитывать:
• Социальное положение больного и возможную социальную поддержку.
• Степень независимости больного.
• Материальное состояние больного.
По этим так же, как и по другим причинам (такими как изменение социальной роли больного, наличие хронических соматических расстройств) в обязательные лечебные мероприятия при терапии депрессивных расстройств должен входить комплекс социально-психоло-гических методов воздействия.
Другой существенной проблемой является то, что этим больным часто назначается чрезмерное или недостаточное лечение. Первое связано с тем, что мало внимания уделяется различным возрастным фармакокинетическим и фармакодинамическим факторам. Последнее определяется излишне консервативным подходом при учете врачом возраста больного и сопутствующих соматических заболеваний. И наконец, важной проблемой у больных этой возрастной группы является частое несоблюдение терапевтического режима (намеренное или по другим причинам).
Выбор антидепрессанта
Данные о рандомизированных клинических испытаниях лекарств в этой возрастной группе больных весьма ограничены. В целом выбор лекарственного средства для больных пожилого возраста определяется теми же факторами, что и больных более молодого возраста (см. гл. 7). Большее внимание следует уделять оценке профиля побочных свойств лекарственного средства, значению лекарственного мониторинга для определения адекватности дозировки препарата и недопущения токсических или субтерапевтических концентраций. Например, трициклические антидепрессанты не могут быть препаратами первого выбора для больных с нарушениями сердечной проводимости. У соматически благополучных пожилых больных тем не менее осторожное применение вторичных аминов трициклических антидепрессантов, таких как нортриптилин или дезипрамин, может быть вполне оправданным благодаря тому, что для них хорошо известна величина терапевтической концентрации в крови, доказана их эффективность и четко установлен про-филь побочных свойств. Применяя СИОСЗ, можно избежать некоторых наиболее серьезных осложнений, возникающих при назначении трициклических антидепрессантов. Таким образом, если материальная сторона не является проблемой, СИОСЗ могут стать средствами первого выбора. Тразодон и бупропион также могут представлять интерес в связи с тем, что анти-холинергическое и сердечно-сосудистое действие у них выражено слабо. При умеренном снижении настроения можно пробовать кратковременные назначения психостимуляторов, таких юааметилфенидат.
ИМАО обычно не рекомендуются из-за неуверенности в том, что больные готовы соблюдать определенные ограничения в пищевом рационе, и в связи с реальной угрозой гипотонии. Тем не менее фенелзин оказался эффективным и безопасным при назначении его отдельным больным этой возрастной группы. Появление селективных обратимых ИМАО, таких как мок-лобемид, может привести к более широкому использованию этой группы антидепрессантов при лечении больных всех возрастных категорий.
Для наиболее тяжелых форм депрессивных состояний, характеризующихся быстрым нарастанием симптоматики или в случаях терапевтической резистентности, а также при наличии тяжелых сопутствующих соматических заболе-ваний наилучшей альтернативой в лечении является электросудорожная терапия (см. также гл. 8) [17].
Дозировки
После выбора конкретного антидепрессанта следует приступать к лечению, используя дозировку, не превышающую половины той, которая рекомендуется больным в зрелом возрасте (или даже ниже при наличии признаков органической недостаточности). Повышение дозировки проводится очень постепенно. Для таких препаратов, как дезипрамин или нортриптилин наиболее приемлемая начальная дозировка со-ставляет 10-25 мг/сут. Флуоксетин первоначально следует назначать в дозировке 5 мг/сут и 10 мг/сут или 20 мг один раз в два-три дня. Одним из альтернативных препаратов может являться сертралин, начальная дозировка которого может составить 25 мг/сут. В тех случаях, когда желательно наступление седативного эффекта, назначают тразодон (начальная дозировка 25 мг перед сном) в качестве монотерапии или в комбинации с другими приведенными выше препаратами, но с соблюдением максимальной осторожности.
Продолжительность активной терапии (6-12 недель) в этой возрастной категории больных может быть несколько большей, чем обычно, в связи с возрастными фармакокине-тическими и фармакодинамическими изменениями. Лекарственный мониторинг позволяет определить, является ли достигнутый уровень концентрации препарата в крови терапевтически эффективным и нетоксичным. При поддерживающем лечении дозировки препаратов сохраняются на том же уровне на протяжении 6-12 месяцев после достижения состояния ремиссии.
Стабилизаторы настроения
Мании так же, как и депрессии, могут быть подразделены на ранний и поздний подтипы. Считается, что у 5-10% больных пожилого возраста, страдающих аффективными расстройствами, наблюдаются маниакальные состояния. Очень часто эти состояния бывают атипичны-ми и чаще, чем у больных молодого возраста, они возникают как вторичные мании. Маниакальное расстройство у больных пожилого возраста может носить рекуррентный характер и приводить к выраженной социальной несостоятельности.
Литий остается стандартным терапевтическим средством при этих расстройствах, однако у пожилых людей его применение связано с большим числом осложнений, особенно у больных с органической недостаточностью ЦНС, заболеваниями эндокринной и почечной сфер. Это делает препараты лития менее привлекательным средством у больных пожилого возраста. Начальная дозировка должна быть достаточно низкой (т. е. 150-300 мг/сут), при этом адекватная терапевтическая реакция у значительной части больных достигается при дозировке 450-600 мг/сут. При необходимости более быстрого достижения терапевтической реакции можно применять малые дозировки высокопотенцированных антипсихотических средств. Альтернативно в некоторых случаях можно рекомендовать бензодиазепины, в частности клоназепам или лоразепам [18].
Другая схема лечения предполагает использование антиконвульсантов вместо лития. Например, в ходе одного из последних открытых клинических испытаний назначение дивалпроэк-са семи больным вызвало значительное улучше-ние состояния у пяти больных, которые в прошлом отличались резистентностью к терапии.
Применение этого препарата также было более безопасным у больных, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями [19]. В дальнейшем требуется провести более широкие контролированные испытания для более четкого определения соотношения терапевтической эф-фективности и возможного риска побочных явлений при использовании стабилизаторов настроения в этой возрастной группе.
Бензодиазепины
Тревога является одним из наиболее типичных симптомов у больных пожилого возраста. В табл. 14. 4 приведены факторы, часто лежащие в основе возникновения этого клинического признака [20].
Несмотря на это, существует очень мало сведений о распространенности тревожных расстройств в этой возрастной популяции населения [21]. Согласно имеющимся данным, единственным тревожным расстройством, которое может впервые возникать после 60 лет является простое фобическое расстройство [22]. По данным эпидемиологических исследований, фобическое расстройство является наиболее распространенным тревожным расстройством среди людей старше 65 лет. За ним следует ге-нерализованное тревожное расстройство. На-против, паническое расстройство является достаточно редким заболеванием в этой возрастной группе [23, 24]. Возникновение тревоги в позднем возрасте так же, как и у больных зрелого возраста, может быть связано с различны-ми факторами. Тем не менее можно указать на органические или ятрогенные факторы, лежащие в основе возникновения в этом возрасте тревоги, не сопровождающейся фобиями. Это подтверждается данными многих клинических исследований [21].
Факторы, которые могут привести к возникновению тревоги у больных пожилого возраста
· Соматические заболевания
· Респираторные заболевания
· Кардиологические заболевания
· Желудочно-кишечные расстройства
· Анемии
· Метаболические расстройства
· Эндокринные расстройства Психические/неврологические заболевания
· Депрессивное расстройство
· Болезнь Альцгеймера
· Делириозные состояния
· Эпилептиформные расстройства
· Энцефалопатии
· Постконтузионный синдром Другие
· Синдром отмены (алкогольный, никотиновый, кофеиновый, седативно-снотворный)
· Естественные реакции огорчения и скорби
· Госпитализация или помещение в учреждения социального обеспечения
· Бессонница
· Лекарственные вещества
· Кофеин
· Алкоголь
· Бронходилятаторы
· Салицилаты
· Симпатомиметики
· Антипаркинсонические препараты
· Нейролептики (акатизия)
· Гипотензивные средства
· Стероиды
· Аноректические средства
· Диуретики
· Галлюциногены
· Интоксикация препаратами дигиталиса
· Интоксикация антихолинергическими препаратами
Расстройства сна достаточно типичны в позднем возрасте. Согласно последним данным Национального института психического здоровья, нарушениями сна страдают более половины всех жителей США старше 65 лет, проживающих дома, и около 2/3 людей, находящихся в учреждениях социального обеспечения [25]. Отчасти изменение ритма сна является одним из проявлений возрастных изменений, однако вызывать нарушения сна в пожилом возрасте могут и другие факторы [23]. Для определения соответствующего лечения расстройств сна, так же как и в случае тревожных расстройств, необходимо проводить тщательное диагностическое обследование.
Факторы, которые могут вызывать нарушения сна в пожилом возрасте
· Соматические расстройства
· Респираторные заболевания
· Кардиологические заболевания
· Артрит, болевые синдромы
· Заболевания простаты
· Эндокринные расстройства
· Синдром апноэ во время сна
· Синдром беспокойных ног
· Психические/неврологические расстройства
· Депрессивное расстройство
· Тревожное расстройство
· Болезнь Альцгеймера
· Делириозные расстройства
· Факторы социального окружения
· Ситуационная тревога
· Госпитализация
· Неправильный режим сна
· Чрезмерно продолжительное пребывание в постели
· Недостаточность физических упражнений
· Помещение в учреждение социального обеспечения
· Нарушение циркадного ритма
· Шум
· Позывы на ночное мочеиспускание
· Свет
· Естественные реакции огорчения и скорби
· Влияние лекарственных веществ
· Алкоголь
· Никотин
· Кофеин
· Продолжительное использование снотворных средств
· Диуретики
· Бронходилятаторы
· Стероиды
· Стимуляторы респираторной системы р-блокаторы
· Кортикостероиды
· Мощные антидепрессанты
· Ингибиторы моноаминоксидазы
· Иммуносупрессоры
· Метилдопа
· Фенитоин
Выбор бензодназвпинояых препаратов
Бензодиазепины (БЗД) в случае их исполь-зования у больных пожилого возраста сле-дует назначать в минимальных дозировках, на минимальный срок и желательно прерывистым курсом. Не следует спешить с решением о назначении БЗД, пока не будут проведены соответствующие мероприятия по выявлению и устранению причины, вызвавшей расстройство сна. Согласно эпидемиологическим исследованиям, БЗД очень часто назначают больным пожилого возраста, однако в сообщении Национального института психического здоровья утверждается, что эффективность и безопасность применения седативных и снотворных препаратов у людей в позднем возрасте объективно не определены так же, как и степень их положительного влияния при купировании расстройств сна [23, 26, 27]. Salzman подчеркнул, что относительно небольшое число исследований, большая часть из которых страдают серьезными недостатками, было направлено на оценку терапевтической эффективности этих препаратов у больных пожилого возраста [28]. Таким образом, рекомендации об использовании бензодиазепинов в позднем возрасте почти полностью основываются на результатах исследований их применения в популяции более молодых больных, исследований их фармакокине-тики и токсичности у людей позднего возраста, а также на достаточно ограниченном клиническом опыте.
Возрастные изменения могут существенно влиять на процесс метаболического окисления БЗД, вызывая снижение их клиренса (см. также гл. 3 и 12]. Это может привести к накоплению лекарственного вещества в организме и токси-ческому действию при продолжительном назначении, в частности, у мужчин пожилого возраста [29]. БЗД, проходящие процесс биотрансформации с помощью реакции конъюгации, обладают более коротким периодом полувыве-дения, и им в меньшей степени свойственно накопление в организме при многократных дозировках. Частично это связано с тем, что возрастные изменения незначительно влияют на процесс конъюгации (в отличие от окисления). С возрастом также усиливается фармако-динамическая чувствительность к БЗД, что при одинаковой концентрации препарата в крови или веществе мозга выражается более интенсивной реакцией у больных пожилого возраста по сравнению с молодыми больными [29]. Чувствительность к БЗД повышается также на фоне некоторых соматических и психоргани-ческих расстройств (например, инсульт, болезнь Паркинсона, деменция и заболевания, нарушающие процесс связывания с белками, печеночный метаболизм или почечный клиренс). И наконец, сопутствующее назначение ряда лекарственных средств (например, антидепрессантов, стимуляторов, стероидов алкоголя) может способствовать проявлению токсического действия со стороны БЗД [28].
Осложнения
Ряд потенциально опасных побочных явлений может ассоциироваться с применением БЗД как с длительным, так и с коротким периодом полувыведения. К числу наиболее типичных осложнений относятся чрезмерная седация и нарушения мозжечковой, психомоторной и познавательных функций (табл. 14. 6).
Осложнения при применении БЗД в пожилом вожрасте
· Угнетение функции ЦНС
· Чрезмерная седация
· Сонливость
· Повышенная утомляемость
· Влияние на функцию мозжечка
· Атаксия
· Дизартрия
· Нарушение координации
· Неустойчивость
· Психомоторные расстройства
· Замедленная реакция
|
|
|
