 |
Особенности психических расстройств и их лечение в детском и подростковом возрасте 7 страница
|
|
|
|
При некоторых заболеваниях (например, СПИД, болезнь Гентингтона, первичная дегенеративная деменция) терминальная стадия может наступать через десятилетия после начала болезни и быть очень продолжительной. В этих случаях могут использоваться различные варианты терапевтического вмешательства, включая использование психотропных препаратов. Конкретный выбор терапии определяется фазой протекания болезни или имеющимся симптомокомплексом. В любом случае, конечной целью всех этих терапевтических мероприятий является обеспечение условий по возможности максимально спокойного умирания.
Соответствующая диагностическая оценка состояния больного, в том числе выбор соответствующей терапии, осложняется большой вероятностью существования психоорганических синдромов, которые могут маскироваться под проявления классических психических расстройств, а также обострять последние или со-существовать с такими заболеваниями, как депрессивное расстройство, панические атаки или острые психотические реакции. При этом функции ЦНС могут нарушаться в результате действия таких различных факторов, как первичные опухолевые процессы и вторичное ме-тасгазирование, сердечно-сосудистые заболевания, ведущие к ишемии или геморрагии, а также ряда осложнений, связанных со СПИДом.
АНАЛЬГЕТИКИ
Болевой синдром часто требует дифференцированного учета как в диагностических, так и в терапевтических выводах, так как это одно из наиболее часто встречающихся клинических проявлений терминальной стадии болезни. Та-ким образом, одной из основных целей терапии у таких больных является подавление боли и связанных с ней психических нарушений. К сожалению, купирование болевого синдрома зачастую проводится не на достаточном уровне, несмотря на то что при определенных заболеваниях этот синдром является типичным и клинически наиболее тяжелым [3]. Отчасти это связано с неправильным использованием болеутоляющих средств, которое, в свою очередь, осложняется доминирую-щими представлениями о " лечении, направленном на болезнь" и опасениями перед обвинениями в практиковании эвтаназии [4]. В этом плане такое направление, как хосписы, позволяет обеспечивать уход за терминально больными в уюте и комфортабельных условиях и дает возможность близким в полной мере принимать участие в этом процессе.
|
|
|
Болеутоляющие средства могут быть подразделены на два класса — неопиоидные и опио-идные. К неопиоипдным препаратам относятся такие лекарственные вещества, как ацетамино-фен, стероидные и нестероидные противовос-палительные препараты и ацетилсалициловая кислота. Антиконвульсанты снижают уровень обмена в нейронах и, таким образом, могут использоваться при купировании нейропатичес-кой боли. Противовоспалительные препараты (стероидные и нестероидные) оказывают наилучший эффект при болях, связанных с костной тканью, и чаще всего назначаются при болевых синдромах низкой интенсивности. Стероидные препараты уменьшают величину отека при воспалительных процессах и весьма эффективны при таких состояниях, как компрессионные повреждения крупных нервных стволов или спинного мозга, лимфаденитах и висцеральных болевых синдромах, связанных с уве-личением размеров внутренних органов или повреждениями костей. Кратковременное назначение кортикостероидов может оказывать эйфоризирующее действие (и таким образом может редуцировать депрессивную симптоматику умеренной степени выраженности), а также способствовать формированию анорексии обратимого характера.
Болевые состояния средней степени тяжести могут быть купированы комбинированными назначениями неопиоидных и опиоидных препаратов в виде сочетания ацетаминофена с кодеином или ацетаминофена с оксикодоном. Для лечения более тяжелых болевых симптомов используются морфин или гидроморфин. Другим способом лечения боли, эффект которого может длиться около 72 ч, является подкожное введение фентанила (анестетик, обладающий анальгезирующими свойствами). Дозировка опиодных препаратов подбирается с учетом субъективной оценки больным своего самочувствия, однако при этом следует иметь в виду, что у больных, страдающих хроническими болевыми синдромами, обычно не наблюдаются такие объективные признаки, как стон, мучительные гримасы или снижение активности. При хронических болевых синдромах не рекомендуется парентеральное введение препаратов. Морфин может назначаться перорально в таблетирован-ной форме пролонгированного действия через каждые 8-12 ч, а между этими приемами при необходимости можно изредка применять морфин в обычной быстродействующей форме выпуска. Морфин не имеет верхней границы терапевтической эффективности, а вероятность угнетения дыхательной функции и чрезмерной седации на фоне существующей боли достаточно низкая [5]. Не следует также слишком опасаться формирования злоупотребления препаратом, даже в тех случаях, когда у больного нарастает толерантность к действию препарата и возникает необходимость в повышении дозировок. Это скорее определяется характером нарастания боли по мере прогрессировать заболевания. При лечении больных в терминальных состояниях ни при каких обстоятельствах нельзя применять меперидин, в связи с тем что этот препарат имеет короткий период полувыведения и при его назначении образуются очень токсичные метаболиты, а его форма выпуска для пе-рорального приема обладает очень низкой терапевтической эффективностью [6].
|
|
|
Фенотиазины (например, прохлорперазин) могут служить неплохим дополнением к указанным назначениям, оказывая седативное действие, подавляя тошноту и рвоту, а также, вероятно, непосредственно способствуя формированию анализирующего эффекта. Антидепрессанты, такие как СИОСЗ (например, флуоксетин, сертра-лин, пароксетин) или амитриптилин, повышают активность в ЦНС серотонина - нейротран-смиттера, подавляющего процесс формирования боли. Их дозировки, достаточные для оказания противоболевого эффекта, существенно ниже тех, которые требуются для проявления антидепрессивного действия [7].
|
|
|
Анальгетики являются основным средством в эффективном лечении боли, однако нелекарственные способы терапии, такие как методики релаксации, гипноз и др., позволяют повысить порог болевой чувствительности, что, в свою очередь дает возможность понизить дозировки лекарств и увеличить время между их приемом.
АНКСИОЛИТИЧЕСКИЕ И СЕДАТИВНО-СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА
Феномен тревоги является универсальным и возникает в совершенно различных обстоятельствах. Умирающий больной испытывает предчувствия и опасения различной степени выраженности, которые время от времени могут достигать состояния тревоги клинического уровня (например, генерализованное тревожное расстройство, панические приступы или фобические состояния). Наилучшим терапевтическим средством, которое мы можем предложить больному в этом состоянии, несмотря на большой выбор анксиолитических, антидепрессивных и наркотических лекарственных средств, снижающих выраженность тревоги, является наша готовность к проявлению эмпатии и психологической поддержке больного. Адекватность общения этих больных с лечащим врачом и другими специалистами предполагает возможность поделиться своими переживаниями, что часто само по себе уменьшает необходимость в анксиолитических средствах. Таким образом, первоначальные мероприятия, направ-ленные на смягчение психогенных расстройств и включающие поддерживающую психотерапию, упражнения с глубоким дыханием, управляемую тренировку образного мышления и гипноз, могут положительно воздействовать на психологическое состояние больного.
Бензодиазепины целесообразно назначать в клинически более тяжелых случаях, особенно при возникновении признаков панических расстройств. При этом нам бы хотелось акцентировать внимание врачей на необходимости не допускать, чтобы больной самостоятельно принимал безрецептурные седативные препараты, многие из которых обладают выраженными антихолинергическими свойствами. Практический врач также должен учитывать возможность накопления в организме БЗД, поскольку большинство из них подвергаются процессу метаболизма в печени, функция которой у таких больных часто бывает нарушенной. Таким образом, назначение препаратов с длительным периодом полувыведения (например, диазепам, флуразепам) может привести к нежелательному появлению чрезмерной сонливости в течение дня, апатических признаков и помрачению сознания в сочетании с парадоксальной ажита-цией, которая также может наблюдаться как элемент клинического состояния умирающего больного. Препараты с очень коротким периодом полувыведения, такие как триазолам, могут плохо переноситься больными, поскольку их применение часто ассоциируется с появлением симптомов отмены в период между приемами препарата, расстройствами памяти и нарушением познавательных функций. С учетом сказанного, предпочтительным является прием препаратов с умеренно короткой и средней длительностью периода полувыведения (например, оксазепама, лоразепама, альпразолама), которые назначаются в наименьшей возможной дозировке (например, редкий, по мере необхо-димости прием лоразепама в дозе 0, 5-1 мг или альпразолама 0, 25-0, 5 мг). При состоянии больного, которое не позволяет назначать препараты перорально, рекомендуется прием лоразепама сублингвально или подкожно в более высоких дозировках (вплоть до 2 мг каждые 1-2 ч).
|
|
|
В настоящее время одним из эффек-тивных паллиативных средств является мидазолам, эффективность действия которого на клиническое состояние описываемых больных значительно перевешивает его побочные свойства [9, 10]. Препарат применяется по целому ряду показаний, включая состояния терминальной ажитации, как про-тивосудорожное средство и для обеспечения мышечной релаксации. Лечение рекомендуется проводить, начиная с подкожного введения 5-10 мг (в зависимости от веса, возраста и тяжести состояния больного) с дальнейшим периодическим введением 1, 5 мг каждый час и возможным постепенным увеличением дозы на 0, 5-1, 0 мг в час, но не выше 3, 0 мг в один прием [9].
К альтернативным способам лекарственной терапии, особенно при необходимости нормализации сна, может быть назначение антидепрессантов с выраженным седативным действием, таких как тразодон в дозировке 25-50 мг на ночь. Дополнительным средством может являться небензодиазепиновый анксиолитичес-кий препарат буспирон (5-15 мг в начальной дозировке). Медленное развитие действия и отсутствие клинической реакции у определенной категории больных является некоторым ограничением для его использования, несмотря на отсутствие типичных для БЗД осложнений. Следующим способом является применение опио-идных препаратов, которые способны не только подавлять болевые проявления, но и снижать уровень тревоги. Например, морфин, назначаемый в терминальной стадии болезни, эффективно снижает уровень тревоги, особенно у больных с выраженной одышкой.
|
|
|
У больных в терминальном состоянии часто могут наблюдаться психотические симптомы ток-сико-органического происхождения. У 85% онкологических больных в терминальной стадии наблюдаются признаки помрачения сознания, а у 42% — явленця беспокойства и ажитации. К сожалению, только у 21% подобных больных можно с уверенностью говорить о причинах, вызвавших расстройство сознания [10, 11]. К таким причинам относятся:
• Гипонатриемия.
• Гипогликемия.
• Пшеркалциемия.
• Лекарственные назначения (включая, стеро-идные препараты, безрецептурные средства, дигоксин и антихолинергические средства).
Первичное развитие таких классических психических расстройств, как шизофрения у больных на стадии умирания представляется маловероятным. Однако достаточно часто в клиническом состоянии таких больных можно наблюдать психотическую симптоматику в виде галлюцинаций, бредовых идей и расстройства мышления. В некоторых случаях при распознавании причинных факторов такие состояния могут быть обратимыми. Например, при терапии метастатических поражений головного мозга применяются высокие дозировки стеро-идных препаратов, которые часто могут стать причиной психотических нарушений. В этой ситуации простое снижение дозировки стеро-идного препарата (когда это возможно) позволяет достаточно быстро купировать психотический эпизод.
При необходимости лекарственной терапии психотических расстройств рекомендуется назначение малых доз высокопотенцированных нейролептиков с относительно узким профилем побочных свойств. Таким образом, средствами первого выбора становятся такие препараты, как галоперидол или рисперидон, которые практически не обладают антихоли-нергическими, антигистаминными и ос-адре-нергически блокирующими свойствами. Требуемые дозировки чаще всего намного ниже тех, которые применяются при лечении соматически благополучных больных шизофренией молодого возраста. У больных с психотической симптоматикой интоксикационно-органичес-кого происхождения купирование симптоматики часто наступает при использовании дозировки галоперидола в 0, 5-1 мг в/в или в/м (повторный прием препарата производится по мере необходимости). В амбулаторных условиях га-лоперидол может назначаться перорально или подкожно. Стандартные дозировки галоперидола в 5-10 мг/сут часто могут вызывать ухудшение состояния у таких больных. Обязательным правилом в таких условиях является использование минимальных начальных дозировок пре-парата и как можно более постепенное их наращивание.
Также необходимо помнить, что эти препараты метаболизируются в печени, функция которой у таких больных часто бывает нарушена. В результате период по-лувыведения таких препаратов может су-щественно увеличиваться. Это может привести к накоплению лекарственных средств в организме после нескольких дней (недель) их применения и вызвать дальнейшее ухудшение состояния больного. Следовательно, наиболее рациональным является назначение подобным больным антипсихотических препаратов с коротким периодом полувыведения.
АНТИДЕПРЕССАНТЫ И СТАБИЛИЗАТОРЫ НАСТРОЕНИЯ
Депрессивные расстройства
Депрессивная симптоматика у больных в терминальной стадии носит транзиторный характер и требует в первую очередь психологической поддержки и особого внимания со стороны врача и близких [12]. Интенсивность таких проявлений, как переживание потери, ощущение оди-ночества, безнадежности, тревога, печаль и духовные страдания, часто заслоняют собой физические мучения умирающих больных. Для таких больных характерна отгороженность от внешних социальных обстоятельств [12, 13].
Более тяжелые проявления депрессии с классическими нейровегетативными признаками могут затруднять терапию и уход за такими больными. Например, многие типичные депрес-сивные признаки (такие, как анорексия, потеря веса, нарушение сна, утомляемость, двигательное торможение) являются также характерными клиническими симптомами в терминальной стадии многих соматических заболеваний.
У таких больных предпочтительным является использование антидепрессантов с минимальным набором побочных свойств, особенно связанных с антихолинергическим действием. К сожалению, мало что известно о применении современных антидепрессантов (флуоксетина, сертралина, пароксетина, венлафаксина, нефа-зодона, миртазапина) в процессе терапии умирающего больного. При необходимости лекарственной терапии у больных с выраженным компонентом ажитации (бессонница, тревога) рекомендуется использовать антидепрессанты с седативными свойствами. Средством выбора в таких случаях может быть тразодон, особенно если принимать во внимание его незначительные антихолинергические и кардиотокси-ческие свойства [14]. В тех же случаях, когда в состоянии больного на первый план выступают такие явления, как повышенная утомляемость, заторможенность и седация, целесообразно использовать малые дозы антидепрессантов с минимальным седативным действием - нор-триптилина (25 мг/сут) или флуоксетина (5-10 мг/сут).
ПРОБЛЕМА СУИЦИДА
Для врача, осуществляющего терапию больного в терминальной стадии, особенно в периоды возникновения выраженной депрессивной симптоматики, очень важным является признание возможности суицида и необходимости обсуждения этой проблемы. Риск совершения больным суицидальной попытки возрастает по мере ухудшения его физического и психического состояния. Например, 25% больных, страдающих болезнью 1ентингтона совершают суицидальные попытки [15, 16). Примечательно, что больные онкозаболеваниями в терминальном состоянии редко совершают самоубийство [17].
Особенно важно, чтобы с самого начала лечения между врачом и больным устанавливались доверительные отношения, что обеспечивает больному возможность открыто обсуждать все чаще появляющиеся суицидальные мысли и желания. По мере ухудшения состояния многие терминально больные начинают задавать вопросы: " Стоит ли так жить? " или " Я мечтаю, чтобы это уже было позади; как долго мне осталось мучиться? ". К таким вопросам следует относиться с пониманием, и всегда необходимо находить возможности для облегчения микросоциальных и психологических условий существования больных.
В скоропомощных ситуациях (например, при резком снижении эмоционального фона) у больных, страдающих болезнью Гентингтона или СПИДом, можно прибегнуть к назначению электросудорожной терапии. Для достижения оптимального эффекта и снижения побочного действия на познавательные функции рекомендуется применять унилатеральную недоминантную ЭСГ [18].
МАНИАКАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Достаточно часто встречающимся осложнением у больных в терминальной стадии являются маниакальные синдромы (даже у тех больных, у которых в анамнезе, в том числе и семейном, не имелось указаний на биполярное расстрой-ство). Например, Gilmer и Busch сообщают о развитии обратимых признаков мании при проведении специфической терапии у больных СПИДом [19]. Они также отметили возможность продолжения данной терапии у двух больных на фоне дополнительного назначения препаратов лития. Маниакальные состояния возникают у подобных больных не так часто, как депрессивные, тревожные или реактивные психотические расстройства, однако в случае их появления они могут представлять серьезную угрозу состоянию больного. В этих ситуациях с учетом возможного агрессивного и эксплозивного поведения больных в маниакальном состоянии необходимо как можно скорее прибегнуть к терапевтическому вмешательству. Так, назначение малых доз высокопотенцированных антипсихотических препаратов, таких как галопе-ридол (0, 5-5 мг в/в с повторным назначением по мере необходимости) позволяет предотвратить развертывание полного маниакального синдрома. Предпочтительным является в/в способ введения, особенно при лечении больных СПИДом, так как в меньшей степени ассоциируется с развитием экстрапирамидной симптоматики.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Традиционно терапевтическое вмешательство направлено на лечение болезни или на продление жизни. Многие терминально больные не желают больше бороться за жизнь, но стремятся умереть в покое и без боли в привычной домаш-ней обстановке. Процесс лечения таких больных часто осложняется развитием дополнительно к основному заболеванию психических расстройств. Для предотвращения и купирования болевых симптомов, тревоги, психотических признаков, депрессии и мании необходимо разрабатывать эффективные схемы лекарственной терапии. Все чаще такие схемы используются в контексте хосписного движения, направленного на удовлетворение нужд умирающего боль-ного, которое длительное время не удостаивалось внимания со стороны врачей и других специалистов-медиков. В настоящее время врачи-психиатры должны принимать большее участие в работе хосписов, которые нуждаются в экспертных рекомендациях по использованию психофармакотерапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Sheehan МК, Janicak PG, Dowd S. The role of psychopharmacotherapy in the dying patient. Psychiatric Ann 1994; 24 (2): 98-103.
2. Greer DS, Мог V, Sherwood S, et al. National hospice study analysis plan. J Chronic Dis 1983; 36: 737-780.
3. Silverman HD, Croker NA. Pain management in terminally ill patients: how the primary care physician can help. Postgrad Med 1988; 83 (8): 181-188.
4. Truog RD, Berde CV, Mitchell C, Grier HE. Barbiturates in the care of the terminally ill. N Engl J Med 1992; 327: 1678-1682.
5. Berry J. The use of analgesics in patients with pain from terminal disease. Am J Hospice Care 1988; 5 (5): 26-42.
6. Wener S. The pain of cancer. Postgrad Med 1988; 84 (5): 79-92.
7. Schug SA, Dunlop R, Zech D. Treatment of cancer pain. Drugs 1992; 43 (1): 44-53.
8. Kearney M. Management of the final 24 hours, Ir Med J 1992; 85(3): 93-95.
9. Johanson G. Midazolam in terminal care. Am J Hospice Palliat Care 1993; 10 (1): 13-14.
10. Martin E. Confusion in the terminally ill: recognition and management. Am J Hospice Palliat Care 1990; 7 (3): 20-24.
11. Enck R The last few days. Am J Hospice Palliat Care 1992; 9 (14): 11-13.
12. Kubler-Rosse E. On death and dying. New York: Macmillan, 1969.
13. Lindley-Davis B. Process of dying: defining characteristics. Cancer Nurs 1991; 14: 328-333.
14. Walsh T. Symptom control in patients with advanced cancer. Am J Hospice Palliat Care 1992; 9 (6): 32-40.
15. Huntington GW. On chorea. Med Surg Rep 1872; 26: 317.
16. Mayeux R. Emotional changes associated with basal ganglia disorders. In: Heilman KM, Satz P, eds. Neuropsychology of human emotion. New York: Guilford, 1983.
17. Hietanen P, Lonnqvist J. Cancer and Suicide. Ann Oncol 1991; 2 (1): 19-23.
18. Sackheim HA, Prudic J, Devanand DP, et al. Effects of stimulus intensity and electrode placement on the efficacy and cognitive effects of elec-troconvulsive therapy. N Engl J Med 1993; 328: 839-846.
19. Gilmer W, Busch K. Neuropsychiatric aspects of AIDS and psychopharmacologic management. Janicak PG, Davis JM, guest eds. Psychiatr Med 1991; 9 (2): 313-329.
Больные алкоголизмом
Всемирная организация здравоохранения предлагает считать алкоголизм хроническим психическим расстройством, проявляющимся в систематическом употреблении алкогольных напитков, которое превышает общественные нормы пищевого и социального употребления, а также представляет угрозу здоровью и нарушает социально-экономическое функционирование больного [1].
Недавно комитет, в который вошли представители Национального совета по алкоголизму и лекарственной зависимости и Американского общества по наркологии, предложил определения, относящиеся к типичным психи-ческим нарушениям, а также концепцию отрицания при алкоголизме [2]. К ним относятся следующие характеристики алкоголизма:
• Первичное хроническое расстройство с комплексом генетических, социально-психологических и экологических факторов, влияющим на формирование и манифестацию заболевания.
• Во многих случаях прогрессирующее состояние с неблагоприятным прогнозом.
• Утрата контроля над количеством выпитого.
• Фиксированностъ поведения и представлений больного на употреблении алкоголя.
• Употребление алкоголя, несмотря на отрицательные последствия такого употребления.
• Нарушение способа мышления, в частности отрицание.
• Постоянное или периодическое употребление алкоголя.
Заболевания, связанные с употреблением алкоголя, вместе с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями представляют одну из самых серьезных проблем в здравоохранении США. Считается, что как минимум 1/4 всех госпитализаций ассоциируется с заболеваниями, связанными с употреблением алкоголя. Около 50% людей с алкогольной зависимостью также злоупотребляют другими легальными и запрещенными веществами. С употреблением алкоголя связано 25-35% совершаемых самоубийств и 50-70% всех убийств, а также значительное число несчастных случаев в дорожных инцидентах и актов насилия [3, 4].
Приблизительно подсчитано, что из 100 млн американцев, употребляющих алкогольные напитки, около 10% страдают алкоголизмом и на их долю приходится до 50% потребляемого в стране алкоголя. К этому необходимо добавить еще 10-12 млн человек, которых можно считать чрезмерно употребляющими алкоголь с риском развития алкоголизма (у мужчин этот риск в 3-4 раза выше, чем у женщин). Статистически уровень похмельного пьянства начинает резко возрастать в популяции населения свыше 50 лет, однако наибольшее количество алкоголя в абсолютном выражении, потребляемого в рамках одного алкогольного эпизода, приходиться на более молодой возраст [5]. Больные в " конечной" стадии составляют всего 3% от всей популяции больных алкоголизмом. Такие больные чаще всего являются:
• Безработными.
• Бездомными.
• Употребляющими алкоголь постоянно в течение дня.
• Не имеющими материальных средств к существованию и социальной поддержки.
• Сгршющлшпаш№(жшши(шатическими заболеваниями.
Злоупотребление алкоголем среди подростков превосходит употребление с токси-команической целью любого другого средства и составляет приблизительно 15-25% от всех токсикоманий в этом возрасте А уровень смертности среди подростков в результате дорожных происшествий в различных штатах колеблется в зависимости от возраста, в котором легально разрешается в этих штатах приобретать и потреблять алкогольные напитки.
Частота алкоголизма в пожилом возрасте неизвестна, однако можно говорить о высоком риске этой патологии среди мужчин, вышедших на пенсию и недавно овдовевших [6]. Влияние алкоголя на психическое и соматическое состояние пожилых людей часто недооценивается лечащими врачами или ошибочно принимается за проявление органической патологии, характерной для этого возраста. Отрицательное действие алкоголя на познавательные процессы, эмоциональную сферу и другие психические функции в пожилом возрасте усиливаются наличием таких факторов, как сопутствующие органические заболевания ЦНС, сочетанное использование различных лекарственных веществ и уменьшение объема распределения лекарств в организме (см. раздел " Больные пожилого возраста" в этой гл. ).
Существуют свидетельства о наследственном характере формирования некоторых вариантов алкоголизма [7].
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ АЛКОГОЛЯ
Психические расстройства при употреблении алкоголя могут быть результатом как приема алкоголя, так и его отмены. К этим расстройствам ОТНОСЯТСЯ:
• Алкогольная интоксикация и связанные с ней осложнения (расторможенность, агрессивность, депрессивные признаки и суицидальные попытки).
• Идиосинкратическая (или патологическая) алкогольная интоксикация.
• Синдром отмены, который включает:
• Тремор.
• Галлюциноз.
• Судорожные приступы.
• Делириозные расстройства.
Больной с признаками алкогольной интоксикации или абстиненции подлежит госпитализации при наличии следующих показаний:
• Указания на перенесенные в прошлом тяжелые состояния абстиненции.
• Наличие судорожных явлений или указания в анамнезе на судорожные приступы в состоянии абстиненции.
• Сопутствующие острые последствия черепно-мозговой травмы.
• Тяжелые соматические осложнения (например, острый панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение, острый гепатит, цирроз или пневмония).
• Делириозное состояние или галлюциноз.
• Высокая температура.
• Физическое истощение или дегидратация.
• Синдром Вернике—Корсакова.
• Тяжелое депрессивное состояние или очевидный риск суицидального поведения [8].
Вопрос о сопутствующем алкоголизму депрессивном расстройстве представляет собой одну из трудных клинических задач. Антидепрессанты могут быть эффективными в терапии таких расстройств, однако зачастую в их раннем назначении нет необходимости. Например, Dackis и соавт. (1986) показали, что у 80% из 49 больных алкоголизмом с признаками тяжелого депрессивного состояния после двух недель воздержания от употребления алкогольных напитков наступала ремиссия без применения медикаментозных средств [9]. Авторы пришли к выводу, что во многих случаях тяжелые де-прессивные состояния являются органическими аффективными синдромами, спровоцированными употреблением алкоголя. При этом происходит спонтанное улучшение состояния больных на фоне отмены алкоголя.
Большинство людей с признаками алкогольной интоксикации не нуждаются в госпитализации, поскольку у них не наблюдаются вышеописанные состояния, а признаки синдрома отмены минимальны. Поэтому таким пациентам бывает достаточной первичная помощь в течение нескольких часов, оказанная в кабинетах интенсивной терапии или во внебольнич-ных детоксикационных центрах.
Острая алкогольная интоксикация
Алкоголь по своему угнетающему действию на ЦНС напоминает другие общие анестетики. Проявляющаяся на ранних этапах растормо-женность больных часто воспринимается как результат стимулирующего эффекта, поскольку первоначальное действие алкоголя вызывает уг-нетение механизмов ингибиторного контроля. В общем действие алкоголя на ЦНС пропорционально его концентрации в крови, но при этом оно больше выражено при высокой концентрации. Основой терапии больных в состоянии острой алкогольной интоксикации являются симптоматические поддерживающие и дезин-токсикационные мероприятия. С первого дня и на протяжении последующих трех дней назначается тиамин в/м по 100 мг три раза в день. Больной должен также ежедневно принимать мультивитамины в таблетированной форме. При наличии у больного признаков беспокойства назначаются по мере необходимости бен-зодиазепины с коротким периодом полувыведения, такие как лоразепам (1-2 мг в/м или пе-рорально). При выраженной ажитации или стремлении больного к насильственным действиям можно прибегнуть к назначению малых доз высокопотенцированных антипсихотических препаратов, таких как галоперидол (2-5 мг в/м с повторным назначением при необходимости через каждые несколько часов). При необходимости более высоких дозировок анти-психотических препаратов следует думать о возможности диагностически иного психопатологического состояния.
Идиосинкратическая (или патологическая) алкогольная интоксикация
|
|
|
