 |
Тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ
|
|
|
|
1. Эндотрахеальный наркоз
Эндотрахеальный наркоз. Наиболее полно требованиям многокомпонентной анестезии отвечает эндотрахеальный наркоз, который осуществляется с помощью различных фармакологических средств, обладающих направленным и избирательным действием.
Впервые эндотрахеальный наркоз в эксперименте был применен Н. И. Пироговым в 1847 г., в клинических условиях — английским ученым Сноу в 1852 г. при извлечении инородного тела из трахеи четырехлетнего ребенка.
Новое часто в силу своей неожиданности вызывает и скепсис, и протест. И эндотрахеальный наркоз не получил вначале широкого распространения. Интубацию трахеи использовали в основном при операциях на нижней челюсти, гортани, носоглотке для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей, а позже при операциях на органах грудной клетки для предупреждения коллапса легкого.
Лишь благодаря разработке эффективных методов премедикации, вводного наркоза, техники интубации появилась возможность широкого применения эндотрахеального наркоза в клинической практике.
Широкое распространение эндотрахеального наркоза связано со следующими его преимуществами: создаются оптимальные условия для проведения искусственной вентиляции легких, что особенно важно при операциях, сопровождающихся нарушением внешнего дыхания (на сердце, легких, пищеводе и др. ); уменьшается токсическое влияние наркотических веществ на организм за счет сокращения их общей дозы. При этом расслабление мышц достигают применением мышечных релаксантов; обеспечивается свободная проходимость дыхательных путей независимо от положения пациента; исключается опасность асфиксии вследствие западания языка, аспирации рвотных масс, крови и т. д.; создаются условия для постоянной активной аспирации содержимого трахеи, эндотрахеальный наркоз получил широкое распространение. Он показан при всех крупных оперативных вмешательствах на органах грудной и брюшной полостей, сопровождающихся нарушением внешнего дыхания, кровообращения и требующих регуляции жизненно важных функций организма. Эндотрахеальный наркоз используют также при операциях на мозге для предупреждения асфиксии центрального происхождения, операциях на лице, шее (когда возникает опасность попадания крови и слизи в дыхательные пути), при операциях у пациентов с повышенной степенью операционного риска (например, основному заболеванию сопутствует гипертоническая болезнь, периферическая сосудистая недостаточность, интоксикация и т. д. ).
|
|
|
При эндотрахеальном наркозе значительно уменьшается количество используемого основного наркотического вещества. Абсолютных противопоказаний к нему не существует. Относительным противопоказанием являются различные заболевания глотки, гортани, трахеи (острые воспалительные процессы, туберкулез и др. ).
Общее обезболивание создает наилучшие условия для выполнения интубации трахеи. Однако не все наркотические вещества отвечают необходимым для этого требованиям. Оптимальным оказалось сочетание внутривенного наркоза барбитуратами с мышечными релаксантами, получившими за последние годы широкое распространение. Эндотрахеальная интубация особенно широко применяется при операциях на сердце, пищеводе, органах средостения брюшной полости. При оперативных вмешательствах на легких эндотрахеальная интубация в большинстве случаев не соответствует необходимым требованиям, так как не изолирует пораженное легкое от здорового, не обеспечивает адекватной искусственной вентиляции при нарушений герметизации в дыхательных путях, не позволяет (частично или полностью) выключить оперируемое легкое из его работы (вентиляции). При этом и здоровое легкое не сохраняет свою дееспособность.
|
|
|
1. Масочный наркоз
Масочный наркоз. Первые наркозные маски появились вскоре после открытия и введения в практику наркоза эфиром и хлороформом. До появления современных наркозных аппаратов наиболее широкое распространение имели маски очень простой конструкции. Наркотизация с их помощью осуществляется по открытому контуру путем накалывания летучего наркотика, концентрацию которого в дыхательной смеси регулировать трудно. При таком способе наркотизации невозможно использовать газовые наркотики и нельзя проводить искусственную вентиляцию легких. Однако при наличии некоторых навыков анестезиолог и этим примитивным способом может успешно обеспечить условия не только для кратковременных, но и для некоторых длительных операций. В последние годы в связи с широким внедрением в практику наркозных аппаратов простая маска стала применяться очень редко.
Аппаратный способ масочного наркоза имеет существенные преимущества. Они заключаются в возможности дозировать наркотики, обогащать дыхательную смесь кислородом, при необходимости обеспечивать частичную или полную рециркуляцию наркотической смеси и осуществлять искусственную вентиляцию легких. Использование при этом воздуховодов, вводимых через рот или нос, облегчает обеспечение проходимости верхних дыхательных путей и проведение вспомогательного или управляемого дыхания. В ряде случаев коннектор можно соединять непосредственно с назофарингеальным воздуховодом, не пользуясь маской. Такой способ наркотизации имеет определенные преимущества: при нем не только предупреждается западание языка, но и обеспечиваются более благоприятные условия для искусственной вентиляции легких. Очень важно, чтобы воздуховод был эластичным, правильно подобран по длине и диаметру. Если его вводят до начала наркоза, осуществляют местную анестезию слизистой оболочки носа и глотки.
При большом выборе наркотических средств в настоящее время масочный и назофарингеальный способы наркотизации могут находить широкое применение в анестезиологии. Однако более эффективен в современных условиях эндотрахеальный наркоз.
|
|
|
В связи с расширением объема оперативных вмешательств возникла необходимость не только в устранении болевой чувствительности и двигательной реакции во время операции, но и целенаправленной регуляции жизненно важных функций организма. Эти задачи решаются с помощью методов сегодняшней анестезиологии.
Тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ
Премедикация:
легкая: атропин 0, 3-0, 6 мг внутримышечно за 30 мин ± диазепам 5-10 мг внутримышечно или внутрь за 30 мин;
умеренная: атропин 0, 3-0, 6 мг внутримышечно за 30 мин +диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией или + промедол 20 мг внутримышечно за 30 мин;
усиленная: атропин 0, 3-0, 6 мг внутримышечно за 30 мин диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин или + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией или + морфин 0, 1 мг/кг внутримышечно за 30 мин ± дроперидол 2, 5-5 мг внутривенно перед операцией ± кеторолак 30 мг внутримышечно за 30 мин или ± диклофенак 75 мг внутримышечно за 30 мин.
Преоксигенация : 100% кислород через маску 2-3 минуты
Индукция:
преиндукция - дополнительная седация/анальгезия: фентанил 1-3 мкг/кг внутривенно ±мидазолам 0, 03-0, 05 мг /кг внутривенно;
Вводная анестезия: тиопентал-натрия 3-5 мг/кг (пропофол 2-2, 5 мг/кг, мидазолам 0, 2-0, 35 мг/кг, кетамин 1-2 мг/кг).
Миорелаксант для интубации :
сукцинилхолин 1, 5 мг/кг,
или атракурий 0, 5-0, 6 мг/кг (пациенты не выше 2 баллов по ИТИ),
или пипекурониум 0, 06-0, 08 мг/кг/(пациенты не выше 2 баллов по ИТИ),
или рокуроний 0, 6 мг/кг (пациенты не выше 2 баллов по ИТИ),
или цисатракурий 0, 15 мг/кг (пациенты не выше 2 баллов по ИТИ.
Поддержание анестезии: 35-100% кислород + инфузия пропофола 4-12 мг/кг/час +фентанила 1-10 мкг/кг/час ± инфузия кетамина 0, 4-1 мг/мин ±дроперидол 0, 02-0, 04 мг/кг/час.
Поддержание миорелаксации: атракурий 0, 1-0, 2 мг/кг (пипекурониум 0, 01-0, 015 мг/кг, рокуроний 0, 1-0, 2 мг/кг, цисатракурий 0, 03 мг/кг).
|
|
|
