 |
Выход из анестезии
|
|
|
|
Перейти на 100% кислород.
Санация: тщательно санируется трахея и ротовая полость.
Уход от миорелаксации ( декураризация ): если позволяет хирургическое состояние, устранить остаточную мышечную релаксацию (если присутствует сознание и частично восстановлена нейро-мышечная передача): атропин 0, 015 мг/кг внутривенно + неостигмин 0, 05% раствор 1-2 мл внутривенно.
Экстубация: после восстановления адекватного спонтанного дыхания, сознания, защитных рефлексов и способности пациента выполнять команды.
Профилактика тошноты и рвоты: метоклопрамид 10 мг внутривенно, дроперидол 0, 625 мг внутривенно, ондансетрон 4 мг внутривенно.
Нейролептаналгезия
Нейролептики — это вещества, обладающие антипсихотическим и успокаивающим действием. Антипсихотический эффект проявляется в устранении симптоматики психоза (бреда, галлюцинаций). Успокаивающее (транквилизирующее) действие характеризуется общим успокоением: снижением тревоги, беспокойства, понижением двигательной активности. Кроме того, нейролептики угнетают центр терморегуляции, что проводит к снижению температуры тела, обладают противорвотным действием, снижают артериальное давление.
Психоз - состояние, характеризующееся извращением реальности (то есть бредом, галлюцинациями, агрессивностью, враждебностью, аффективными расстройствами). В целом это укладывается в понятие продуктивной симптоматики.
Психозы могут быть ОРГАНИЧЕСКИЕ или ЭНДОГЕННЫЕ (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз) и РЕАКТИВНЫЕ, то есть являющиеся не самостоятельными заболеваниями, а состоянием, возникшим в ответ на потрясение. Например при землетрясении в Армении - массовые психозы. В основе психозов большое значение имеет резкое повышение симпатического тонуса в ЦНС, то есть избыток катехоламинов (норадреналина, допамина или дофамина).
|
|
|
Открытие и внедрение в практику в середине века активных психотропных средств группы нейролептиков является одним из наиболее крупных достижений медицины. Это принципиально изменило стратегию и тактику лечения многих психических заболеваний. До появления этих препаратов лечение пациентов с психозами было очень ограничено (электрошок или инсулиновая кома). Кроме того, нейролептики в настоящее время используются не только в психиатрии, но и пограничных областях медицины - неврологии, терапии, анестезиологии, хирургии. Внедрение этих средств способствовало развитию фундаментальных исследований в области психофармакологии, физиологии, биохимии, патофизиологии с целью познания механизмов различных проявлений психических нарушений.
Механизм антипсихотического действия нейролептиков выяснен недостаточно. Считают, что антипсихотический эффект нейролептиков обусловлен угнетением дофаминовых рецепторов (Д-рецепторов) лимбической системы (гиппокамп, поясничная извилина, гипоталамус).
Блокирующее влияние на дофаминовые рецепторы проявляется антагонизмом с дофамином и дофаминомиметиками (апоморфин, фенамин) как по поведенченским реакциям, так и на уровне отдельных нейронов.
На препаратах нейрональных мембран установлено, что нейролептики угнетают связывание дофамина его рецепторами.
Помимо блокирования рецепторов, чувствительных к дофамину и норадреналину, нейролептики снижают проницаемость пресинаптических мембран, нарушая высвобождение этих биогенных аминов и их обратный нейрональный захват (Д-2-рецепторы). Для некоторых нейролептиков (производные фенотиазина) в развитии психотропных эффектов может иметь значение их блокирующее влияние на серотониновые рецепторы и М-холинорецепторы головного мозга. Таким образом, главным в механизме действия нейролептиков считается блокада Д-рецепторов.
|
|
|
По химическому строению нейролептики относятся к следующим группам:
1) производные фенотиазина - аминазин, этаперазин, трифтазин, фторфеназин, тиопроперазин или нажептил и др.;
2) производные бутирофенона - галоперидол, дроперидол;
3) производные дибензодиазепина - клозапин (лепонекс);
4) производные тиоксантена - хлорпротиксен (труксал);
5) производные индола - карбидин;
6) алкалоиды раувольфии - резерпин.
Все указанные средства имеют большую продолжительность действия, вследствие чего мало управляемы. Из перечисленных препаратов в анестезиологии нашел широкое применение лишь дроперидол. Он используется как компонент нейролептаналгезии.
Дроперидол (Droperidole). Синонимы: Dridol, Droleptan, Dehydrobenzperidol.
Фармакологическое действие: является нейролептическим средством из группы бутирофенонов. После его введения развивается состояние, характеризующееся снижением физической активности, психической индифферентностью, нейровегетативным торможением. Анальгетический эффект возникает только после введения анальгетика.
Дроперидол, в отличие от наркотических средств, не оказывает снотворного эффекта, не угнетает роговичный, кашлевый и двигательный рефлексы, однако снижает их до определенного уровня. Оказывает минимальное воздействие на миокард, костный мозг, почки и другие жизненно важные органы. Обладает выраженным противошоковым и противорвотным эффектами. При введении в вену действие препарата проявляется через 2—5 мин и достигает максимума через 15—30 мин. В зависимости от дозы оно продолжается в среднем 2—3 ч, однако иногда длительность эффекта может составлять 68 ч. Нейротропная активность дроперидола (по данным фирмы «Гриндекс», Латвия) в 15 раз превышает действие галоперидола и в 200 раз — хлорпромазина (аминазина). Дроперидол, оказывая умеренное адреноблокирующее действие, снижает артериальное давление. В течение 3—5 мин (иногда до 15-20 мин) АД снижается на 10—20 мм рт. ст., частота пульса увеличивается на 15-20%, снижение периферического и легочного сосудистого сопротивления на фоне уменьшения объема циркулирующей крови уменьшает потребление кислорода на 25%. В дальнейшем гемодинамические показатели стабилизируются. Продукты метаболизма выделяются из организма с мочой и через желудочно-кишечный тракт в течение суток.
|
|
|
Показания: широко используют в клинической практике, как правило, только в условиях стационара:
— в анестезиологии как нейролептическое средство в сочетании с анальгетиками при проведении нейролептаналгезии. Препарат применяют для премедикации, особенно у лабильных пациентов и у пациентов с артериальной гипертензией, а также во время операции и в послеоперационном периоде;
— в практике интенсивной терапии для обеспечения искусственной вентиляции легких;
— в реаниматологии для профилактики и лечения нейрогенного и травматического шока;
— при манипуляциях и операциях, когда необходимо поддержание контакта с пациентом (стереотаксические операции);
— как средство неотложной помощи в комплексной терапии тяжелых приступов стенокардии, инфаркта миокарда, отека легких, при лечении хронических болей, токсической пневмонии;
— для купирования гипертонических кризисов и лечения гипертонической болезни IIА стадии;
— для премедикации болезненных инструментальных (диагностических и лечебных) манипуляций в качестве успокаивающего седативного средства перед перевязкой ожоговых ран, наложением швов при малых травматических повреждениях и т. д.
Способ применения: препарат вводят внутримышечно, внутривенно, подкожно в индивидуальной дозировке. Комбинированное применение дроперидола и фентанила в классическом методе нейролептаналгезии предусматривает следующую этапность:
Премедикация: за 30—40 мин до операции внутримышечно вводят атропин — 0, 25 мг (0, 25 мл), дроперидол — 2, 5-5 мг (12 мл), фентанил — 0, 05-0, 1 мг (12 мл).
Индукция: после присоединения пациенту внутривенной системы и контроля исходных гемодинамических параметров вводят: дроперидол — 15—25 мг и фентанил — 0, 3-0, 7 мг (вместе или последовательно один за другим). Во время введения этих препаратов осуществляется ингаляция смесью закиси азота с кислородом через лицевую маску наркозного аппарата в соотношении 2: 1; 2, 5: 1 или 3: 1. После наступления бессознательного состояния вводят миорелаксант и проводят эндотрахеальную интубацию.
|
|
|
Поддержание нейролептаналгезии: искусственная вентиляция легких продолжается смесью закиси азота с кислородом в режиме нормовентиляции или легкой гипервентиляции. Мышечное расслабление достигается применением любого миорелаксанта. При признаках недостаточной аналгезии (ускорение пульса, повышение АД) фракционно вводят фентанил в дозе 0, 05-0, 2 мг. Во время нейролептаналгезии его вводят примерно каждые 30 мин и прекращают введение за 30 мин до окончания операции. В конце операции прекращают и подачу закиси азота. Дроперидол повторно вводят при необходимости по Показаниям, например, с целью коррекции гемодинамики.
Модифицированный метод нейролептаналгезии: вместо смеси закиси азота и кислорода для выключения сознания применяют барбитураты (тиопентал или гексенал) — 2, 5% раствор 15-20 мл, после чего вводят дроперидол в сниженной до 7, 5-10-1 5 мг (36 мл) дозе и фентанил, доза которого также снижена. Препараты нейролептаналгезии можно применять в составе комбинированной анестезии в сочетании с другими анестетиками: пропанидидом, кеталаром, фторотаном и др.
При комбинировании нейролептаналгезии с местной (локальной) анестезией дроперидол вводят в дозе 0, 1 мг/кг массы тела внутримышечно или внутривенно медленно. Для усиления анальгетического эффекта рекомендуется одновременное использование малых доз анальгетика, например, фентанила в дозе 1—2 мл (0, 05-0, 1 мг).
Дроперидол, применяемый в послеоперационном периоде в дозе 2, 5-5 мг (12 мл), предупреждает тошноту и рвоту, обеспечивает хороший седативный эффект. Для лечения болевого синдрома его вводят вместе с анальгетическими средствами, например, фентанилом в дозе 1-2 мл.
При подготовке пациентов к болезненным лечебно-диагностическим процедурам дроперидол назначают внутримышечно в дозе 2, 5-5 мг (12 мл) за 30-45 мин до процедуры.
В практике интенсивной терапии этот препарат в дозе 2, 5-5 мг (12 мл) применяется внутривенно вместе с фентанилом (1—2 мл) в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Для купирования и лечения гипертонического криза дроперидол в дозе 2, 5—5 мг (1—2 мл) вводят внутривенно или внутримышечно в сочетании с другими лечебными средствами (дроперидол потенцирует действие спазмолитиков).
Повторное введение дроперидола при необходимости — через 45-90 мин. Детям в возрасте от 2 до 12 лет дроперидол назначается из расчета 1, 0—1, 5 мг на 10 кг массы тела.
|
|
|
Побочное действие: при использовании в терапевтических дозах побочных эффектов нет. Большие дозы дроперидола у пациентов с лабильной гемодинамикой и у алкоголиков приводят к ортостатическим реакциям. Повторное применение препарата может вызвать экстрапирамидные нарушения.
Противопоказания: гиповолемия, болезнь Парки неона, хронический алкоголизм, наркомания, депрессивный психоз, непереносимость препарата.
Взаимодействие с другими препаратами: потенцирует действие миорелаксантов, анальгетиков, снотворных средств, транквилизаторов, спазмолитиков.
Форма выпуска: 0, 25% раствор в ампулах по 5 мл.
Условия хранения: в сухом, прохладном месте, при температуре от 0 до +5°С. Список Б.
Галоперидол (Haloperidole). Синонимы: Галопер (Haloper), Сенорм (Senorm).
Фармакологическое действие: обладает антипсихотическим эффектом, а также сильным противорвотным действием (в 50 раз сильнее аминазина) и противосудорожной активностью. Показания: применяется для уменьшения проявлений эмоционального напряжения в комбинации с транквилизаторами, а также для снятия повышенного рвотного рефлекса.
Способ применения: назначают внутрь в дозе 0, 00075-0, 0015 г для усиления действия транквилизаторов (за 45—60 мин до препарирования или удаления зубов), а также для уменьшения повышенного рвотного рефлекса за 45—60 мин до снятия оттиска или наложения съемного протеза. Для усиления действия анальгетиков или анестетиков может вводится внутримышечно или внутривенно по 0, 5-1 мл 0, 5% раствора.
Побочное действие: у 1/3 пациентов могут наблюдаться экстрапирамидные нарушения (тремор, гиперкинезы и пр. ). Соматические нарушения редки.
Противопоказания: органические заболевания центральной нервной системы, нарушение сердечной проводимости, заболевания почек с нарушениями функции.
Взаимодействие с другими препаратами: потенцирует действие транквилизаторов, местных анестетиков, анальгетиков. При назначении с адреномиметиками усиливает их токсический эффект.
Форма выпуска: таблетки по 0, 0015 и 0, 005 г; 0, 5% раствор в ампулах по 1 мл.
Условия хранения: в сухом, прохладном месте. Список Б.
Левомепромазин (Levomepromazine). Синоним: Тизерцин (Tisercin).
Фармакологическое действие: является нейролептиком группы фенотиазина с выраженным и быстро наступающим седативным действием. Блокирует центральные D2-рецепторы дофамина, а так же рецепторы других медиаторов, в частности, норадреналина и ацетилхолина.
Купирует психомоторное возбуждение, оказывает противорвотное действие, снижает тонус скелетных мышц, температуру тела, стабилизирует артериальное давление. Потенцирует действие анальгетиков и средств для наркоза.
Показания: в стоматологической практике применяется в комплексном лечении заболеваний, сопровождающихся болью (невралгия тройничного нерва, неврит лицевого нерва), а также для потенцирования действия анальгетиков, средств для наркоза. Используется при остром психомоторном возбуждении различного генеза, алкогольном делирии.
Способ применения: назначают при психомоторном возбуждении внутримышечно по 1—3 мл 2, 5% ампулированного раствора, который разводят в 3—5 мл изотонического раствора натрия хлорида или, в связи с болезненностью инъекции, 35 мл 0, 5% раствора новокаина.
Вводят препарат глубоко, в верхний наружный квадрант ягодицы. При остром алкогольном психозе назначают внутривенно медленно 23 мл 2, 5% раствора в 10-20 мл 40% раствора глюкозы. Для премедикации используют 1-2 мл 2, 5% раствора внутримышечно. При невралгии тройничного и неврите лицевого нерва назначают внутрь в дозе 0, 05-0, 2 г в сутки.
Побочное действие: возможны снижение системного артериального давления, сухость во рту, сонливость, тахикардия, нарушения функции печени. При длительном применении в психиатрической практике может возникать экстрапирамидная симптоматика, а также агранулоцитоз.
Противопоказания: не назначать при заболеваниях печени и кроветворной системы, коматозном состоянии при интоксикациях алкоголем, наркотиками и снотворными средствами, а также во время беременности. Относительным противопоказанием является стойкая гипотония у лиц пожилого возраста и декомпенсация сердечно-сосудистой системы. Взаимодействие с другими препаратами: не комбинирует с ингибиторами МАО, потенцирует эффекты средств, угнетающих ЦНС.
Форма выпуска: драже по 0, 025 г, ампулы по 1 мл 2, 5% раствора.
Условия хранения: в защищенном от света месте. Список Б.
Аминазин или ларгактил (международное название: хлорпромазин). Aminazinum (драже по 0, 025; 0, 05; 0, 1; амп. по 1, 2, 5 и 10 мл - 25% раствора).
Аминазин синтезирован в 1950 году. В 1952 году был внедрен в клиническую практику (Delay и Deniker), что положило начало современной психофармакологии. Фенотиазины имеют трехкольцевую структуру, в которой 2 бензольных кольца соединены атомами серы и азота.
Так как другие нейролептики группы фенотиазина имеют отличия от аминазина только в силе действия и некоторых особенностях психотропного эффекта, аминазин следует обсудить детально.
Основные фармакологические эффекты аминазина:
1) Выраженное влияние на ЦНС. Прежде всего, это нейролептический эффект, который можно охарактеризовать как глубочайший седативный эффект (суперседативный) или сверхвыраженный транквилизирующий эффект. В этой связи понятно, почему раньше эту группу средств называли " большими транквилизаторами".
У пациентов с большими психозами и возбуждением аминазин вызывает снижение психомоторной активности, снижение двигательно-оборонительных рефлексов, эмоциональное успокоение, снижение инициативы и возбуждения, не оказывая при этом снотворного эффекта (нейролептический синдром). Пациент сидит, молча, он безразличен к окружающему и происходящим вокруг него событиям, минимально реагируя на внешние стимулы. Эмоциональная тупость. Сознание в этот период сохраняется.
Данный эффект развивается быстро, например, при парентеральном введении (в/в, в/м) через 5-10 минут и длится 6 часов. Объясняется блокадой в головном мозге адренорецепторов и дофаминовых рецепторов.
2) Антипсихотический эффект реализуется уменьшением продуктивной симптоматики и влиянием на эмоциональную сферу пациента: уменьшением бреда, галлюцинаций, снижением продуктивной симптоматики. Антипсихотический эффект проявляется не сразу, а постепенно, через много дней, в основном через 1-2-3 недели после каждодневного приема. Считают, что данный эффект вызван блокадой Д-2-рецепторов (дофаминовых пресинаптических).
3) Аминазин, как и все производные фенатиазина, обладает отчетливым противорвотным действием, связанное с блокированием хеморецепторов пусковой зоны (триггерной зоны), расположенной на дне IV желудочка. Но он не эффективен при рвоте, обусловленной раздражением вестибулярного аппарата или ЖКТ. Он устраняет эффект апоморфина (стимулятор дофаминовых рецепторов) на триггерную зону в продолговатом мозге.
4) Аминазин угнетает центр теплорегуляции. При этом конечный эффект зависит от температуры окружающей среды. Чаще всего за счет увеличения теплоотдачи наблюдается незначительная гипотермия.
5) Типичным является для аминазина снижение двигательной активности (миорелаксирующее действие). При достаточно высоких дозах развивается состояние каталепсии, когда тело и конечности в течение длительного времени остаются в том положении, которое им придали. Такое состояние обусловлено угнетением нисходящих облегчающих влияний ретикулярной формации на спинальные рефлексы.
6) Одним из проявлений влияния аминазина на ЦНС является его способность потенцировать действие анальгетиков, средств для наркоза, снотворных. Этот эффект частично обусловлен и угнетением аминазином процессов биотрансформации указанных препаратов.
7) В больших дозах аминазин оказывает гипнотический эффект (легкий, поверхностный сон).
Аминазин, как и все фенотиазины, влияет и на периферическую иннервацию.
1) Прежде всего, аминазин обладает выраженными свойствами альфа-адреноблокатора, в результате чего он устраняет некоторые эффекты адреналина и норадреналина. На фоне аминазина прессорная реакция на адреналин резко снижается или наступает " извращение" эффекта адреналина и АД падает.
2) Кроме того, аминазину свойственны некоторые М-холиноблокирующие (то есть атропиноподобные) свойства. Это проявляется незначительным снижением секреции слюнных, бронхиальных и пищеварительных желез.
Аминазин влияет не только на эфферентную, но и на афферентную иннервацию. При местном действии он обладает выраженной местноанестезирующей активностью. Кроме того, он имеет отчетливую противогистаминную активность (блокирует H-1-рецепторы гистамина), что ведет к уменьшению проницаемости сосудов, является также спазмолитиком миотропного действия.
Характерно для аминазина влияние на сердечно-сосудистую систему. Прежде всего, это проявляется снижением АД (как систолического так и диастолического), главным образом, за счет альфа-адреноблокирующего действия. Отмечены кардиодепрессивные эффекты, противоаритмический эффект.
Аминазин, помимо его перечисленного выше влияния на нервную систему и исполнительные органы оказывает выраженные фармакологичесские эффекты на обмен веществ.
Прежде всего, влияет на эндокринную систему. У женщин вызывает аменорею и лактацию. Снижает либидо у мужчин (блокирование Д-рецепторов в гипоталамусе и гипофизе). Аминазин блокирует высвобождение гормона роста.
Вводят аминазин энтерально и парентерально. При однократном введении длительность действия составляет 6 часов.
Показания к применению:
1) Используется как средство скорой помощи при острых психозах. По этому показанию вводится парентерально. Аминазин и его аналоги наиболее эффективны при возбуждении пациента, волнении, напряжении и другой продуктивной психотической симптоматикой (галлюцинации, агрессия, бред).
2) Раньше использовали при лечении пациентов с хроническими психозами. В настоящее время есть более современные средства, при отсутствии которых может быть использован.
3) Как противорвотное средство при рвоте центрального генеза (при облучении, например, при рвоте беременных). Также при стойкой икоте, при лечении противоопухолевыми препаратами.
4) В связи с альфа-адреноблокирующим эффектом используют при купировании гипертонического криза. В неврологии: при состояниях с повышением мышечного тонуса (после мозгового инсульта), иногда при эпилептическом статусе.
5) При лечении лекарственной зависимости по отношению к наркотическим анальгетикам и спирту этиловому.
6) При лечении пациентов с маниакальными состояниями.
7) При операциях на сердце и мозге (гипотермический эффект), при премедикации этот же эффект используется для ликвидации гипертермии у детей.
Побочные эффекты:
1) Прежде всего, следует отметить, что при длительном приеме аминазина у пациентов развивается глубокая заторможенность. Этот эффект бывает настолько сверхсильно выражен, что по мере его нарастания пациент в конце концов превращается в эмоционально " тупого" человека. Аминазин может изменять поведенческие реакции, сопровождающиеся сонливостью, нарушением психомоторных функций. Развивается вялость, апатия.
2) Почти у 10-14% пациентов, получающих аминазин, развиваются экстрапирамидные расстройства, экстрапирамидные симптомы паркинсонизма: тремор (дрожательный паралич), мышечная ригидность. Развитие этих симптомов обусловлено дефицитом дофамина в черных ядрах головного мозга, возникающего под влиянием нейролептика.
3) Частыми побочными реакциями на аминазин являются заложенность в носу, сухость во рту, сердцебиения. Благодаря холинолитическому действию фенотиазины (аминазин и др. ) вызывают расплывчатость зрительных восприятий, тахикардию, запоры, подавление эякуляции.
4) Могут развиться гипотонические кризы, особенно у лиц пожилого возраста. При внутривенном введении может наступить даже летальный исход.
5) У 0, 5% пациентов развиваются нарушения со стороны крови: агранулоцитоз, тромбоцитопения, апластическая анемия. У ряда пациентов (до 2%) холестатическая желтуха, различные гормональные нарушения (гинекомастия, лактация, нарушение менструального цикла), усугубление диабета, импотенция.
6) Фенотиазины могут вызывать или повышение, или понижение температуры тела.
7) В психиатрической практике можно встретить развитие толерантности, особенно к седативному и антигипертензивному действию. Антипсихотический эффект сохраняется.
Как уже говорилось, аминазин относится к фенотиазиновым производным. Он был первым препаратом этого ряда. В дальнейшем был синтезирован целый ряд соединений этого класса и ряда (метеразин, этаперазин, трифтазил, тиопроперазин или мажептил, фторфеназин и др. ). В целом они аналогичны аминазину и отличаются от него лишь выраженностью отдельных свойств, меньшей токсичностью и меньшим числом побочных эффектов. Поэтому аминазин постепенно вытесняется из клинической практики выше названными препаратами.
|
|
|
