Механизмы блокады боли.

Различают 4 антиноцицептивные системы: нейронную опиатную (энкефалиновую), гормональную опиатную (эндорфиновую), нейронную неопиатную (адренергическую, дофаминергическую, серотонинэргическую и пр., гормональную неопиатную (пептиды и др. регуляторы). Деление это условно, т. к. они связаны между собой как функционально, так и морфологически.

Наиболее изучены опиоидергические механизмы регуляции боли. Опиатные рецепторы имеются на всех уровнях антиноцицептивной системы, но наибольшие их скопления обнаруживаются в заднем роге спинного мозга, таламусе и др. Наибольшее практическое значение имеют три основных типа опиатных рецепторов: µ (мю), κ -(каппа), δ -(сигма) рецепторы. Плотность их распределения в разных отделах мозга неодинаковая. В стволе и спинном мозге мозга содержание: µ (мю) и δ -(сигма) рецепторов больше чем в коре.

Активация µ-рецепторов приводит к спинальной и супраспинальной аналгезии, причем подавляются все ноцицептивные реакции. Воздействующие на них препараты кроме аналгезии вызывают эйфорию, седацию, гипотермию, угнетение дыхательного центра и желудочно-кишечного тракта, лекарственную зависимость. Препараты, которые при воздействии на рецепторы вызывают развитие максимального эффекта, называют агонистами. Частичные агонисты слабее активируют рецепторы. Антагонисты связываются с рецепторами, но не активируют их. Одни и те же препараты могут возбуждать одни рецепторы и блокировать другие (агонисты-антагонисты). Эндогенные опиоидные вещества, обусловливающие активацию этих рецепторов, называют лигандами. Наибольшее значение из них имеют два типа: эндорфины и энкефалины. Они являются пептидами. Энкефалины присутствуют в органах ЖКТ, в симпатической нервной системе и в мозговом слое надпочечников. Находятся они в зонах ЦНС, участвующих в антиноцицепции. Они образуются в гипофизе и гипоталамусе и оттуда поступают в нейрогипофиз. Они выполняют функцию нейротрансмиттеров и нейромодуляторов, контролируя высвобождение различных нейромедиаторов. Эндорфины локализуются в секреторных гранулах гипофиза и высвобождаются вместе с АКТГ. Они представлены β -эндорфином, который выделяясь в кровь и спинномозговую жидкость, контактирует с опиатными рецепторами. Эндогенные опиоиды оказывают главным образом пресинаптическое действие, тогда как экзогенные опиаты действуют постсинаптически.

Значительная часть адренергических структур, осуществляют регуляцию гемодинамических сдвигов при боли, не поддающихся коррекции опиатами. Они сосредоточены в латеральном отделе ствола и промежуточном мозге, особенно много их в ретикулярной формации. Фармакологическое воздействие на α 2-адренорецепторы их агонистами (клонидин/клофелин, леводопа) устраняет прессорные реакции кровообращения при боли, вызывает гипоалгезию и повышает действие наркотических аналгетиков.

Дофаминовая система также принимает участие в регуляции боли. Уменьшение аналгезии при стрессе дает блокада дофаминовых рецепторов галоперидолом, а активация дофаминергической системы усиливает ансетезию морфином.

Серотонинергическая и ГАМК-ергическая системы. Установлено, что при стимуляции ядер шва ствола и среднего мозга выделяется серотонин в терминалях нисходящего пути. Блокада серотониновых рецепторов препятствует развитию аналгезии. Морфин снижает в 1, 5 раза ГАМК в ретикулярной формации и ядрах шва и повышает содержание ГАМК в центральном сером веществе. Эти данные согласуются с тем, что центральное серое вещество оказывает тормозное ГАМК-ергическое влияние на нейроны ретикулярной формации и ядер шва ствола головного мозга, через которые осуществляется нисходящий контроль болевого потока на сегментарном уровне. Ингибиторы ГАМК усиливают болеутоляющее действие морфина, а сама ГАМК в больших дозах ускоряет развитие и увеличение длительности морфиновой аналгезии.

Выделяют сегментарные и супраспинальные механизмы подавления болевой чувствительности. В основе сегментарного ингибирования лежит активация крупных афферентных волокон, что блокирует нейроны широкого диапазона и спиноталамическую активность.

Сегментарное ингибирование, как считается, опосредуется через активацию ГАМК-рецепторов, что ведет к повышению проницаемости клеточной мембраны для ионов калия.

Супраспинальное ингибирование. Ряд супраспинальных структур посылают волокна к спинному мозгу, блокируя проведение боли на уровне его задних рогов. Эти структуры включают околоводопроводное серое вещество, ретикулярную формацию и ядро шва. Аксоны данных нисходящих путей воздействуют пресинаптически на первые афферентные нейроны и постсинаптически на вторые нейроны. В качестве нейромедиаторов супраспинальных ингибирующих влияний выступают норадреналин и серотонин. Оканчиваются данные тормозные пути на ноцицептивных нейронах спинного мозга и на спинальных ингибирующих вставочных нейронах, которые являются местом хранения и выброса эндогенных опиоидов.