 |
Комбинированная анестезия
|
|
|
|
В некоторых случаях и при определенных хирургических вмешательствах можно сочетать общее обезболивание и регионарную анестезию (комбинированная анестезия). Этот метод анестезии особенно целесообразен в тех случаях, когда катетер для регионарной анестезии как части пери-операционного обезболивания необходимо использовать для «избирательной» аналгезии в послеоперационном периоде.
Комбинированную анестезию не следует путать с комбинированным наркозом, под которым подразумевают сочетанное применение препаратов центрального действия, относящихся к различным фармакологическим группам, таких как:
— вводимые внутривенно анестетики для вводного наркоза и ингаляционные анестетики для поддержания анестезии;
— вводимые внутривенно снотворные для поддержания сна, опиаты для поддержания аналгезии и миорелаксанты для расслабления скелетных мышц.
Это местная + общая анестезии сбалансированные между собой.
КОМБИНИРОВАННЫЙ НАРКОЗ (многокомпонентный) – широкое понятие, подразумевающее
последовательное или одновременное использование различных анестетиков, а также сочетание их с другими препаратами: анальгетиками, транквилизаторами, миорелаксантами, которые обеспечивают или усиливают отдельные компоненты анестезии. Основные компоненты анестезии:
1. Выключение сознания.
2. Обезболивание (анальгезия).
3. Миорелаксация.
4. Нейровегетативная стабилизация.
5. Инфузионная терапия. Дополнительные компоненты анестезии: парентеральное питание, поддержание нормальной температуры тела, искусственные гипотония и гипотермия, искусственное кровообращение, применяются только при длительных, узкоспециализированных операциях.
|
|
|
Различают комбинированный наркоз:
-Ингаляционный
-Неингаляционный
-Ингаляционный + неингаляционный
-С миорелаксантами
-С местной анестезией
Наиболее распространенные:
Нейролептаналгезиия(НЛА) – мощный нейролептик (дроперидол) и сильный центральный анальгетик
(фентанил, морфин, промедол). Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью
ингаляции закиси азота с кислородом и дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола. Этот вид
анестезии более безопасен для больного.
Атаралгезия – сочетание применения атарактика (транквилизатора) (диазепама) и сильного наркотического анальгетика (промедола, фентанила).
ПОКАЗАНИЯ: Внеполостные операции малого и среднего объема могут быть осуществлены при
самостоятельном дыхании больного на фоне различных видов мононаркоза (сомбревин, фторотан) или КОА (атаралгезия, седуксен-кетаминовая анестезия).
НЛА и в меньшей степени атаралгезия являются методами выбора при больших и средних по объему хирургических вмешательствах. Они могут быть широко использованы при оказании медицинской помощи в чрезвычайных условиях, в частности, в военно-полевых и при ликвидации последствий больших катастроф.
Однако после длительных операции, когда используют сравнительно большие дозы анальгетика и нейролептика, сохраняется их остаточное действие, проявляющееся глубокой седацией и создающее опасность угнетения дыхания, поэтому необходимо внимательно наблюдать за больными в ближайшем послеоперационном периоде.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Абсолютных противопоказаний по проведению общей анестезии нет. К
относительным противопоказаниям следует отнести те ситуации (при отсутствии ургентности в проведении операции), когда требуется стабилизировать состояние больного: устранить гиповолемию, анемию, корригировать электролитные нарушения и т. д.
|
|
|
ПРЕИМУЩЕСТВА: в стремлении комбинировать различные анестетики заложена идея получить от каждого препарата лишь тот эффект, который наилучшим образом обеспечивается этим веществом, усиливать слабые эффекты одного анестетика за счет другого при одновременном снижении концентрации или дозы применяемых анестетиков.
Принципиальные преимущества перед мононаркозом состоят в минимальной токсичности, обеспечении всех необходимых компонентов анестезии за счет средств с избирательными свойствами без глубокого нарушения функций ЦНС, свойственного мононаркозу.
К преимуществам НЛА относят следующие:
-небольшое и медленное освобождение гистамина;
-незначительное влияние на сократимость миокарда;
-отсутствие сенсибилизации сердца к катехоламинам;
-сохранение автономной регуляции функций сердца, мозга, печени;
-отсутствие изменений в кровоснабжении и метаболизме мозга
-отсутствие выраженной реакции на эндотрахеальную трубку,
-хорошие условия для проведения ИВЛ;
-наличие антагонистов для фентанила;
-нет предрасположенности к злокачественной гипертермии;
-простая техника проведения анестезии;
-отсутствие противопоказаний по возрасту, риску и длительности операции.
По своему влиянию на организм атаралгезия имеет много общего с НЛА. В связи с тем, что диазепам меньше, чем дроперидол, снижает АД, гипотензия при атаральгезии наблюдается реже.
НЕДОСТАТКИ НЛА:
-повышение ригидности груди (при использовании без миорелаксантов);
-возможное проявление реакции сердечно-сосудистой системы на операционную травму;
-возможное проявление реакции на травму со стороны эндокринной системы;
-появление феномена рефентализации после пробуждения;
-появление сознания и психических переживаний;
-предрасположенность к пристрастию к наркотикам;
-повышенная резистентность к препаратам НЛА;
-проявление парадоксального эффекта дроперидола в виде возбуждения, появления страха;
-экстрапирамидальные расстройства (тремор, нарушение координации и др. );
-длительная послеоперационная нейролепсия и связанная с ней адинамия;
-предрасположенность к спазму желчных путей.
Побочное действие фентанила на организм в основном такое же, как морфина. В дозах, используемых при проведении НЛА, он сильно угнетает функцию дыхательного центра, что вынуждает проводить ИВЛ. На сердечно-сосудистую систему фентанил существенного влияния не оказывает. Возникающая после введения его брадикардия обусловлена повышением тонуса блуждающего нерва. При дозе фентанила выше 0, 01 мг/кг пульс
|
|
|
1. Послеоперационный период и его фазы
Фазы послеоперационного периода
Эффективность оперативного лечения наряду с предоперационной подготовкой и непосредственно хирургическим вмешательством в значительной степени зависит от послеоперационного ухода. Его оптимизация определяется правильной оценкой особенностей течения послеоперационного периода, прогнозированием осложнений в каждом конкретном случае и действенной их профилактикой.
Течение и ведение послеоперационного периода. Послеоперационный период — это время от момента операции до выздоровления или перевода пациента на инвалидность. В этот период пациент находится в определенном состоянии, которое обусловлено предшествующей болезнью, оперативным вмешательством по ее устранению и наркотическими средствами, применяемыми во время операции.
В целом послеоперационное состояние пациента следует рассматривать как «послеоперационную болезнь» — переходный период от стрессового состояния к выздоровлению. Стресс вызывается операцией и анестезией, а выход из неё зависит от исходного состояния (основной болезни и предоперационной подготовки), результатов операции и механизмов адаптационной защиты у пациента.
Проявляется это в изменениях состояния гомеостаза и жизнедеятельности всех органов и систем организма. Несмотря на выраженные индивидуальные различия, имеется ряд общих закономерностей, характеризующих течение послеоперационного периода. Операция и наркоз приводят к определенным патофизиологическим изменениям в организме. Они в общем плане и отражают его ответную реакцию на операционную травму.
При этом мобилизуются системы защитных факторов и компенсаторных механизмов, направленных на устранение негативных последствий операционного стресса и восстановление гомеостаза. Принципиально операция не вызывает новых обменных процессов, а изменяет лишь их интенсивность, соотношение катаболических и анаболических реакций. По их выраженности в послеоперационном периоде выделяют три фазы: катаболическую, обратного развития и анаболическую. Некоторые авторы выделяют 4 фазу - фазу увеличения массы тела. Фаза прибавления массы тела сопровождается восстановлением жировых запасов. Начинается спустя 4 недели после операции. Продолжительность ее сугубо индивидуальна.
|
|
|
Катаболическая фаза наблюдается у всех пациентов от 3 до 5 дней, но степень ее выраженности зависит от тех изменений в организме, которые имели место до операции, ее тяжести (объем, продолжительность, кровопотеря) и качества послеоперационного ухода (коррекции и компенсации гиповолемии, нарушений метаболических процессов и функционального состояния различных органов и систем). Ее следует рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на быструю доставку субстратов метаболизма и пластических компонентов.
Главным явлением этой фазы считается повышенный распад белка, что обусловливает уменьшение не только количества мышечной массы и соединительной ткани, но и дефицит ферментных белков. Прежде всего, утилизируются белки печени, плазмы крови и желудочно-кишечного тракта. Именно в этих системах отмечается недостаток ферментов.
Потери белка в организме в течение этой фазы составляют 200-500 г. Особенно это неблагоприятно протекает при исходной гипопротеинемии. Катаболическая фаза проявляется рядом нейроэндокринных реакций: активацией функций гипоталамуса и гипофиза, симпатико-адреналовой системы, повышенным синтезом и поступлением в кровь катехоламинов, глюкокортикоидов, альдостерона, АКТГ, ТТГ. В крови снижается уровень инсулина и повышается количество гликогена, усиливается синтез ренина и ангиотензина.
Нейрогуморальные нарушения, и особенно гиповолемия, приводят к изменениям сосудистого тонуса, спазму сосудов, нарушениям кровообращения и микроциркуляции тканевого дыхания, гипоксии и метаболическому ацидозу. Эти изменения сопровождаются нарушениями водно-электролитного баланса, выходом жидкости из кровеносного русла в межтканевые пространства и клетки, а это приводит к сгущению крови и стазу форменных элементов. Изменения метаболизма характеризуются преобладанием анаэробного гликолиза над аэробным вследствие тканевой гипоксии. На этом фоне нарушается функциональное состояние ряда органов и систем в организме, прежде всего сердца, почек и печени.
|
|
|
Клинически катаболическая фаза характеризуется комплексом системных синдромов.
Дыхательный синдром проявляется учащенным и менее чем в норме глубоким дыханием со снижением жизненной емкости легких на 30—50%. Поверхностное дыхание может быть связано с болями, парезом кишечника и т. д.
Кардиальный синдром характеризуется учащением пульса, повышением артериального давления, снижением ударного объема сердца, возникновением экстрасистолий. На этом фоне отмечается бледность кожных покровов.
Неврологический синдром развивается вначале вследствие влияния наркотических и седативных веществ, способствующих заторможенности, сонливости и нередко безучастности к окружающей обстановке. В последующем из-за прекращения действия наркотических средств и усиления болей возникают беспокойство, неустойчивость психической деятельности, что проявляется возбуждением или угнетением. Нарушение психической деятельности может усугубляться при возникновении осложнений, усиливающих гипоксию, вплоть до развития послеоперационного психоза.
По этому синдрому можно выделить две группы пациентов: предъявляющих массу жалоб и требований, не всегда обоснованных, и совершенно «спокойных», которые могут скрывать (терпением) симптомы возникших осложнений.
Гепаторенальный и кишечный синдромы развиваются в связи с нарастанием диспротеинемии, ферментными нарушениями, снижением кинетики желудочно-кишечного тракта и мочевых путей.
Вследствие снижения почечного кровотока усиливается диурез, чему способствует и повышение уровня альдостерона. Снижение перистальтики кишечника приводит к вздутию живота, явлениям пареза кишечника.
Фаза обратного развития — это переходное состояние между катаболической и анаболической фазами. Начинается через 3-5 дней и продолжается 4-5 дней. В этот период происходит фактически исчезновение всех негативных синдромных проявлений катаболической фазы. При отсутствии осложнений к 4-5-му дню после операции отмечается исчезновение болей, нормализация температуры, появление аппетита. Кожа становится розового цвета, дыхание глубоким, более редким. Снижается частота сердечных сокращений, нормализуется артериальное давление. Активизируется функция кишечника, появляются газы, стул. Повышается диурез. Пациенты становятся более активными, с полной адекватностью оценки своего состояния и окружающей обстановки.
Анаболическая фаза характеризуется активацией метаболических процессов — усилением биосинтеза белка, гликогенов и жиров, потерянных в периоды операции и катаболической фазы.
Повышение уровня белка в крови и органах обеспечивает репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани. В связи с увеличением продукции соматотропного гормона, обладающего антиинсулиновым эффектом, восстанавливаются запасы гликогена. Восстанавливается функциональная активность сердечнососудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта.
Улучшаются самочувствие и настроение пациентов, повышается аппетит, что трактуется как выздоровление. В эту фазу выписываются из стационара. Однако анаболическая фаза продолжается до восстановления массы тела и полного выздоровления. По времени это зависит от тех же обстоятельств: исходного состояния, тяжести операции, осложнений во время операции и в послеоперационном периоде. Поэтому продолжительность ее может быть до 3-5 недель.
Ведение послеоперационного периода осуществляется с учетом особенностей его течения по этапам. После операции пациент переводится в отделение интенсивной терапии, в котором имеются условия для ее проведения, мониторного наблюдения за функциональным состоянием основных систем жизнедеятельности организма и оказания при необходимости экстренной помощи по всем направлениям.
Интенсивное наблюдение за послеоперационным пациентом предусматривает постоянное наблюдение за общим состоянием и самочувствием, цветом кожных покровов, функциональным состоянием органов и систем.
Постоянную информацию обеспечивают мониторные системы, регистрирующие ЧСС, артериальное и центральное венозное давление, ЭКГ, сердечный выброс, частоту дыхания, насыщение крови кислородом, потребление кислорода тканями и др. Периодическая информация включает функциональные (ОЦК и его компоненты, сердечный выброс, вентиляционно-перфузионные отношения в легких, диурез и др. ), лабораторные и биохимические (КОС, константы крови, показатели билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы, осмоляльности, свертывающей системы крови и др. ) данные.
Совершенно нет необходимости в таком интенсивном слежении и обследовании всех послеоперационных пациентов. Должный объем таких исследований определяется в каждом конкретном случае (пациенты I—II—III степени тяжести, или легкие, средние и тяжелые): одним пациентам должен проводиться минимум таких исследований, а другим — в максимальном объеме.
|
|
|
