 |
1. Общие компоненты анестезии
|
|
|
|
Компоненты общей анестезии
Главной и основной целью анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств является адекватная защита организма пациента от операционного стресса. Современное анестезиологическое пособие в зависимости от исходного состояния пациента и характера операции включает в себя следующие компоненты: а) общие - торможение психического восприятия, гипорефлексию, анальгезию, мышечную релаксацию, поддержание адекватного газообмена, поддержание адекватного кровообращения, регуляцию обменных процессов и б) специальные - использование аппаратов искусственного кровообращения (АИК), гипотермию, холодовую и фармакологическую кардиоплегию, искусственную гипотонию.
Общие компоненты
Торможение психического восприятия
Торможение психического восприятия или выключение сознания. Угнетение эмоциональных реакций пациента перед операцией обеспечивается премедикацией или базис-наркозом. Во время операции сознание выключается любым ингаляционным или неингаляционным анестетиком, либо их комбинацией. Выключение или угнетение сознания пациента на время операции или болезненной манипуляции обязательно!
Гипорефлексия
Нейровегетативная блокада. В определенной степени нейровегетативная блокада обеспечивается анестетиками и анальгетиками. Более надежно она достигается применением ганглиоблокаторов, нейроплегиков, центральных и периферических холино- и адренолитиков, с помощью местной анестезии. Препараты этих групп уменьшают чрезмерные вегетативные и гормональные реакции пациента на стрессовые факторы, возникающие при хирургическом вмешательстве, особенно если операция длительная и травматичная.
|
|
|
Анальгезия
Обеспечение центральной или периферической анальгезии (устранение боли). Центральная анальгезия обеспечивается блокадой центральных нервных структур, участвующих в восприятии боли. Анальгезия может достигаться введением наркотических анальгетиков; морфина, промедола, фентанила; все общие анестетики также обладают достаточно выраженным анальгетическим эффектом. Под периферической анальгезией подразумевается выключение рецепции и/или проведения болевых импульсов по аксонам ноцисенсорной системы местными анестетиками, введенными любым способом. Сочетание центральной и периферической анальгезии существенно улучшает качество общего обезболивания.
Мышечная релаксация
Умеренная миорелаксация необходима для расслабления мускулатуры пациента практически при всех операциях, но, когда характер оперативного вмешательства требует ИВЛ или полного расслабления мышц в зоне операции, миорелаксация становится особенно важным компонентом. Определенный уровень релаксации обеспечивается общими анестетиками. Расслабление мускулатуры непосредственно в зоне операции может достигаться использованием всех способов местной анестезии (кроме инфильтрационного). Тотальная миоплегия является обязательным требованием в грудной хирургии и при выполнении ряда операций. С целью ее достижения применяются мышечные релаксанты - препараты, блокирующие проведение импульсов в нервно-мышечных синапсах.
Поддержание адекватного газообмена
Нарушения газообмена в процессе наркоза и операции зависят от различных причин: характера основного заболевания или операционной травмы, глубины наркоза, накопления мокроты в дыхательных путях пациента, увеличения концентрации углекислоты в системе пациент-аппарат, положения пациента на операционном столе и других. Эффективная легочная вентиляция обеспечивается при соблюдении следующих условий: 1) правильный выбор спонтанного или управляемого дыхания пациента во время операции; 2) поддержание свободной проходимости дыхательных путей; 3) подобранные соответственно возрасту и анатомическим особенностям размеры масок, эндотрахеальных трубок, коннекторов, дыхательного контура. Приведенные положения должны учитываться не только при ингаляционном наркозе, но и при всех прочих видах анестезии.
|
|
|
Поддержание адекватного кровообращения
Поддержание адекватного кровообращения требует тщательной коррекции водно-электролитных нарушений и анемии перед операцией. Дети особенно чувствительны к кровопотере, гиповолемическим состояниям, так как компенсаторные возможности насосной функции сердца относительно емкости сосудов у них снижены. Наряду с этим необходимо адекватное поддержание ОЦК по ходу операции и в послеоперационном периоде. Объем кровопотери при большинстве оперативных вмешательств ориентировочно известен. Большинство анестезиологов в практической работе используют гравиметрический метод определения кровопотери, взвешивая «отработанный» операционный материал и, считая, что 55-58% общей массы его составляет кровь. Метод очень прост; но весьма приблизителен. Естественно, что функциональное состояние кровообращения является одним из критериев адекватности анестезии. С целью поддержания нормального уровня и коррекции возникающих нарушений гемодинамики анестезиолог может использовать не только инфузионные среды, но и препараты, обладающие кардио- и вазоактивным эффектами.
Регуляция обменных процессов
Поддержание адекватного метаболизма - это обеспечение в интраоперационном периоде необходимых энергоресурсов организма, белкового и углеводного обмена, регуляция водно-электролитного баланса, кислотно-основное состояние, диуреза и температуры тела.
14) Компоненты общей анестезии. Специальные - использование аппаратов искусственного кровообращения (АИК), гипотермии, холодовой и фармакологической кардиоплегии, искусственной гипотонии.
a. Специальные компоненты общей анестезии
i. Использование аппаратов искусственного кровообращения (АИК)
|
|
|
Искусственное, или экстракорпоральное, кровообращение (сердечно-легочный обход) — метод замены насосной функции сердца и газообменной функции легких, применяемый преимущественно при операциях на сердце и при некоторых операциях на аорте.
Хотя с момента первого применения искусственного кровообращения (ИК) в клинической практике прошло лишь 55 лет, за этот короткий срок, рассматриваемый метод претерпел большие изменения. Именно ИК в первую очередь обязана кардиохирургия своими огромными успехами. Академик Б. В. Петровский справедливо называл ИК «эпохой в медицине XX века».
В течение одного года в мире проводят более 800 000 операций с ИК. Около 500 000 из них выполняют в США, в России количество вмешательств с ИК довольно незначительно — около 27. 000. Нельзя не заметить, что имеется четкая тенденция к увеличению количества таких вмешательств и клиник, в которых производят такие операции.
Как известно, основную массу пациентов, оперируемых в условиях ИК, составляют пациенты с ишемической (коронарной) болезнью сердца. Несмотря на то, что за последние годы наметилась тенден-ция к вытеснению открытых хирургических вмешательств эндоваскулярными, значительную часть (≈ 80%) операций у коронарных и других кардиохирургических пациентов проводят в условиях ИК.
Аппарат искусственного кровообращения состоит из множества компонентов, необходимых для проведения сердечно-легочного обхода:
- кардиотомический резервуар, интегрированный с венозным резервуаром, в котором происходит фильтрация крови, излившейся в операционную рану и полученной из полостей сердца и аорты;
- теплообменник, интегрированный в оксигенатор, в котором происходит охлаждение и согревание крови;
- газовый смеситель;
- гемоконцентратор для уменьшения гемодилюции;
- «Cell-saver», который позволяет снизить воспалительный ответ на ИК за счет отсоса крови из раны и возврата отмытых эритроцитов в сосудистое русло пациента;
- панель для контроля и управления различными параметрами в режиме реального времени, где отражается время ИК и ишемии миокарда, перфузионное давление в артериальной и кардиоплегической системах, температура артериальной и венозной крови, минимальный уровень в венозном резервуаре, количество пузырьков в артериальной системе.
|
|
|
В последнее время в аппаратах ИК используют биохимические лаборатории, которые фиксируют газовый, электролитный и кислотно-основной состав артериальной и венозной крови в реальном масштабе времени.
Венозный дренаж крови при ИК осуществляется с помощью двухступенчатого катетера, введенного через ушко правого предсердия в нижнюю полую вену, при АКШ и протезировании аортального клапана. При операциях, во время которых вскрывают полости сердца, необходимо катетеризировать верхнюю и нижнюю полые вены. Кровь под действием силы тяжести устремляется в венозный резервуар, вход в который находится ниже уровня сердца на 50-80 см.
Венозные катетеры изготавливаются из гибкого пластичного материала (поливинилхлорида), усиленного металлической спиралью для предотвращения перегиба, и блока оттока крови в аппарат ИК (АИК). Размер катетера подбирают соответственно предполагаемой объемной скорости перфузии. У взрослых пациентов при АКШ используют двухступенчатый катетер 36/51Fr. При открытых операциях у взрослых в верхней полой вене размещают катетер 28Fr или 36Fr, а в нижней — 36Fr. При нормальном ЦВД происходит адекватный отток крови в АИК и ее возврат в кровеносное русло пациента. Венозную катетеризацию иногда осуществляют через бедренную или подвздошную вену с помощью специальных тонкостенных катетеров, которые вводят в правое предсердие. В этих случаях отток крови под действием силы тяжести может достигать 70-80% расчетной скорости перфузии. Для получения 100% оттока требуется активный дренаж с помощью регулируемого вакуума или центрифужного насоса, который устанавливают в венозную магистраль. В этих случаях возрастает вероятность микроэмболизации крови в АИК и головном мозге пациента, что требует повышенного внимания перфузиолога к мерам контроля и предотвращения газовой и материальной эмболии.
Артериальная канюляция. Возврат оксигенированной крови из АИК осуществляется через артериальные канюли различной формы и размера. Конец артериальной канюли — это самое узкое место всего экстракорпорального контура, где возникает наибольший перепад давления, что приводит к турбуленции и кавитации, пагубно влияющих на форменные элементы крови. При перепаде давления около 100 мм рт. ст. возникают гемолиз и денатурация белка. Реактивная струя крови, попадающая на склерозированную аорту, вылущивает кусочки кальция, что приводит к материальной эмболии сосудов жизненно важных органов и, что особенно опасно, сосудов головного мозга. Сейчас имеются артериальные канюли с сеткой 120 микрон, которая задерживает материальные эмболы и снижает вероятность повреждения головного мозга.
|
|
|
Основным местом канюляции артериальной системы пациента является дистальная часть восходящей аорты, но иногда используют и другие участки — бедренную, подвздошную, подключичную или подмышечную артерии. На выбор влияют различные факторы: план операции, распространенность атеросклероза, место расслоения аорты и др. У каждого способа артериальной канюляции есть свои достоинства и недостатки. При канюляции подключиной или подмышечной артерии возникает антеградный поток крови, что очень важно при расслоении аорты, так как при ретроградном потоке через бедренную артерию возможны заворот интимы и обструкция кровотока. При атеросклерозе эти места более предпочтительны из-за большей сохранности сосудов (они мало склерозированы). Недостатком этого места канюляции остается большая вероятность развития плексита.
Венозный резервуар находится перед насосом (при использовании мембранного оксигенатора), и в него поступает венозная кровь от пациента. Туда же вводят в качестве заправочного объема кристаллоидные и коллоидные растворы, медикаменты, корригирующие растворы (натрия бикарбонат, калия хлорид), элементы крови (эритроцитарную массу, плазму крови). Размеры резервуара могут быть различными — от 1 до 4, 5 л. Бывают твердые (открытая система) и мягкие (закрытая система) резервуары. В твердые резервуары, как правило, встроен кардиотомический резервуар с макро- и микрофильтрами, на которые нанесено силиконовое пеногасящее вещество, что может стать причиной материальной микроэмболии. Недостатком твердых резервуаров считается большая вероятность воздушных микроэмболий, чего не наблюдается при использовании мягких резервуаров, где исключается непосредственное соприкосновение воздуха с кровью.
При использовании твердых резервуаров перфузиолог должен неукоснительно соблюдать рекомендацию производителя не снижать динамический минимальный уровень крови (в системах для взрослых > 300 мл), который обеспечивает объединение мелких газовых пузырьков в крупные, выход их на поверхность крови и соединение с воздушной средой.
Насосы. В современной клинической практике в основном используют два вида насосов — это роликовые и центрифужные. Роликовые насосы представляют собой устройство, рабочей частью которого являются головка в виде ложа для трубки и два ролика, расположенные под углом 180°, почти полностью пережимающие эту трубку. Трубка может быть из силикона, поливинилхлорида или латекса. Производительность насоса зависит от диаметра и длины трубки и от количества оборотов в минуту. Достоинства этих насосов — это независимость от постнагрузки, дешевизна трубки, возможность осуществления пульсирующего потока, исключение обратного тока крови при прекращении вращения ротора. Серьезным недостатком является микроэмболизация крови частицами трубки и воздухом из-за создания высокого разряжения перед роликами.
Центрифужные насосы представляет собой одноразовую емкость (головку), как правило, конической формы, внутри которой находятся лопасти или конусы. от их движения кровь под действием центробежных сил перемешается от центра к периферии. Заборный штуцер находится в центре этой емкости, а возвратный — по касательной на периферии окружности. Вращательный момент передается с магнитного диска, находящегося на консоли насоса, на магнитный диск одноразовой головки насоса, которая имеет различный объем у разных фирм-изготовителей. Достоинствами этого насоса считаются его безопасность для элементов крови (снижена вероятность гемолиза, тромбоцитопении, воспалительной реакции, микроэмболии) и возможность использования в течение длительного времени, например, при вспомогательном кровообращении или экстракорпоральной мембранной оксигенации, а также его чувствительность к преднагрузке. Он неспособен создать высокий вакуум (> 500 мм рт. ст. ) и вызвать воздушную или материальную эмболию. К недостаткам относятся его дороговизна, чувствительность к постнагрузке, необходимость использования флоуметра, так как при одних и тех же оборотах ротора создается различный поток в зависимости от давления в артериальной системе. Для предотвращения обратного тока крови при неработающем насосе необходимо использовать клапан или накладывать зажим на отводящую трубку (после насоса).
|
|
|
