 |
2. Види смерті; термінальні стани. Причини первинної зупинки серця. Етапи серцево-легеневої та церебральної реанімації.
|
|
|
|
2. 1. Термінальні стани.
Стани, що безпосередньо передують смерті, називаються термінальними, тобто крайніми, кінцевими. Кожен з термінальних станів має свої характерні риси, а разом вони складають стадії вмирання: передагонія, термінальна пауза, агонія та клінічна смерть. Загальним для термінальних станів є оборотність змін, що відбуваються в організмі. Центральною ланкою патогенезу термінальних станів є гіпоксія та ішемія. Зростання гіпоксії в процесі вмирання призводить до поступового виключення функцій різних відділів центральної нервової системи, починаючи з кори головного мозку.
У стадії передагонії прогресивно пригнічується свідомість, знижуються рефлекси. Дихання стає поверхневим, прискореним або, навпаки, уповільненим. Можливі різні варіанти патологічних типів дихання (Чейна-Стокса, Кусмауля та ін. ). Артеріальний тиск знижується до критичних значень, можливі різні порушення ритму серцевих скорочень (екстрасистолія, блокади, синусова аритмія). Розвиваються виражені розлади мікроциркуляції, зовнішнім проявом яких є плями гіпостазу на шкірних покривах кінцівок. Наростають ціаноз або блідість шкірних покривів. Залежно від причини, передагональний стан може бути відсутнім (ураження електрострумом) чи продовжуватися кілька годин (крововтрата).
Перехідним періодом між передагонією і агонією є термінальна пауза. Найчастіше вона розвивається при вмиранні внаслідок крововтрати і дуже рідко від інших причин. Термінальна пауза характеризується згасанням рефлекторної діяльності, тимчасовим апное, граничною артеріальною гіпотензією (аж до відсутності пульсу на периферичних артеріях) і вираженою брадикардією. Сутністю цього періоду є подальше поглиблення гальмування кори головного мозку з повним виключенням її з регуляції життєво важливих функцій на тлі тимчасового посилення тонусу блукаючого нерва. Тривалість термінальної паузи – від кількох секунд до 1, 5 хв. і визначається порогом чутливості дихального центру до вуглекислого газу. Внаслідок зниження рефлекторної активності цей поріг значно перевищує нормальні значення. Протягом термінальної паузи через відсутність вентиляції рівень вуглекислого газу в крові зростає. Коли напруга СО2 у крові стає вищою, ніж поріг чутливості дихального центру, в ньому формуються імпульси, що збуджують дихальні м’язи. З поновленням дихання починається стадія агонії.
|
|
|
Як випливає із самої назви, агонія (боротьба) – це остання спроба організму вижити. З поновленням дихання в організм починає надходити кисень, що сприяє посиленню серцевих скорочень і роботи дихальної мускулатури. При цьому може спостерігатися патологічне дихання типу “гаспінг” – короткий максимальний вдих із швидким повним видихом. В акті дихання бере участь допоміжна мускулатура. Іноді під час агонії може відновитися синусовий ритм. Частіше це може спостерігатися при швидкому вмиранні від крововтрати при збереженому міокарді.
Регуляція функцій життєво важливих органів у стадії агонії здійснюється бульбарними центрами. При цьому саме функціонування цих органів вимагає великих витрат енергії, що призводить до виснаження резервів організму. При вмиранні внаслідок тяжких і виснажливих захворювань стадія передагонії переходить у стадію агонії без термінальної паузи, а клініка агонії характеризується подальшим пригніченням свідомості, поглибленням порушень дихання і серцевої діяльності.
На певному етапі подальша підтримка життєдіяльності організму стає неможливою. Після деякого збільшення частоти пульсу і підвищення артеріального тиску пульс сповільнюється до 20-40 ударів за хвилину або прискорюється до пароксизмальної тахікардії, артеріальний тиск знижується до 20-10 мм рт. ст. Дихання стає рідшим і поверхневим, відбувається зрив синхронної роботи міокардіоцитів (фібриляція) або повне припинення біоелектричної діяльності серця (асистолія). Настає зупинка кровообігу і дихання.
|
|
|
2. 2. Види смерті.
Важливим етапом у клініці будь-якого захворювання є момент, коли патогенез перетворюється в танатогенез, тобто розвиваються процеси, які безпосередньо призводять до смерті.
До різновидів смерті відносять:
- клінічна смерть;
- соціальна смерть;
- біологічна смерть.
Клінічна смерть – розглядається як останній етап термінального стану, який починається з моменту припинення основних функцій життєдіяльності організму (кровообіг, дихання) і триває до настання необоротних змін у корі головного мозку. У стані клінічної смерті можливе повноцінне відновлення життя людини. Її тривалість у звичайних умовах складає 3-4 хв., тому необхідно якомога раніше почати реанімаційні заходи. Це може врятувати постраждалого!
Основні ознаки клінічної смерті: відсутність пульсу на сонних артеріях; відсутність самостійного дихання; розширення зіниць – вони розширюються через 40-60 с після зупинки кровообігу (рис. 2).
| 
| 
|
| Рис. 2. Основні ознаки клінічної смерті. | ||
Додатковими ознаками є: відсутність свідомості; блідість або ціаноз шкірних покривів; відсутність самостійних рухів (однак можливі поодинокі судомні скорочення м’язів при гострій зупинці кровообігу); неприродне положення хворого.
Тривалість клінічної смерті залежить від багатьох факторів, але визначальним є запас глікогену в нейронах, бо саме глікогеноліз є єдиним джерелом енергії при відсутності кровообігу. Оскільки нейрони є одними із клітин, які швидко функціонують, вони не можуть містити великий запас глікогену. У звичайних умовах його вистачає саме на 3-4 хв. анаеробного метаболізму. При відсутності реанімаційної допомоги або при її неправильному проведенні через зазначений час вироблення енергії в клітинах повністю припиняється. Це призводить до розладу всіх енергозалежних процесів і насамперед – підтримки цілісності внутрішньоклітинних і позаклітинних мембран.
|
|
|
Соціальна ( “ громадянська ” ) смерть – це стан, що характеризується втратою функцій кори головного мозку при збереженні вегетативних функцій. Вона розвивається в тих випадках, коли реанімаційна допомога була розпочата несвоєчасно або проводилася з недостатньою ефективністю, в результаті чого відновлюються функції тільки тих органів, клітини яких мають велику толерантність до гіпоксії та ішемії. Так, діяльність серця може бути відновлена через десятки хвилин, а діяльність деяких інших органів навіть через годину і пізніше. Тривалість соціальної смерті може бути різною і залежить насамперед від догляду і якості інтенсивної терапії, а також від вираженості ушкоджень, що виникли під час клінічної смерті і реанімаційних заходів.
Біологічна (істинна, клітинна, панорганна) смерть – це останній етап вмирання, який характеризується розвитком необоротних змін у всіх органах і тканинах організму. Основні ознаки: трупні плями та заклякання, м’які очні яблука, сухість та помутніння рогівки, зниження температури тіла до температури довкілля.
2. 3. Причини первинної зупинки серця.
До найпоширеніших причини зупинки кровообігу відносять:
Ішемія міокарда і порушення водно-електролітного балансу та кислотно-основного стану. Ішемія міокарда найчастіше виникає внаслідок порушення кровообігу у вінцевих артеріях (емболія, спазм). Крайнім проявом ішемії є гострий інфаркт міокарда. Унаслідок повної відсутності доставки кисню до кардіоміоцитів виникає гострий дефіцит енергетичних субстратів, насамперед АТФ. Порушується діяльність мембранних насосів та каналів, передусім натрієвих, калієвих та кальцієвих. У міокарді накопичуються кінцеві продукти метаболізму, перш за все СО2 та лактат, що призводить до тяжкого внутрішньоклітинного ацидозу.
Рефлекторна зупинка серця. Відбувається перш за все унаслідок вагальних рефлексів (з ока – рефлекс Ашнера, трахеї, каротидних зон, кореня легень, шлунка, матки). Зупинка серцевої діяльності виникає на тлі ішемії міокарда, інтактний міокард за відсутності гіпоксії (це може бути респіраторна гіпоксія, ішемія тощо) швидко „уникає” впливу блукаючого нерва.
|
|
|
2. 4. Етапи серцево-легеневої та церебральної реанімації.
Серцево-легенево-церебральною реанімацією (СЛЦР) називають комплекс заходів, що спрямований на відновлення всіх видів життєдіяльності організму (і перш за все — вищої нервової діяльності) після зупинки ефективного кровообігу і дихання.
Показання: клінічна смерть.
Протипоказання:
1) біологічна смерть;
2) соціальна смерть;
3) клінічна смерть, що настала унаслідок тривалих інкурабельних захворювань.
|
|
|
