 |
Глава 3.Трудности и ошибки в наркологии
|
|
|
|
Реабилитация наркозависимых становится важной государственной и медико-психологической задачей. Темп, последовательность, длительность пребывания в реабилитационном центре зависит от многих переменных: срока употребления, мотивации на изменения, уровня организации личности и типа характера и прочих факторов.
Наркомании относятся к скрытым и девиантным формам поведения, клиенты редко самостоятельно обращаются за помощью. Исключение составляют те из них, кто направлен из токсикологического центра на консультацию к психиатру после передозировки. Специалист, следовательно, зависит от рассказа клиента о потреблении им психоактивных веществ и сопутствующего наркотизации поведения. Аддиктивное поведение может быть оценено в терминах позитивных (положительное подкрепление) и негативных последствий (отрицательное подкрепление). Клиницисту следует тщательно определить распределение обоих видов подкреплений при оценке психического статуса подростка. Позитивное подкрепление включает удовольствие от приема психоактивного вещества, связанные с ним приятные впечатления, отсутствие неприятных симптомов абстиненции в начальный период приема веществ, поддержание через наркотики социальных контактов с ровесниками, иногда условная приятность роли больного. Врач или психолог, собирающийся включить такого подростка в реабилитационную программу, должен найти «замещающее поведение» без приема психоактивных веществ или других видов девиантного поведения. Негативные последствия аддиктивного поведения — более частая причина обращения к специалисту. Это появление физических жалоб, ухудшение когнитивных функций и т. д.
|
|
|
Клинический метод остается ведущим в диагностике имеющихся нарушений. Ошибки в диагностике на начальных этапах приводят к неправильному планированию всего реабилитационного процесса.
ð Наблюдение 8.
Ростислав, 16 лет.
Обратился с жалобами на эпизодическое (в течение последнего полугодия) злоупотребление наркотиками (героин). Перед посещением психиатра-психотерапевта не принимал их уже три недели, хотя тяга сохранялась. Диагноз психиатра-нарколога: аддиктивное поведение.
Генеалогический и семейный анамнез.
Бабка, 62 года, хорошо организованная, властная, стремящаяся всех держать под контролем, решать все проблемы за других, даже если в ее советах не нуждаются. Все дела пытается сделать на отлично. Профессионально не реализована, что является болью ее жизни. На госэкзамене в педвузе получила двойку и осталась без диплома. С тех пор хочет реализовать себя в детях. Больна сахарным диабетом, гипертонической болезнью, перенесла инсульт.
Дед, 63 года. Мир видит в «черных красках», — так ему тяжело дышать из-за бронхиальной астмы с 30 лет. Требует к себе повышенного внимания. У него сформировалась установка: если его не обслуживают, значит, обижают. К Ростику особенно придирчив, любит упрекать за мелочи, прогнозирует его судьбу пессимистически, постоянно говоря ему, что он закончит жизнь в тюрьме.
Мать, 41 год. Всегда была послушной дочерью, отказывала себе в удовольствиях. Родители постоянно манипулировали ею и добивались своего. До сих пор идет им на уступки, спрашивает у своей матери совета в ответственных ситуациях. Когда у бабушки был инсульт, мать чувствовала себя «потерянным ребенком».
Отец, 40 лет. Эгоцентричен. Безответственен, ревнив, жесток. В подростковом возрасте участвовал в драках. Мать познакомилась с будущим мужем на курорте. Дважды сидел в тюрьме за спекуляцию и грабеж. Было конфисковано все имущество матери и ее родителей, им пришлось торговать клюквой, чтобы обеспечить существование свое и ребенка. Родители развелись, когда сыну было 3 года. Окончательно отец исчез из поля зрения семьи, когда мальчику было 7 лет. В семье имеется табу на криминальное прошлое отца.
|
|
|
Анамнез жизни. Беременность была незапланированной. Но Ростислав был желанным ребенком для матери.
Беременность протекала с токсикозом в 1-й половине, во 2-й половине — патологическая прибавка веса. Кроме того, вынашивать ребенка пришлось на фоне бессонных ночей в связи с окончанием вуза и постоянной ревностью мужа (он ревновал как к женщинам, так и к мужчинам), Роды — в срок. До 3 месяцев Ростик был очень беспокойным, плохо спал, особенно было нарушено засыпание, просыпался всегда с плачем. 1-й месяц срыгивал и запрокидывал голову. С засыпанием проблема остается до сих пор. Боялся темноты, разговаривал во сне, просыпался от кошмарных снов, которые утром не мог вспомнить. Развивался по возрасту. Говорить начал с 1,5 лет. В 2,5 года знал все буквы, читать начал в 4,5 года. Всегда отличался хорошей памятью. С 5 лет стал посещать музыкальную школу, в 6 лет — класс скрипки. Справлялся с программой хорошо, но ходил на занятия без желания. Когда мальчику было 7 лет, вновь «объявился» отец, и мать «водила сына за ручку», оберегая его от осуществления угрозы отца похитить ребенка.
Во время учебы в младших классах мать и бабушка организовывали его время, чтобы ребенок везде успевал, иногда помогали делать уроки. На прогулки времени не оставалось. Он всегда завидовал ребятам, которые могли гулять. Постепенно в семье сложилась традиция: мальчик свое время сам никогда не распределяет, уроки делает, когда скажут (а если не говорили — он их не делал). Оценки его не волновали, тем не менее с программой школы справлялся. В 8 классе закончил музыкальную школу.
До 13 лет был полного телосложения, но по этому поводу не «комплексовал», а когда похудел — долго не мог привыкнуть к новому состоянию. В подростковом возрасте стал очень привлекательным, обаятельным, пользовался вниманием девочек. Конфликтов не любил. В 14 лет стал увлекаться музыкой группы «Кино», появилось много знакомых «неформалов», стал посещать тусовки в «трубе» (место сбора неформалов) и проводил там много свободного времени. Сочинял стихи и музыку, много пел. Любил бывать на рок-концертах, попробовал там покурить «травку», затем стал курить ее чаще, а летом курил постоянно. Резко ухудшилась память. Мать ничего этого не замечала, кроме появившейся раскованности, развязности. Телефон стал работать как «горячая линия», участились контакты с ровесниками, которые были быстротечными. До этого времени никогда не был лидером, а в 14 лет к его мнению стали прислушиваться. Мать пыталась его контролировать (старые стереотипы коммуникации), встречала с дискотек, ходила за ним в школу, отслеживала его звонки. Он внешне стойко сносил ее опеку, но пытался врать, прятаться, не приходить домой вовремя. О любви, доверии, близости в семье не было принято говорить.
|
|
|
Мать поддерживала у мальчика уверенность, что отец любит его, выискивала хорошие, светлые воспоминания, рассматривала с ним его фотографии. Иногда отец звонил, но с юношей разговаривать не хотел. Алиментов не платил. Когда Ростиславу исполнилось 16 лет, отец сообщил, что он в Петербурге и хочет придти к ним. Подросток долго готовился морально к этой встрече, плохо спал, много о чем-то думал. Встреча состоялась. Отец говорил о своей новой семье и детях, а у Ростислава ни о чем не спрашивал. Уходя сообщил матери, что раз она выписала его без проблем из квартиры 9 лет назад, она должна купить ему комнату в Петербурге, иначе он будет мстить ей через сына (сделает его наркоманом). Юноша переживал свое разочарование в отце (его угрозы от ребенка вновь скрыли). У мальчика резко снизилась самооценка, поведенческие реакции в значительной степени усугубились. Он перестал ночевать дома, время проводил на тусовках, пробовал «грибы», «колеса», пока не остановился на героине, который он вдыхал вначале через нос, затем несколько раз вводил вещество внутривенно. Регулярно 1,5 месяца потреблял героин, потом решил «завязать» в связи с появлением болей в кишечнике, жидкого стула, резкого снижения настроения. Перестал ходить в школу, лежал в постели, отвернувшись к стене.
|
|
|
Сопутствующие заболевания и симптомы: периодические мигренеподобные головные боли, усиливающиеся при утомлении. В 14 лет обнаружена язвенная болезнь 12-перстной кишки. Инфекционный гепатит отрицает.
Так как подросток обратился к психотерапевту в период начала работы психотерапевтической группы, ему было предложено пройти групповую психотерапию. Особого желания сам не испытывал, но поддался на уговоры врача.
Приводим выписку из протокола сеансов групповой психотерапии.
На первое занятие опоздал. Вел себя манерно, сидел в нарочито расслабленной позе, хотя лицо было напряжено. Изменил позу, когда стали говорить о нем, беспокойно задвигался. Представил себя как творческого человека, сообщив, что знаком с наркотиками, периодически появляется тяга к ним, хочет разобраться в причине этого явления, во время рассказа следил за реакцией окружающих. Истории ребят слушал с видимым интересом. В игре «Магазин старых игрушек» выбрал игрушку-обезьянку, назвав ее Мартиханом. В рассказе от имени мартышки прослеживалось два героя: отрицательный — девочка Балбесиха и положительный — 18-летний мальчик «сильный духовно». Ростислав отметил, что владелец игрушки должен быть «ищущим, не обывателем, не серым, выдающимся внутри себя», добавил, что можно всех веселить, даже в ущерб себе. В конце дня сообщил, что начал себя жалеть, что «трудно раскрываться».
Следующий день Ростислав начал с рассказа о потере друга, который «сел на героин». «У нас был культ героина — это порошок, имеющий силу небес, но сейчас мой друг принимает большие дозы, уплывает и не понимает, что может задохнуться». Согласился с психотерапевтом, что может помочь другу, только если сам разберется со своими проблемами. Сообщил, что он понял сегодня,что жизнь продолжается, ему стало легче. Согласился работать над своей проблемой. В качестве разогрева психотерапевт использовал метафорическое изображение его проблемы: шприц, вложенный в пластмассовую бутылку. Один из участников группы сказал, что это внутренняя проблема Ростислава. Была разыграна сцена, в которой психотерапевт играл роль джинна-шприца, выпущенного из бутылки. Вначале Ростиславу было трудно включиться, говорил, что привык уходить от ответственности, страшно смотреть проблеме в глаза, жалел себя, чувствовал себя подавленным. Признался, что вчера «сорвался с травой». Обращаясь к шприцу, заметил: «Ты можешь унести меня от всех этих проблем, я не могу жить этой серой жизнью... ты унесешь меня в страну, где нет забот, где я лучше всех... с тобой я вдыхаю безответственность... Ты сильный, опытный, ты меня поддерживаешь. Если ты уйдешь, остается серость... Для чего я живу!.. чтобы быть как все... Я не хочу уйти бесследно, на меня давит реальность».
|
|
|
Психотерапевт (в роли шприца), доводя ситуацию до абсурда, рисовал красоты своего сказочного мира, подчеркнул, что в награду за это он сделает его своим рабом. Ростислав напрягся, пытался оттолкнуть «джинна», сопротивлялся призывам «джинна-шприца» унести юношу в его царство.
В качестве альтернативы 2-й психотерапевт предложил исследовать будущее подростка через 5 лет. Было предложено пройти несколькими дорогами: первая — с наркотиками (Ростислав идет медленно, погружен в себя): «Через 3 года умрет душа, а через 5 лет и тело». второй путь — без наркотиков (подросток идет по нему вяло, с грустным лицом, ссутулившись): «Дальше все отлично, как все. Без широты души... В 40 лет достигну чего-то, будут мысли о самоубийстве»... На вопрос о детях, лицо просветлело, плечи несколько выпрямились. Психотерапевт показал Ростику со стороны, что он может дать сыну другую жизнь, нежели была у него. Ростислав не реагировал: «Я отключен, я приду домой и буду видеть все тот же канал...». Ему предложили пройти еще по третьему пути, но уже ближайшего будущего, предлагая альтернативы и выбор. Здесь подросток шел охотнее, легче, лицо ожило, появился интерес, плечи распрямились. Пройдя увереннее этой дорогой, затем он подобрал шприц и выбросил его в открытую форточку (в группе — аплодисменты). Во время обсуждения сидел молча, ни на кого не глядя.
На следующий день после работы выглядел менее подавленным, сообщил, что ему понравилось, когда его не жалели. Но было обидно за себя, так как осталось ощущение, что «из него все вынули, а обратно не положили». Испытывал беспомощность, бессилие. Сомневался в выбранном пути. Это напомнило ему ситуацию, когда в семье за него решали проблемы и навязывали свое мнение. Психотерапевт предложил ему самому выбрать путь. Ростислав парировал, что он не готов, не понял свою проблему и роль в ней наркотиков. Участники группы рекомендовали ему начать составлять маршрутную карту своих дорог после окончания занятий, так как на это необходимо время. В процессе дальнейших ролевых игр юноша становился оживленнее, с удовольствием принимал в них участие, много и быстро говорил, находился в постоянном движении.
В последний день опоздал на 40 минут, ребята встретили его радостными возгласами. Испытал удовольствие от встречи, улыбался, сидел в расслабленной позе. В конце занятий сообщил: «Теперь вижу свет в конце туннеля, правда, без оттенков, слабый, но и его вижу! Вам — огромное спасибо».
После окончания занятий была предложена индивидуальная и семейная психотерапия. Мать, вначале скрывшая данные семейного анамнеза (особенно криминальное прошлое отца), рассказала сыну всю правду. Ей было рекомендовано также посещать группу «родители против наркотиков», но, побывав там несколько раз, она прекратила эти занятия (установку на передачу ответственности сыну, навязанную ей в резкой форме, она приняла). Подросток нерегулярно посещал индивидуальные психотерапевтические занятия, не выполнял домашние задания. У юноши вскоре наступил рецидив наркомании.
Анализируя данный случай, мы обнаружили несколько ошибок.
Анамнез заболевания был собран неточно. Условно заболевание началось два года назад, когда подросток начал курить марихуану (так как согласно современным представлениям прием наркотиков не есть причина наркомании). В момент осмотра клиническая картина соответствовала критериям синдрома зависимости. Имела место коморбидность по психосоматическому заболеванию и патохарактерологическому развитию личности. Развитие наркомании шло на фоне асинхронии развития и резидуально-органического поражения ЦНС. В данной семье симптом поддерживался множественными факторами дисфукциональной семейной структуры, секретами и табу, а также созависимостью матери. Семейный анамнез в полном объеме был собран после начала психотерапии с подростком, условия для проведения психотерапии изначально отсутствовали. Не была проведена биологическая терапия и индивидуальная предгрупповая подготовка (в виде индивидуальной психотерапии), поэтому краткосрочная групповая психотерапия не соответствовала ресурсам клиента. Мотивация психотерапевта взять подростка на психотерапию превышала мотивацию клиента. Имели место нарушения на всех уровнях модели D. N. Oudshoorn. Неточная постановка клинического диагноза (ошибка диагностики) привела к срыву психотерапии (ошибка планирования) и к рецидиву наркомании. В таблице предлагается вариант интервью, разработанный на кафедре клинической психологии РГПУ имени А.И.Герцена, пункты которого следует учесть при проведении интервью с наркозависимым
Первое интервью с наркозависимым Таблица 3
| NN | Наименование пункта интервью | Комментарии |
| 1 | .Присоединение | Используются приемы присоединения, описанные в руководствах по индивидуальному и семейному консультированию |
| 2 | Определение проблемного поведения | Я бы хотел, чтобы ты подробнее об этом рассказал. Как ты оцениваешь эту проблему? Попробуйте взглянуть на проблему глазами клиента; например, что он делает, что у него не получается, указывал ли ему кто-либо ранее на наличие проблемы. |
| 3 | Степень тяжести проблемы | Необходимо оценить восприятие сложности проблемы клиентом, так как может оказаться, что не она волнует клиента, а, например, повышенная утомляемость при учебе. «Насколько эта проблема для тебя представляет затруднения?». Оценка тяжести проблемы близкими людьми. |
| 4 | Мониторинг употребления героина. | Следует учитывать следующие параметры: идентификация использования психоактивных веществ, количество, частота приема каждого вещества, пути и способы введения препарата, даты последнего приема, получаемый эффект, мотивация к приему, потребление индивидуальное или групповое, наличие или отсутствие изменений толерантности, появление синдрома зависимости или отмены. |
| 5 | Мониторинг употребления других наркотиков/алкоголя. | |
| 6 | Обращение к другим видам компульсивного поведения. | Азартные или компьютерные игры, промискуитет, еда (переедание или голодание), чрезмерная работа, поиск острых ощущений. |
| 7 | Тип влечения. | А) обсессивное (Постоянно появляются навязчивые воспоминания, представления об эффекте опьянения. Выражены вегетативные, висцеральные ощущения при воспоминании о наркотике). Б) влечение доминирующее-сверхценное (Влечение полностью и постоянно определяет интересы и поведение подростка. Развивается стойкая анозогнозия. Попытки корригировать поведение вызывают активное сопротивление с дисфорическими переживаниями, и расценивается как покушение на свободу личности. Это сближает их со сверхценными идеями. |
| 8 | Изменение формы потребления. | Защитные реакции не возникают даже при значительной передозировке токсических веществ |
| 9 | Мониторинг эмоциональных триггеров (чувств, которые могут приводить к употреблению наркотика). | «Какие чувства побудили Вас добыть наркотик?» (обида, злость, отчаяние, боль и тюпю). |
| 10 | Оценка получаемых субъективных выгод от наркотизации по сравнению с субъективными жертвами | Взвешивание за и против. |
| 11 | Оценка принятия ответственности за болезнь, оценка преобладающего локус-контроля. | Чей запрос скорее служит стимулом к лечению: родительский, ситуативный, собственный. |
| 12 | Компульсивное влечение | Компульсивное влечение существует постоянно, меняя поведение клиента, подчиняя себе поведение, устраняя противоречия в борьбе мотивов (наркозависимые часто называют это «гоном»). |
| 13 | Обсуждение занятости и/или распоряжения деньгами | В большинстве случаев наркозависимые не способны самостоятельно и целесообразно распоряжаться деньгами и временем. |
| 14 | Мониторинг симптомов после прекращения употребления наркотика. | Любые кратковременные перерывы в интоксикации вызывают острые абстинентные явления, характерные для того или иного вида наркоманий. |
| 15 | Временная составляющая и социальное сужение личности. | С момента наркотизации. |
| 16 | Поощрение воздержания от наркотизации. | Выяснить у клиента кто поддерживает воздержание и какими способами (члены семьи, друзья и др.). |
| 17 | Поиск альтернативного достижения состояния комфорта. | Проработка состояний или ситуаций, избегание которых осуществлялось с помощью наркотика. Создание запроса состояний или ситуаций, при которых клиент чувствовал бы себя наиболее комфортно. Разработка плана конкретных действий достижения этих состояний или ситуаций без наркотика. |
| 18 | Обсуждение стрессоров и как они влияют на выздоровление | К стрессорам относятся те внешние факторы, к которым клиент должен адаптироваться (например деятельность, взаимоотношения, дети). Консультант должен определить взаимосвязь конкретного стрессора и процесса выздоровления (например: «Это повлияло на Ваше желание употребить наркотик?» «Что Вы можете сделать вместо того, чтобы принять наркотик?» «Как это влияет на Ваше выздоровление?» «Это приводило Вас в прошлом к употреблению наркотика?») |
| 19 | Обсуждение симптомов рецидива. | Оно должно осуществляться в контексте профилактических мероприятий и включать опознавание специфических предвестников рецидива. Изменения в мышлении, отношениях и поведении расцениваются как симптомы рецидива. |
| 20 | Проработка последнего рецидива. | Функциональный поведенческий анализ.В нее включается обсуждение мест, людей и обстоятельств рецидива (т. е. Того, что произошло, когда случился рецидив). Моделирование состояния, предшествующего рецидиву. Проработка механизмов (эмоциональных, когнитивных) запускающих рецидив. Обсуждение стратегий и ресурсов преодоления состояний непреодолимого влечения. Поощрение конструктивных стратегий |
| 21 | Определение дисфункциональных когниций клиента, касающихся наркомании. | Это относится к тем когнитивным моделям, в которых терапевт опознает дисфункциональные когниции, а затем вовлекает клиента в когнитивный процесс развития когнитивных копинг-стратегий. |
| 22 | Рассмотрение последствий употребления наркотиков/алкоголя. | Употребление ПАВ в процессе реабилитации и в дальнейшей жизни. Очень часто наркозависимые предполагают возможность разовых употреблений. |
| 23 | Поощрение принятия личной ответственности за выздоровление. | «Кто несет ответственность за Ваше выздоровление?» Важно разделить ответственность, и обсудить кто за что отвечает в процессе реабилитации. |
| 24 | Обсуждение конкретных дисфункциональных отношений. | Интерперсональные отношения с родителями, с лицами своего и противоположного пола. |
| 25 | Обсуждение семейных явлений | Созависимость, права, алкоголизм, и т. д. |
| 26 | Обращение внимания на динамические темы клиента. | Выявление фиксации на различных этапах индивидуального развития. |
| 27 | Обсуждение сотрудничества клиента или его сопротивления лечению. | Оценка негативных изменений (личностных, социальных, биологических) произошедших в период наркотизации. |
| 28 | Обсуждение разных аспектов отношений клиента с консультантом. | Выяснение готов ли клиент в дальнейшем сотрудничать с Вами или нет. |
| 29 | Подписание контракта | Подписание двух контрактов о сотрудничестве. Один с наркозависимым, другой — с его родителями (или близкими). |
Употребление психоактивных веществ является значимым «симптомом-мишенью», поэтому необходимо тщательное его описание. Следует учитывать следующие параметры: идентификация использования психоактивных веществ, количество, частота приема каждого вещества, пути и способы введения препарата, даты последнего приема, получаемый эффект, мотивация к приему, потребление индивидуальное или групповое, наличие или отсутствие изменений толерантности, появление синдрома зависимости или отмены. Кроме того, следует обратить внимание на вариабельность приема (периодичность, сезонность), так как подростки часто демонстрируют нерегулярные паттерны «отклоняющегося поведения». Переход от эпизодического употребления психоактивных веществ к систематическому символизирует собой стабилизацию морфо-функциональных изменений в головном мозгу, что проявляется дезадаптационным состоянием, квалифицируемым уже как наркомания или токсикомания, характеризующимся психобиологическими и личностными изменениями.
Интервью проводит специалист с медицинским образованием. Присутствие других специалистов: нарколога, психотерапевта, психолога, социального работника позволяет с первого дня скоординировать деятельность всех участников лечебного процесса. Структура предложенного интервью позволяет определить не только клинические особенности проявления заболевания каждого пациента, но и способствовать формированию мотивации на реабилитацию.
За последнее время увеличилось число синдромов, относящихся к аддиктивному и компульсивному поведению. Под компульсивным поведением подразумевается поведение или действие, предпринимаемое для интенсивного возбуждения или эмоциональной разрядки, трудно контролируемое личностью и в дальнейшем вызывающее дискомфорт. Такие паттерны поведения могут быть внутренними (мысли, образы, чувства) или внешними (работа, игра). Компульсивное поведение предоставляет возможность имитации хорошого самочувствия на короткий период, не разрешая внутриличностных проблем. К компульсивному поведению относятся следующие его разновидности: переедание, стремление к снижению веса, стремление к риску и стрессу, потребность быть занятым («трудоголики»), стремление к достижениям, потребность в физических упражнениях, частая смена сексуального партнера, потребность покупать или приобретать вещи, бесконтрольное увлечение различными играми (азартными, компьютерными). В последние годы все шире распространяется зависимость от Интернета. Такое поведение можно считать патологическим, если оно отражает единственный способ совладания со стрессом (копинг-поведение) или получения удовольствия. Эти виды поведения могут предшествовать или сочетаться с наркоманиями.
Родственники задолго до появления симптомов химической зависимости обращаются к различным специалистам помогающих профессий. Неверная психотерапевтическая тактика нередко приводит к расширению девиаций поведения, на что указывает следующее наблюдение.
Комментарий супервизора. Опыт общения семьи со специалистами помогающих профессий
Опыт общения с лицами помогающих профессий (помощниками) — один из самых тонких разделов для психологов. Он посвящен поискам описания текущих взаимоотношений клиента с помощниками и предыдущего позитивного и негативного опыта общения с психологами, врачами, психотерапевтами. Важно проанализировать воздействие этого прошлого опыта на текущее отношение клиента и семьи к лицам помогающих профессий. Например, мы можем узнать о предшествовавшем опыте общения семьи с психологами по тому, как родители о них рассказывают, об испытанном чувстве вины или стыда, сформировавшем установку, что психологам нельзя доверять. Мы можем выявить и нейтральный опыт: «предыдущий психолог был внимательным, но не предложил никаких вариантов лечения, передал всю ответственность за принятие решения подростку, добавив при этом, что лечение может помочь, но в большей мере — это пустая трата времени.
Этот раздел важен, так как показывает психологам проблемы, которые могут возникнуть у нас с этой данной семьей или подростком. Кроме того, специалист обобщает опыт предыдущих усилий помощников и других отношений с клиентом. Необходимо также провести границу между реальными «фактами» и переживаниями семьи по этому поводу. Осознать негативный опыт в некоторой конкретной ситуации не означает согласиться с утверждением, что предыдущий специалист — «плохой». Для семей, имевших многократный негативный опыт с помощниками, процесс опроса об их предыдущих обращениях может помочь определить, что данное обращение — другое, отличается от предыдущего. Сам факт обсуждения открывает возможность развития иных взаимоотношений. Вот несколько направлений анализа.
общение семьи/клиента со специалистами в настоящее время;
прошлый опыт обращения за психологической помощью;
влияние прошлого опыта на точку зрения профессионалов.
Наблюдение 9. В октябре 2001 года в реабилитационный детско-подростковый центр обратилась мать Андрея Б. 14-ти лет с желанием разобраться, как помочь её сыну. С её слов в течении нескольких лет с ним занимались психотерапевты, но каких-либо результатов достигнуто не было. Решено было провести заочную супервизию данного случая в виде консилиума специалистов центра. Основу консультирования матери составил метод интервью по генограмме
Из анамнеза. Ребёнок родился от сожительства матери со студентом старшего курса. Когда биологический отец узнал, что подруга беременна, он оставил её. По её описанию характер её друга был не предсказуемый с частой сменой настроения. О его родителях
никаких данных у неё нет. Ребёнок родился с асфиксией. С первых лет жизни наблюдался невропатологом. В два года наблюдались истерики, во время которых ребёнок терял сознание. Обращались к невропатологам, которые ни каких рекомендаций не давали и назначали только валериану. Со слов матери, её жизнь была «выключена» так как ребёнок требовал постоянного внимания из-за частых заболеваний и избыточной подвижности. Долгое время она переживала чувство стыда, что родила ребёнка вне брака. Со временем она с этим чувством справилась, но к психиатру боялась обратиться из — за возможного раскрытия семейной тайны. С трех лет ребёнок начал посещать детский сад, характеризовался воспитателями живым, интересным. С четырёх лет начал читать, однако не мог заниматься длительно одним делом, отвлекался, не убирал свои игрушки. Когда ребёнку было пять лет, мать познакомилась с мужчиной и через полгода вышла за него замуж. От этого брака родилась дочь, которой сейчас восемь лет. Первый год совместной жизни прошел спокойно, затем жена начала предъявлять к нему требования, что он не выполняет мужские обязанности. С годами ссоры усиливались и нарастали, муж грозил застрелиться, повеситься, скандалы происходили на глазах у детей. Мать мужа забирала к себе внучку считая её своей «кровинушкой», баловала её, а про сына невестки говорила, что он «придурок». Развод происходил драматически с разделом имущества, какой-то период он проживал на территории бывшей жены приводя любовниц. Официальный развод состоялся когда мальчику было 12 лет. В этот период Андрей получил перелом позвоночника в бассейне, проигнорировав предупреждение тренера. После лечения в стационаре был направлен на реабилитацию в гастроэнторологический санаторий, так как при фиброгастроскопии была обнаружена зарубцевавшаяся язва луковицы двенадцатиперстной кишки. До этого жаловался на боли в эпигастральной области, но родители не обратили на это внимание. В санатории совершил первую кражу, взяв часы. В начале от содеянного отказывался, затем под давлением фактов признался и принес эти часы. Психотерапевт санатория провела с ним несколько сеансов индивидуальной терапии, заключавшихся в релаксации и рациональной психотерапии. В школе учился средне, наблюдались трудности сосредоточения внимания. Весной мать повторно выходит замуж, отношения с новым мужем хорошие. Летом следующего года опять провел сезон в санатории, занимался психотерапией с прежним врачом, затем осенью продолжил психотерапию в амбулаторных условиях с другим психотерапевтом. По описанию данная психотерапия носила характер поведенческой, с акцентом на жетонную систему. Не обнаружив искомого количества ресурсов, требуемых психотерапевтом, подросток отказался с ним работать.
Через неделю после этого украл деньги у своих родителей, долго не признавался. Когда отчим с ним строго поговорил, под нажимом фактов признался в краже, но вскоре после этого устроил истерику, заперся в соседней комнате. Когда мать открыла с трудом комнату и вскрыла шкаф, то увидела его висевшего на ремне. Как он потом признался, он хотел таким образом напугать родителей.
После этого драматического эпизода нарушения поведения увеличиваются. Время проводит в компьютерных клубах, поздно возвращается домой, один раз пришел пьяным. Была повторная кража денег, на которые купил своему другу недостающие детали к компьютеру. К психотерапевту и наркологу подросток отказывается идти на прием.
У матери до сих пор сохраняется чувство вины, что она мало сделала для своего ребенка, в тоже время в последнее время она потеряла возможность управлять им.
На вопрос матери, не наркоман ли ее сын, был единодушный вердикт: мальчик страдает несколькими зависимостями: табакокурение с 3 класса (мать не связывала это с другими нарушениями), компьютерная зависимость, зависимость от алкоголя. Возможно, к данному набору может присоединиться и героиновая зависимость. Все эти симптомы проходят на фоне других нарушений поведения, т.е. налицо феномен коморбидности.
Обсудив без «идентифицированного пациента» некоторые клинико-психотерапевтические подробности этого случая, специалисты пришли к следующему выводу. Психотерапия, проведенная с юношей, основывалась на специфической модели. Ни один из лечивших подростка психотерапевтов не собрал семейный анамнез. Подросток в течение всей своей жизни проживает в дисфункциональной семейной системе. Симптомы зависимости регистрируются с детства, у подростка сформировалась хроническая беспомощность и имеется большой набор девиаций поведения, регистрируется коморбидность по психосоматическому заболеванию.
Матери было предложено на базе Центра пройти семейную психотерапию вместе со своим мужем по следующему алгоритму: индивидуальная работа с семьей без участия подростка, включение матери в тренинг родительской компетентности, затем проработка личностной проблематики в индивидуальной работе с психотерапевтом. Специалисты исходили из системной гипотезы, что изменение одной подсистемы, возможно, приведет к изменению другой — детской.
Литературная справка. Интервью по генограмме
Сбор информации о семейной истории обычно проходит в контексте общего семейного интервью, и терапевт не может игнорировать проблему, с которой пришла семья. Поэтому конструирование генограммы должно быть частью более широкой задачи присоединения и помощи семье. Проводя интервью, терапевт двигается от представленной проблемы к более широкому семейному и социальному контексту; от настоящей семейной ситуации к исторической хронологии семейных событий; от легких вопросов к трудным, провоцирующим тревогу; от очевидных фактов к суждениях о взаимоотношениях и далее, к циркулярным гипотезам о семейном функционировании. Когда семья приходит с проблемой, она часто имеет собственную точку зрения на ее природу. Как правило, это ригидный, несистемный взгляд, основанный на вере, что только один человек, носитель симптомов нуждается в изменении. Любые попытки двигаться непосредственно в другие проблемные зоны семьи часто будут блокироваться яростным их отрицанием. Вопросы по генограмме позволяют проникнуть в сердце семейного опыта (рождения, смерти, болезни и интенсивности взаимоотношений) относительно безопасным для семьи способом и разблокировать важные темы. Сбор информации касается следующих областей.
Состав семьи
Демографическая информация о семье (имена, пол, возраст, стаж брака, род занятий и образование членов семьи)
Настоящее состояние проблемы
История развития проблемы
Анализ жизненного цикла семьи и линии времени (рождения, смерти, браки, разводы, переезды, проблемы с работой, болезни членов семьи и т.д.)
Реакции семьи на важные события семейной истории
Родительские семьи каждого из супругов. Целью является сбор информации, по крайней мере, о 3-4 поколениях, включая поколение идентифицированного пациента. Важной информацией является сведения о приемных детях, выкидышах, абортах, рано умерших детях.
Другие значимые для семьи люди (друзья, коллеги по работе, учителя, врачи и т.д.)
Семейные взаимоотношения (Есть ли в семье какие-либо ее члены, которые прервали взаимоотношения друг с другом? Есть ли кто-нибудь, кто находится в серьезном конфликте? Какие члены семьи очень близки друг к другу? Кому в семье этот человек доверяет больше всего? Все супружеские пары имеют некоторые трудности и иногда конфликтуют. По каким темам вы конфликтуете?) Иногда полезно спрашивать, как присутствующие на встрече люди были бы охарактеризованы другими членами семьи. Задавая циркулярные вопросы, терапевт и члены семьи могут обнаружить различия во взаимоотношениях с разными членами семьи и ввести новую инфо
