Глава 5.Трудности и ошибки психотерапии подростков

Подростковый возраст представляет собой период особой концентрации конфликтов, часто приводящих к различным поведенческим отклонениям, таким как делинквентность, агрессивное поведение, проживание в особой субкультуре (например, в религиозной секте), наркомания, суициды. В подростковом возрасте особенно сложно определить, является ли то или иное поведение проявлением психического заболевания или вариантом нормального развития, особенно в случае так называемых кризисов взросления, которые могут со временем развиться в психическое заболевание или полностью компенсироваться. Определенные жалобы или проблемы, даже если они укладываются в рамки нормы, могут быть симптомами патологии развития. Поэтому не следует употреблять обобщения типа: «Елена Ивановна, у Пети начался пубертат, и это все объясняет, это нормально».

При обследовании подростков выделяют ряд поддерживающих условий девиаций поведения (психосоциальных стрессоров), которые учитываются при проведении психодиагностической и психотерапевтической работы.

Психосоциальные стрессоры семьи: длительный супружеский конфликт, конфликт между супругами в сфере воспитания, длительный период развода и связанное с ним напряжение, недостаточное использование внешних ресурсов для развития ребенка, враждебное или оскорбительное отношение к ребенку, неадекватный родительский контроль, неустойчивый стиль воспитания, требование жесткой дисциплины от ребенка, потеря значимого для ребенка члена семьи, физическая или психическая болезнь одного из членов семьи, включая алкоголизм или наркоманию.

Психосоциальные стрессоры, связанные с обстоятельствами жизни: смена местожительства, пребывание в квартире чужих людей или частая смена людей с разными типами характера, низкий материальный уровень семьи.

Психосоциальные стрессоры, связанные с особенностями ребенка: нарушение когнитивных функций, нарушение школьных навыков, неспособность к обучению в обычной школе из-за проявлений симптомов основного заболевания.

Согласно современной концепции между полным здоровьем и инвалидностью лежит широкий спектр переходных состояний. Он отличается непрерывностью в ряду: полное здоровье (норма) и варианты нормы—функцио­нальные отклонения—неспецифические синдромы и пограничные состояния—хроническая болезнь—декомпенса­ция (утрата) функций—инвалидность.

Психические расстройства у подростков встречаются в 15—20% случаев. При этом в двух случаях из пяти отмечаются такие расстройства, как тревога и депрессия; еще в двух случаях — нарушения поведения и внимания, и лишь в одном случае из пяти встречается сочетание эмоциональных и поведенческих расстройств. В переходном возрасте повышается частота депрессивных расстройств, суицидальных попыток и завершенных суицидов.

Делинквентное поведение достигает пика в середине подросткового возраста. Пищевые расстройства (анорексия и булимия), шизофрения, зависимости (наркомании, алкоголизм, компьютерная зависимость) часто начинаются в переходном возрасте.

Под психическим заболеванием периода взросления понимается состояние непроизвольного нарушения жизненных функций, имеющее определенное начало, динамику и иногда конец (временной интервал), которое является серьезным препятствием в реализации для подростка или юноши ти пичных в его возрасте форм активности и конструктивного разрешения возрастных кризисов и конфликтов.

Сложность клинической диагностики в настоящее время связана и с изменением картины (патоморфозом) психических расстройств. Помимо изменения степени тяжести одним из его проявлений является обнаружение у клиентов сочетания нескольких психических расстройств — психической коморбидности. Диагностика заболеваний стала значительно сложнее.

Появление психических нарушений и заболеваний зависит от взаимодействия провоцирующих событий и защитных факторов. Последние привлекают все большее внимание специалистов. Результаты этих исследований имеют большое значение и для понимания проблем психической патологии у детей и подростков, поскольку впервые развивающиеся в подростковом возрасте стратегии преодоления трудностей можно рассматривать как защитные факторы. Под защитными факторами понимают влияния, способные задержать, смягчить или предотвратить проявление заболевания. Их действие не обязательно сопровождается положительными или радостными событиями. Так опыт тяжелых переживаний может усиливать способность противостоять трудностям в дальнейшем.

Интерес к «здоровым» сторонам личности становится весьма популярным среди специалистов по психическому здоровью. Язык научной литературы отражает это явление в следующих понятиях: функциональный диагноз, ресурс, стратегии преодоления трудностей (копинг-поведение, копинг-механизмы), позитивный подход в описании симптомов, позитивная трактовка симптомов (positive connotation), позитивный рефрейминг и др., подчеркивая различные аспекты системного подхода к личности, способность к постоянному развитию и обогащению

Под английским термином «coping» подразумевается процесс конструктивного приспособления, в результате которого данное лицо оказывается в состоянии справиться с предъявленными требованиями таким образом, что трудности преодолеваются, и возникает чувство роста собственных возможностей, а это в свою очередь ведет к положительной самооценке.

Самооценка — это процесс когнитивной и аффективной оценки собственной личности. Только благодаря повторяющейся самооценке у ребенка складывается сравнительно устойчивое отношение к собственной личности, которое проявляется в самоуважении. Самооценка может выступать в качестве показателя уровня психической зрелости личности.

От специалиста требуется умение понять проблему и выявить симптоматику, а самое главное — найти путь к решению существующей проблемы.

Психиатрической диагностике нередко ставили в упрек то, что она не имеет никакой связи с последующей терапией. Однако сегодня в практике детской и подростковой психиатрии обязательно оцениваются моменты, важные для формулировки терапевтических целей, например, уровень развития, интеллект, особенности личности, школьная, профессиональная и семейная ситуация, в оценочном формате учитывается и демографическая ситуация. Необходимость такого подхода подчеркивается и в некоторых классификационных схемах. Эти аспекты включены в многоосевую классификационную схему психических расстройств детского и подросткового возраста.

При всех психических заболеваниях детей и подростков следует принимать во внимание процессы развития и их влияние на симптоматику расстройств и подбор методов психотерапии.

Определенные психотерапевтические методы должны применяться при определенных типах расстройств. Речь может идти и о комбинации нескольких форм психотерапии, которые в конкретном случае имеют наибольшие шансы на успех.. Детская и подростковая психотерапия не может не быть интегративной, так в большинстве случаев идет параллельная работа с родителями.

Психотерапевтические методы, требующие частых встреч клиента и психотерапевта, оказываются невостребованными. Особенно подростки нуждаются в краткосрочных, интенсивных методах, помогающих им разрешить кризис или основную проблему, а в дальнейшем они сами будут решать менее актуальные из них.

Большинство психотерапевтов, практикующих краткосрочные модели психотерапии у подростков, стремятся достигнуть одной или более из следующих целей:

- провести функциональный поведенческий анализ;

- как можно быстрее убрать или уменьшить симптоматику;

- развить понимание клиентом своего расстройства;

- изменить представления о себе;

- восстановить эмоциональное равновесие;

- выявить у больного ребенка и в его семье защитные факторы и ресурсы к самоизлечению;

- усилить копинг-механизмы;

- скорректировать дезадаптивные формы поведения и иррациональные установки;

- расширить временную перспективу;

- развить компетентность в социальном функционировании;

- восстановить прежний уровень функционирования.

Свободные от тяжелой психопатологии подростки считаются лучшими кандидатами для краткосрочной психотерапии.

Часто психологи оказываются первыми специалистами, к которым обращаются родители с проблемным подростком. Умение собрать и проанализировать информацию о развитии ребенка, соответствии его симптоматики возрасту является показателем профессионализма психолога.

  Критерием необходимости проведения психотерапии при психических расстройствах подросткового возраста служит выявление отклонений, угрожающих нормальному возрастному развитию ребенка, и в том случае, когда энергия клиента тратится на преодоление внутренних и внешних конфликтов, а не на выполнение задач развития.

Мы используем следующие принципы в работе с подростками.

1.Объем и выбор последовательности психотерапевтических вмешательств зависит от степени выраженности симптоматики, наличия внутриличностных и/или межличностных конфликтов, физического состояния клиента, продолжительности нарушений, количественных и качественных отклонений в эмоциональной, поведенческой, мотивационной сферах, искажения образа Я, дисфункциональных семейных отношений, мотивации на работу, субъективного отношения к имеющимся нарушениям (эго-синтонное, эго-дистонное), возможности и желания микросоциального окружения к изменениям. В случае сочетания нескольких расстройств у одного клиента следует ранжировать актуальность проблем для него и его семьи.

2.Индивидуальная и групповая психотерапия подростков учитывают следующие моменты: направленность на конкретное содержание; учет актуальности проблемы для клиента; необходимость тщательной обработки информации; разграничение целей работы с ребенком и родителями; оценка личностных ресурсов, которые могли бы стать резервом для усиления стратегий совладания с трудностями (копинг-механизмов); директивный стиль проведения занятий и активность психотерапевта.

1. Принцип специфичности требует выбора такого метода воздействия, который наиболее приемлем и эффективен именно при данном варианте патологии. Это означает, что различные психические заболевания у детей и подростков следует лечить с помощью разных методов. Речь может идти и о комбинации медикаментозной терапии и нескольких форм психотерапии, которые в конкретном случае имеют наибольшие шансы на успех.

Наблюдение 13. Данный пример свидетельствует как изолированный биологический подход с акцентом на фармакотерапию привел к неправильной диагностике и затянул выздоровление подростка. Комплексное биопсихосоциальное вмешательство способствовало бы более быстрой адаптации подростка.

Михаил Н.,18 лет. Причина обращения за психологической помощью в 17 лет — появление жалоб "личностного характера": неуверенность, "отстраненность" от общества. Направлен врачом-психиатром на консультацию к психотерапевту с рекомендацией о включении юноши в групповую психотерапию.

Анамнез жизни. Наследственность нервно-психическими расстройствами не отягощена. Родился от 2-й беременности, протекавшей с токсикозом, роды в срок. Психомоторное развитие с задержкой: ходить начал с 1,5 лет, фразовая речь к 3 годам. Страдал от рождения эксудативным диатезом. До года часто болел простудными заболеваниями с приступами астматоидного бронхита и ложного крупа. Перенес ветрянку, краснуху, дважды скарлатину. В 9 месяцев — закрытая ЧМТ с потерей сознания. Посещал детские дошкольные учреждения, адаптировался удовлетворительно, был в меру общителен. В школу пошел с 7 лет, учился хорошо. Увлекался лепкой и рисованием. Вместе с другом придумали "новую космическую страну", при этом говорил: "Не хочу жить реальной жизнью, лучше космической". Отношения с ребятами в классе были формальными. Закончил 11 классов школы и поступил в университет на физико-математический факультет.

Анамнез болезни. Впервые мать мальчика обратилась с жалобами на головные боли, быструю утомляемость, трудности сосредоточения внимания, резкую смену настроения, ночное недержание мочи в 1991 году.

 Консультирован психиатром. Диагноз: резидуально-органическое поражение ЦНС смешанной этиологии, астено-невротический синдром. Сопутствующий диагноз: синдром вегетативной дистонии с пароксизмальными и вестибулярными нарушениями в структуре вертебробазилллярной недостаточности.

При первичном психологическом обследовании в 1991 году выявлено снижение концентрации внимания и объема памяти. Повторное психологическое обследование в 1993 году определило состояние внимания и умственной работоспособности удовлетворительными.

Получал медикаментозную терапию: финлепсин — 100 мг утром, 200 мг — на ночь, пикамилон — 1 таблетка 2 раза в день, танакан — 1 таблетка днем.

Длительное время на ЭЭГ определялся очаг пароксизмальной активности в затылочно-теменно-средневисочной области. С годами нарастала пароксизмальность как ствола мозга, так и первичного очага (вероятнее всего, в затылочной области правой гемисферы).

Биологическая терапия способствовала положительной динамике жалоб: уменьшились головные боли, улучшилась концентрация внимания, выровнялось настроение. Ночной энурез носил, однако, относительно стойкий характер. С 1994 года по 1996 год к психиатру не обращался, наблюдался у невропатолога в поликлинике по месту жительства.

На консультации у психотерапевта предъявил жалобы на неуверенность в себе, "жизнь по правилам", «закомплексованность» в общении, «борьба субличностей между "Взрослым" и "Ребенком" (накануне прчитал книгу Э.Берна, поэтому так высказался). Родители в настоящее время в разводе. Проживает с матерью и старшей сестрой, 20 лет, в 2-х комнатной квартире. (Мать спит в одной комнате. Они с сестрой — в другой). У отца Михаила новая семья.

Свою цель в прохождении психотерапии сформулировал следующим образом: "стать более раскованным."

Включен в психотерапевтическую группу старших подростков.

1-й день занятий. Сформулировал свою проблему следующим образом: "Хочу разобраться в себе и улучшить отношения с другими". Работал в паре и давал интервью Володе. В играх на сплочение старался не вступать в невербальный контакт. В проективной ассоциативной игре "Магазин старых игрушек" из набора игрушек выбрал оправу от кукольных очков. -"Я побитая, поцарапанная оправа, которую забыл рассеянный хозяин. Подобрала и принесла меня сюда уборщица. Может быть, меня вымоют и стекла вставят." В игре "Ассоциации" образы, связанные с Мишей, у других участников группы, были следующие: крыса, тополь, металлическая блузка (кольчуга?), лифт, кофейник, серый, органайзер. Когда парень был сам водящим, у него возникли трудности в задавании вопросов, стремился обойти "глупые" и "простые". — "Шерлок Холмс из меня не получился". В проективном психодраматическом этюде "Море" испытывал трудности в выборе персонажа: "Яхта, дельфин, морской котик... Не выбрать, сомневаюсь, но буду яхтой." Во время проигрывания ролей ходил по периферии "сцены", в контакт с другими участниками группы не вступал. После игры сказал, что выбор его был правильным: "Я одинокая, независимая, гордая, яхта".

На 2-й день поставил психодраму об отношениях с приятелем и другом. Тема была сформулирована следующим образом: "Принижение кого-то с целью самоутверждения". В ходе ролевого воспроизведения эпизода разговора с приятелями вышел на отношения с авторитетами, зависимость от их мнения. Признал вербально чувства злости и ненависти к ним, но невербально их не отреагировал. Демонстрировал модель поведения по типу компенсации -"Доказать всем, что я лучше, самый умный." В фазе обмена чувствами ("шеринге") некоторые подростки сообщили, что эта тема им была близка, поделились впечатлением о невозможности быть лучше всех во всех областях.. В конце дня стал более открытым, смеялся, меньше задумывался над ответами. Смог сказать ребятам: "Я глупый" — и совершить нелепый поступок (развязал шнурки Сергею). Ребята отметили схожесть многих его переживаний с их собственными, указали на уменьшение дистанции между ними и Мишей.

3-й день. В упражнении "контакт руками" работал в паре со Светой (участница группы с нервной анорексией), испытывал трудности в описании невербального контакта. После работы Ильи (тема "садизм в школе") отметил в обсуждении схожесть со своими проблемами, вновь вернулся к собственной проблеме авторитетов. Предлагал ставить "садистов" в необычное, смешное положение. После постановки психодрамы Оксаны (семейные взаимоотношения) при обсуждении чувств сказал: "Очень много переживаний, особенно затрагивающие отношения с отцом. Он оставил нас с матерью, хотя и помогает. Не знаю, как себя с ним вести?" Психотерапевт: -"Можно ли сформулировать твою проблему следующим образом. Имею я право любить папу, если он оставил маму?" — Миша. -"Не знаю. Тяжело об этом говорить"...

В психодраме, центрированной на тему: "Что хорошего и что трудного в том, что я —  мужчина (женщина)" сказал: "Мне легче сказать, каким должен быть мужчина: сильным, уметь защищать, обладать силой воли, быть гарантом спокойствия и безопасности, чтобы было за что уважать. Я к этому стремлюсь, хоть и трудно".

4-й день. Стал более внимателен к членам группы. После работы Светы (проблема знакомства), сообщил: "Я не знакомлюсь, так как не доверяю, боюсь и не пытаюсь".

5-й день. После работы Жени (не дает сдачи, не защищается) высказался: "Похоже, но прошло. Рано. приходилось защищать не только себя, но и давать сдачи." Случайно после перерыва сел в красное кресло ("горячий стул"). На вопрос хочет ли он работать не ответил, стал развивать тему: "Проблема отношений с отцом, который оставил семью 2 года назад. Я узнал первым, что отец живет в другой семье и об этом мне пришлось рассказать матери. Я ненавижу ту женщину. секретаршу. Из-за нее отец ушел. Глупа, умеет только готовить, убирать, стирать. Делает вид, что хорошо ко мне относится. Психотерапевт. Какая твоя мать? Михаил." Умная, образованная (говорит об этом, закрывая рот руками). Мать меня понимает. но при ней я не чувствую дом своим. Мать обижена, но благодарна отцу за материальную помощь. Я "перебежчик" между матерью и отцом. Он приезжает, у меня к нему неприязнь, он у нас дома пьет". В ходе психодрамы, условно названной "Перебежчик", после "смены ролей" сообщил, что понял отца и свою роль: "Я — орудие в руках матери. Обязательно поговорю с отцом." Понравилась подсказка участников группы встретиться с ним на нейтральной территории.        Из "обратных связей" подростков частично принял возможность контакта с новой семьей отца.

В последний день работы психотерапевтической группы обращали на себя внимание более открытые отношения с ребятами, невербальное поведение стало более свободным. В мечтах о будущем размышлял о смене специальности программиста на психолога. Принес фотоаппарат и с удовольствием фотографировал ребят и психотерапевтов.

Через неделю после окончания работы группы сам позвонил и договорился об индивидуальной встрече. Сообщил, что произошел разговор с отцом: "Он плакал. В результате стали ближе друг к другу. "К новой жене отца пока не удалось преодолеть негативного отношения. Клиент осознал, что это не он потерял отца, а мать потеряла мужа. Проблема, над которой он хотел поработать в этот раз сформулирована следующим образом:" Пять лет назад появились перепады настроения, особенно "спад" наблюдался после походов, когда клиент возвращался домой. При проведении функционального поведенческого анализа выяснялось, какие стимулы "запускают" падение настроения. Выявлены автоматические мысли следующего характера:" Как жалко, что занятия кончатся!" Им сопутствовали эмоции и образы, описанные клиентом как "страх ребенка, потерявшего власть". Так как юноша перед работой психотерапевтической группы прочитал книгу Э. Берна "Игры, в которые играют люди", занятие было построено с использованием понятий трансактного анализа. "Родитель не дает Ребенку полной свободы. В процентном отношении на "Родителя" и" Взрослого" отводится 70 процентов (границы между ними четко не разделены), " Ребенку" — 20-25. Реестр правил у "Родителя": хорошо себя вести, не пить, не курить, быть сдержанным, поменьше высказывать свои мнения, сохранять хорошую репутацию. "Ребенок" проявляется в полной мере только на "пиках" подъема настроения, в остальном "детская часть" подавлена. Своего "Взрослого" охарактеризовал следующим образом: "серьезность, солидность, ум, знания, компетентность"(с точки зрения трансактного анализа — это "заражение Взрослого Родителем"). Сфера контактов не была упомянута, речь не шла и об ответственности. При невербальной демонстрации как "Родитель зажимает ребенка" согнулся в "эмбриональной позе". На вопрос психотерапевта, не напоминает ли это "эмбриончика", сообщил, что это действительно так. " Поздно начал ходить, говорить — это было удобно для матери". Вспомнил эпизод шалости, когда он и его двоюродная сестра спрятали сигареты дяди, чтобы тот не курил и не вредил здоровью, за что были подвергнуты "разборке" (деталей не помнит, но осталось ощущение, что сделал тогда очень плохо). Был произведен эксперимент, в ходе которого "Взрослый" пытался отодвинуть "Родителя" и временно дать "ребенку" свободу. Стал весь мокрый от пота, озвучил свои вегетативные реакции следующим образом: "Родитель" сопротивлялся, внутри что-то шептало "нельзя", тем не менее к концу сеанса сообщил, что стало легче, несмотря на то, что пришел на занятие "в упадке": трудно было двигаться, говорить.

Мать была приглашена на сеанс семейной психотерапии. Была удивлена, что Миша так много переживает внутри себя.(Метафора "партизан", "разведчик", в которой отразилась проблема юноши во время прохождения им групповой психотерапии, исследовалась в контексте семейных отношений и правил). Отвечая на вопрос об источнике схем и правил в семье, мать призналась, что в течение 10 лет поддерживала имидж "благополучной семьи", пытаясь сохранить детям отца. Супружеские (интимные) отношения с мужем нарушились после его первой (?) измены. Согласилась, что у членов семьи слабые собственные границы, и необходимо менять стиль общения со взрослыми детьми (Выполнила впоследствии все предписания психотерапевта).

Проводилась поддерживающая психотерапия с юношей с периодичностью одно занятие в месяц (4 занятия). Летом 1999 отметил свое восемнадцатилетие, совершая путешествие на пароходе на Валаам. В рейсе был вместе с девушкой с 1 курса из его университета. Катамнез 2 года: жалоб на физическое здоровье нет. Успешно учится в университете. Продолжает самостоятельно работать над своим личностным ростом.

4.Соответствие возрасту и уровню развития. Способность специалиста идентифицировать аспекты текущего случая интернализированных объектных отношений, уровня развития личности и типа организации характера.Усиление функций Я и осторожность в работе с регрессией.

5.Предоставление коррективного эмоционального опыта. Обсуждая с психотерапевтом обстоятельства своей жизни, клиент получает возможность приобрести новый эмоциональный опыт. Способность распознавать и специфично описывать аффекты. Толерантность психотерапевта к прямым проявлениям враждебности, агрессии, сексуальности и других сильных эмоций. Способность к выражению эмпатического понимания.

6.Сочетание индивидуальной психотерапии с другими видами психотерапии, особенно групповой и семейной. Преимущество групповой психотерапии заключается, с одной стороны, в том, что интенсивность лечебного воздействия распределяется между участниками группы, с другой стороны, при этом снижается уникальность симптоматики и появляется возможность обсуждения проблем с ровесниками.

7.Подключение семейной психотерапии, нацеленной на устранение нарушений границ между семейными подсистемами, разрешение семейных конфликтов, приводят к снижению частоты рецидивов психических и поведенческих расстройств у подростков. Психодинамические конфликты поддерживаются взаимоотношениями членов семьи, а попытки подростка и его родителей справиться с эмоциональными и поведенческими расстройствами препятствуют успешному разрешению конфликтов. Задачей семейной психотерапии детей и подростков часто служит решение не всех семейных проблем, а только относящихся к «проблемному» юному клиенту.

 8.Создание наилучших условий для проведения психотерапии. Это подразумевает решение трех вопросов: где проводить лечение (в стационаре или на дому), какой подход (индивидуальный или групповой) использовать и какими должны быть сроки психотерапии (долгосрочная, краткосрочная). Эти проблемы всегда следует решать, опираясь на данные об эффективности отдельных методов и учитывая возможности создания доверительных отношений с ребенком, подростком и семьей.

 В интегративной психотерапии подростов необходимо выполнить три основные задачи: блокирование симптомов нарушенного поведения путем использования комплексных вмешательств; прояснение неосознаваемых конфликтов, являющихся причиной появления симптомов; работа по решению семейных проблем системного характера, связанных с эмоциональными и поведенческими нарушениями у ребенка, а также работа по совершенствованию копинг-стратегий. Система психотерапии интегрирует не только понятия индивидуальной психологии и системного подхода, но и все то многообразие позиций, которое характерно для каждого из них. Тем самым учитываются психоаналитические и бихевиоральные представления, достижения структурной, стратегической семейной психотерапии, нарративного подхода.

Заключение

Супервизия (от supervidere — обозревать сверху) — это один из методов теоретического и практического повышения квалификации специалистов в области психотерапии, социальной работы и др. в форме их профессионального консультирования и анализа целесообразности и качества используемых практических подходов и методов психотерапии. Теории рассматриваются на лекциях, описываются в учебнике, приемы демонстрируются на практических занятиях, но психотерапия, в процесс которой вовлечены два или несколько человек, их отношения, переносы, не может быть изучена посредством традиционного способа преподавания. Супервизия отражает «ремесленный аспект» психотерапии. В определенной степени супервизия параллельна психотерапии. Психотерапия дает возможность пациенту высказать самое важное на приеме у специалиста, супервизия позволяет психологу (супервизируемому) предоставить на супервизию выборочный материал психотерапии.

В супервизии опытный «эксперт по межличностным отношениям» помогает начинающему психотерапевту систематически видеть, осознавать, понимать и анализировать свои профессиональные действия и свое профессиональное поведение.. Сложности, возникающие в процессе профессиональной деятельности (актуальный конфликт), актуализируют внутренний конфликт психотерапевта и механизмы его психологической защиты и совладания. Исходя из этого супервизия, наряду с обучением (в смысле передачи новых знаний и навыков), включает элемент психологического развития специалистов.

Преподаватель-супервизор в силу своего клинического и педагогического опыта знаком со многими психотерапевтическими направлениями, представлениями о типах характеров, формах защиты, моделями внутрипсихического и межличностного функционирования, т. е. ему проще систематизировать поток поступающей информации. Передача супервизорских гипотез и стимуляция собственного мышления супервизируемого, особенно в случаях сопротивления, — важная и сложная педагогическая задача. Сотрудничество супервизора и психолога в изучении пациента — творческий процесс, который, проходя в групповой форме, имеет свои положительные и отрицательные стороны. К отрицательным сторонам следует отнести необходимость раскрытия своих неудач перед группой, а это при недостаточном эмпатическом потенциале преподавателя может усилить нарциссическую ранимость учащегося. С другой стороны, помощь и поддержка коллег, педагогическая ориентация супервизорского процесса имеет шанс смягчить удары по самолюбию, которые приходится сносить психотерапевту, а также избавиться от негативных переживаний, возникших в результате работы с пациентами.

Атмосфера доверия в процессе обучения должна позволять психологу открыто размышлять, высказывать предположения, задавать любые вопросы независимо от степени их важности и обсуждать свои переживания в той мере, в какой супервизируемый считает нужным, не испытывая страх перед критикой и самораскрытием. Возможность появления у супервизируемого чувства вины или стыда возрастает, когда непонятно, как на его чувства реагирует преподаватель.

Для начинающего психотерапевта угрозу позитивной самооценке создают, в частности, отсутствие опыта, неосведомленность и некомпетентность в некоторых вопросах. Даже опытный психотерапевт не огражден от таких проблем, поскольку задачи психотерапии характеризуются своей неоднозначностью и неопределенностью, и их достижение зависит от личности пациента, его мотивации на работу, а не от тех целей, которые поставил перед собой психотерапевт.

Необходимо обращать внимание и на следующие моменты работы супервизируемого: умение распределять время (сколько времени затрачивается на вопросы, а сколько — на ответы клиента), интеллектуальную или экспериментальную ориентацию, использование приемов активного слушания, конфронтацию, глубину контакта, уровень вербальной активности, стиль контакта (доминанта психотерапевта, доминанта клиента или партнерский диалог), уровень комфорта, уровень напряжения, соответствие направлению психотерапии использованных приемов.

Опасность вмешательства в личную жизнь — еще одна особенность супервизии. В начале любой групповой супервизии преподавателю следует напомнить, что супервизируемый вправе отклонить любые попытки выяснения его личной жизни.

Супервизия и психотерапия представляют параллельные категории, они связаны между собой в единую систему. Эта связь обеспечивается благодаря формированию в супервизии и психотерапии положительного переноса, частью которого является бессознательная идентификация и подражание.

Следует еще раз подчеркнуть, что супервизия, хотя и может оказывать лечебное воздействие, не является психотерапией. Если супервизор использует первую как вариант психотерапии, преподаватель становится психотерапевтом, стажер — клиентом. При смешении этих двух функций — возникает этическая проблема двойных отношений, которая может серьезно повредить и свести на нет все ценности предшествующего контакта. Поэтому, супервизия — это особое вмешательство. Цель супервизии — превратить молодого специалиста в опытного психотерапевта, а не в опытного клиента. Если учащийся нуждается в психотерапии, то ее следует проводить другому профессионалу, а не супервизору.

Вполне понятно, что положительный эффект супервизии зависит от удовлетворения потребности учащегося в поддержке преподавателя и группы, в уважении и обучении. Супервизор должен исходить из позитивного намерения способствовать личностному росту другого, а не удовлетворению своих амбиций. Если каких-то элементов недостает, супервизия может быть «сорвана», а у учащегося возникнут негативные переживания.

В психотерапии как ни в одной другой области велика роль профессиональных сообществ. Обсуждение сложных случаев из практики на балинтовских группах, супервизия сеансов психотерапии, поддержка коллег позволяют психотерапевту сохранять здоровье и профессиональное долголетие.

Группа коллег при проведении групповой супервизии действу­ет как поддерживающая система, объединяя профессионалов в своем городе, регионе, и служит инструментом профилактики профессиональной деформации психотерапевта.

 

 

Литература

 

 

1. Бараш Б. А., Исурина Г. Л., Карвасарский Б. Д. и др. Методические приемы усовершенствования в области психотерапии (социально-психологический тренинг, тренинговые психотерапевтические группы, балинтовские группы). — СПб.: Психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева, 1992.
2. Браун Дж., Кристенсен Д. Теория и практика семейной психотерапии. — СПб.: Питер, 2001.
3. Винокур В. А., Кремлева О. В., Кулаков С. А., Токарев Н. А., Токарева Л. А., Эйдемиллер Э. Г. Балинтовские группы и супервизия в подготовке специалистов, работающих с людьми: Учебное пособие. — СПб.: Санкт-Петербургская академия МВД России, 1998.
4. Джейкоб Д., Дэвид П., Мейер Д. Дж. Супервизорство. Техника и методы корректирующих консультаций: Руководство для преподавателей психодинамической психотерапии и психоанализа. Пер. с английского Ю. М. Донца и В. В. Зеленского. — СПб.: Б.С.К., 1997.
5. Кан М.Между психотерапевтом и клиентом: новые взаимоотношения. Пер. с английского под редакцией В. В. Зеленского и М. В. Ромашкевича. — СПб.: Б.С.К., 1997.
6. Кейсмент П.Обучаясь у пациента / Пер. с англ. — Воронеж: НПО «Модэк», 1995.
7. Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства. — М.: Класс, 2000.
8. Кириллов И. О. Супервизия в позитивной психотерапии. Дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук. — СПб., 2002.
9. Коттлер, Браун. Психотерапевтическое консультирование. — СПб.: Питер, 2001.
10. Крайг Г. Психология развития. — СПб.: Питер, 2000.
11. Кулаков С. А. На приеме у психолога — подросток: Пособие для практических психологов. — СПб.: Изд-во РГПУ им. А. И. Герцена; Изд-во «Союз», 2001.
12. Кулаков С. А., Эйдемиллер Э. Г. Супервизия как метод обучения и контроля за учебной деятельностью на цикле «Психология и психотерапия семьи» // Семейная психология и семейная терапия. 2000. № 2. С. 71–81.
13. Маданес К. Стратегическая семейная психотерапия / Пер. с англ. — М.: Класс, 1999.
14. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе / Пер. с англ. — М.: Класс, 1998.
15. Международная классификация болезней (10-й пересмотр): Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. — СПб.: Адис, 1994.
16. Нельсон-Джоунс Р. Теория и практика консультирования. — СПб.: Питер, 2000.
17. Программа тестовых заданий для сдачи экзамена на сертификат специалиалиста по психотерапии / Под ред. В. А. Ташлыкова. — СПб., 1998.
18. Психиатрия / Под ред. Р. Шейдера / Пер. с англ. — М.: Практика, 1998.
19. Психотерапевтическая энциклопедия (под редакцией Б. Д. Карвасарского). — СПб.: Питер Ком, 2000
20. Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б. Д. Карвасарского. — СПб.: Питер Ком, 2000.
21. Психотерапия / Под ред. Б. Д. Карвасарского. — СПб: Питер, 2000.
22. Психотерапия детей и подростков / Пер. с нем. / Под ред. Х. Ремшмидта. — М.: Мир, 2000.
23. Пэпп П. Семейная терапия и ее парадоксы / Пер. с англ. — М.: Класс, 1998.
24. Символдрама. Сборник научных трудов Е. К. Агеенковой, Т. Б. Василец, И. Е. Винова и др. /Под ред. Я. Л. Обухова и В. А. Поликарпова. Мн.: Европейский гуманитарный университет, 2001.
25. Системная семейная психотерапия / Под ред. Э. Г. Эйдемиллера. — СПб: Питер, 2002.
26. Соловейчик М. Я. Супервизия / Мастерство психологического консультирования. Под ред. А. А. Бадхена, А. М. Родиной. — СПб.: Европейский дом, 2002.
27. Уильямс Э. Вы — супервизор… Шестифокусная модель, роли и техники в супервизии \ Пер. с англ. Т. С. Драбкиной. — М.: Независимая фирма "Класс", 2001.
28. Урсано Р., Зонненберг С., Лазар С. Психодинамическая психотерапия. — М., 1992.
29. Фрейд А. Психология «Я» и защитные механизмы. — М. Педагогика-пресс, 1993.
30. Фридман Дж., Комбс Дж. Конструирование иных реальностей: Ис