 |
Непрямые методы пренатальной диагностики
|
|
|
|
Скрининг материнских сывороточных факторов (СМСФ, биохимический скрининг) - это неинвазивный метод дородовой диагностики некоторых тяжелых заболеваний у плода.
О состоянии плода судят по биохимическим показателям в крови и в моче беременной, по результатам акушерско-гинекологического анамнеза и результатам осмотра с обязательным ультразвуковым исследованием (УЗИ). Весьма желательным, а для женщин групп высокого риска обязательным, является медико-генетическое консультирование, дополненное при необходимости результатами бактериологического, иммунологического и эндокринологического обследования.
Биохимические исследования маркерных сывороточных белков крови беременной, равно как УЗ-сканирование в настоящее время рассматривают как обязательные скринирующие методы дородовой диагностики, направленные на выявление женщин групп высокого риска рождения детей с хромосомными болезнями и пороками развития.
К маркерным соединениям в крови матери относятся α-фетопротеин (АФП), хорионический гонадотропин (ХГ), свободный (неконъюгированный) эстриол (НЭ) и некоторые другие.
Все они являются эмбрионспецифичными, т.е. продуцируются клетками самого плода или плаценты и поступают в кровоток матери. Их концентрация в сыворотке крови меняется в зависимости от срока беременности и от состояния плода.
АФП - основной компонент фетальной сыворотки на ранних стадиях беременности. Структурно схожий с альбумином белок (молекулярная масса около 70000 Да) вырабатывается желточным мешком и печенью плода. Белок экскретируется в амниотическую жидкость с мочой плода, проникает в кровь матери через плаценту и всасывается через плодные оболочки.
|
|
|
Динамика изменения концентрации АФП в крови матери в зависимости от срока беременности представлена на рис. 7.4.1. Белок выявляется в крови матери, начиная с 5 - 6 недель. Открытые дефекты заращения невральной трубки (ДЗНТ) ведут к излитию фетальной жидкости в амниотическую полость, вследствие чего резко возрастает концентрация АФП в крови матери. Поэтому повышение уровня АФП в материнской сыворотке во 2-м триместре беременности с высокой степенью вероятности указывает на наличие ДЗНТ у плода. Существенные повышения уровня АФП в крови матери наблюдаются также при других патологических состояниях плода (гастрошизис, аномалии почек), угрозе прерывания беременности и пр. В то же время в 30 % случаев хромосомных нарушений у плода (синдром Дауна (СД)) уровень АФП в диагностические сроки (15 - 20-я недели беременности) оказывается сниженным.
ХГ - гликопротеин с молекулярной массой около 46000 Да, состоящий из двух субъединиц — альфа и бета. Белок секретируется клетками трофобласта. ХГ выявляется в сыворотке крови женщины, начиная с 10 - 12 дня после оплодотворения, т.е. на 3 - 5 день после имплантации. Его концентрация быстро нарастает и достигает максимума к 8 - 10 неделям беременности. Динамика уровня ХГ в зависимости от срока беременности приведена на рис. 7.4.2. Уровень ХГ при синдроме Дауна (трисомия хромосомы 21) у плода обычно повышается, а при трисомии хромосомы 18 (болезнь Эдвардса) — снижается.
НЭ - продуцируется фетоплацентарным комплексом. Дегидроэпиандростерон (ДГЭАС) превращается в альфа-гидрокси-ДГЭАС в печени плода и затем в эстриол в плаценте. Эстриол проникает в материнский кровоток, где можно определить концентрацию его неконъюгированной формы. Именно этот компонент имеет фетальную природу, и по его концентрации в сыворотке крови беременной можно судить о состоянии плода. В норме уровень НЭ нарастает от 4 нмоль/л в 15 недель беременности до 40 нмоль/л к родам.
|
|
|
Рис. 7.4.1. Изменение АФП в зависимости от срока беременности
Рис. 7.4.2. Изменение ХГ в зависимости от срока беременности
акоплен обширный фактический материал о динамике изменения маркерных веществ в норме и при различной патологии плода. С целью выявления женщин групп высокого риска рождения детей с врожденными и наследственными (хромосомными) пороками разработаны и используются программы скрининга всех беременных женщин на исследование уровня этих маркеров. Эффективность данного метода обследования варьирует, достигая 98 % при выявлении аномалий развития нервной системы и 60 - 70 % - плодов с хромосомными болезнями.
Схема обследования беременных для выявления групп высокого риска пороков развития (прежде всего ДЗНТ) или хромосомных нарушений приведена на рис. 7.4.3. Следует отметить, что, хотя политика органов здравоохранения в отношении скрининга дефектов невральной трубки и синдрома Дауна различается в разных странах и даже меняется от региона к региону в одной стране, основные этапы обследования одинаковы.
Рис. 7.4.3. Схема скрининга беременных на содержание АФП и ХГ в крови матери во II триместре беременности
Для проведения скрининга необходимо начать с определения уровня белка для данного срока беременности в норме. Биохимический скрининг для выявления ДЗНТ и СД проводят при сроке беременности 15 - 20 недель, причем эффективность выявления хромосомных аберраций максимальна на 15 - 18 и снижается при 19 - 20 неделях.
При использовании "тройного теста" в сыворотке крови беременной определяют уровень АФП, ХГ и НЭ. Чаще используют в качестве маркеров хромосомных нарушений два белка — АФП и ХГ, так как тест-системы на НЭ обычно содержат радиоактивную метку и их применение ограничено наличием изотопного блока. Уровень выявляемости хромосомных нарушений при исследовании двух белков и эстриола по сравнению с определением двух маркерных белков повышается на 4 - 5 %.
Поскольку абсолютные значения содержания белка могут зависеть от используемых тест-систем и региона страны, общепринятым обозначением для отклонения уровня белка от нормы стала кратность медиане (медиана - среднее в ряду упорядоченных по возрастанию значений уровня белка при нормальной беременности данного срока - Мom (multiples of median)) — например, уровень АФП = 2,5 Мом означает, что содержание белка в сыворотке данной беременной в 2,5 раза выше, чем медиана (норма) для этого срока беременности.
|
|
|
В таблице № 7.4.2 приведены медианы содержания АФП и ХГ с 15 по 22 неделю беременности, полученные при использовании тест-систем фирмы "Алкор-Био" (СПб). Нормальными значениями в диагностические сроки считаются уровни белков от 0,5 до 2 Мом.
Таблица № 7.4.2
Содержание АФП и ХГ в сыворотке крови матери при нормальной беременности тест-системы Алкор-Био (СПб)
| Недели беременности | АФП (нг/мл) | ХГ(ед/мл) |
Следует иметь в виду, что самой распространенной причиной ложноположительных результатов скрининга бывает неверный подсчет срока беременности, поэтому при несоответствии уровня белка норме необходимо, в первую очередь, уточнить срок беременности с помощью УЗИ.
На большом статистическом материале установлено, что средний уровень АФП при беременности плодом с трисомией 21 (СД) составляет 0,7 Мом, ХГ — 2 Мом, НЭ — 0, 75 Мом. При синдроме Эдвардса (трисомия 18) уровень АФП равен 0,7 Мом, ХГ — 0,7 Мом и НЭ — 0,7 Мом (рис. 7.4.4).
Числовые результаты биохимического скринирования так же, как и другие параметры (например, ультразвуковые маркеры хромосомных болезней), можно ввести в программу, которая с помощью методов статистического анализа оценивает риск хромосомных нарушений у плода. Существуют разные варианты компьютерных программ, которые наряду с возрастным риском используют для вычислений анамнестические и биохимические данные.
Показанием для применения инвазивной ПД с целью кариотипирования плода обычно считается риск выше чем 1: 250 (от 1: 190 до 1: 400 в разных странах) на момент рождения ребенка.
Итогом биохимического скрининга является отбор беременных высокого риска рождения детей с ДЗНТ и с хромосомными болезнями плода. Таким беременным необходима инвазивная ПД. В случае высокого риска ДЗНТ у плода показано ультразвуковое сканирование с последующей инвазивной процедурой - амниоцентезом и анализом амниотической жидкости на содержание АФП и наличие специфической изоформы ацетилхолинэстеразы, характерной для плодов с ДЗНТ. При отклонениях маркерных белков, свидетельствующих о возможности хромосомных болезней у плода, проводится инвазивная процедура с целью кариотипирования плода. При проведении скринирующих исследований беременную следует информировать о возможности получения квалифицированной интерпретации результатов лабораторного анализа и обеспечить в случае необходимости ее направление на дальнейшую диагностику.
|
|
|
Рис. 7.4.4. Содержание АФП (а), ХГ (б) и НЭ (в) в сыворотке крови матери при беременности плодом с СД и в норме
При массовом скрининге число беременных, которым показана инвазивная процедура, обычно составляет около 5 % от общего количества обследованных. Важно понимать, что положительные результаты (экстремальное отклонение уровня белков от медианы) скрининга - только сигнал к более глубокому обследованию данной пациентки, т.к. хромосомная патология будет обнаружена примерно у одной из пятидесяти беременных этой группы, а ДЗНТ - у одной из четырехсот обследованных.
Последние 5 лет исследователи многих стран заняты поиском сывороточных маркеров в крови беременных, которые позволяли бы формировать группу риска рождения детей с болезнью Дауна уже в первом триместре беременности. Наиболее эффективными биохимическими показателями в первом триместре считаются свободная бета-субъединица хорионического гонадотропина и ассоциированный с беременностью белок A (pregnancy associated plasma protein A) - PAPP-A. Важным дополнительным УЗ маркером является также толщина воротникового пространства (ТВП) на сроке беременности 10 - 14 недель. Если рассчитать совокупный риск по измерению ТВП и биохимическим маркерам, то эффективность выявления СД у плода может достигать 80 - 90 %.
Следует отметить, что скрининг в первом триместре как ультразвуковой, так и биохимический - достаточно дорог и вопрос его внедрения в практику решается в различных странах администрацией здравоохранения и центров пренатальной диагностики в соответствии с экономической ситуацией.
|
|
|
