 |
Прямые методы пренатальной диагностики
|
|
|
|
Основным прямым неинвазивным методом является метод УЗ-сканирования. Значение этого метода в связи с его высокой эффективностью выявления врожденных пороков, безвредностью для плода и матери трудно переоценить. На эту тему накоплен обширный мировой опыт, суммированный в многочисленных руководствах.
Другие неинвазивные прямые методы (рентгенография, электрокардиография) в настоящее время применяются крайне редко и только для решения специальных вопросов ПД.
УЗ-сканирование плода (УЗ-диагностика) - исследование состояния плода с помощью ультразвукового аппарата является одним из основных методов ПД (рис. 7.4.5, 7.4.6). УЗ исследование позволяет выявить 80 - 98 % плодов с анатомическими пороками и в настоящее время широко используется в нашей стране для скрининга патологии беременности. Метод особенно информативен на сроке 18 - 20 недель беременности.
Эффективность УЗИ во многом зависит от разрешающей способности УЗ-аппарата, опыта акушера-оператора и уровня обследования. Международная классификация уровней УЗИ плода приведена в табл. 7.4.3.
Таблица № 7.4.3
Классификация уровней ультразвукового исследования состояния плода
| Уровень | Срок беременности (недели) | Диагностические возможности | Требования к персоналу и оборудованию |
| Уровень 1, основной | 1 триместр | Рутинные исследования: - определение зародышевого пузыри - контроль жизнеспособности плода - определение числа плодов - верификация срока беременности (измерение теменно-копчикового размера) | Женская консультация, стандартный УЗ аппарат |
| Уровень 2, анатомический | 18 - 20 | Исследование анатомии плода (биометрия) с учетом скринирующих программ выявления пороков развития | Женская консультация, УЗ аппарат с достаточной разрешающей способностью |
| Уровень 3, системный | 18 - 22, до 30 | Анатомическая и функциональная биометрия (двигательная активность плода, кардиоваскулярные функции и пр.) | Центр пренатальной диагностики, УЗ аппарат с высокой разрешающей способностью и дополнительными возможностями (допплеровская приставка и пр.), оператор с высокой квалификацией |
|
|
|
Рис. 7.4.5. Изображение 4D УЗ-исследования
Рис. 7.4.6. Изображение 3D УЗ-исследования
В соответствии с рекомендациями Европейской Ассоциации по Перинатальной Медицине в большинстве стран Европы принята следующая стратегия:
- каждой беременной рекомендовано трех-четырехкратное УЗИ плода (на уровне 1);
- основное исследование с целью выявления пороков развития проводится на 20 - 22 неделях беременности (уровень 2);
- беременные групп высокого риска должны быть определены на первом уровне скрининга и более детально обследованы на втором уровне;
- обследованию на третьем уровне подлежат беременные с неоднозначными результатами, полученными на низших уровнях, особенно при подозрении аномалий развития сердца и мозга у плода.
УЗ-исследование на 11 – 13 неделе беременности называется генетическим УЗИ. Это связно с тем, что на этом сроке беременности можно определить отсутствие или маленькие размеры носовой кости у плода – характерные признаки синдрома Дауна.
Рис. 7.4.7. Изображение 3D УЗИ. Присутствие носовой кости свидетельствует об отсутствии СД
Следует отметить, что основное назначение всех непрямых методов, а также УЗИ - отбор женщин групп высокого риска, нуждающихся в дальнейшем детальном наблюдении. Достаточно полная информация окариотипе зародыша, биохимических и генотипических особенностях его клеток может быть получена только на основании соответствующих исследований тканей самого плода или его провизорных органов (плаценты, хориона). Для этих целей разработаны и широко применяются различные инвазивные методы, позволяющие получать необходимый эмбриональный материал на любом сроке беременности и даже в доимплантационном периоде.
|
|
|
Под инвазивными методами ПД следует понимать внутриматочные вмешательства при ультразвуковом мониторинге в операционных условиях с целью получения плодного материала для последующего гистологического, биохимического, цитогенетического или молекулярного анализов.
Зародыш человека доступен для исследований, а значит, и для диагностики практически налюбой стадии развития. Естественно, что арсенал методов и их диагностические возможности могут быть различными (табл. № 7.4.4).
Таблица № 7.4.4
Диагностические методы пренатальной диагностики на разных сроках беременности
| Срок беременности (недели) | Метод диагностики | Материал для исследования |
| доимплантационная | ДНК-диагностика Молекулярно- цитогенетический анализ | Полярные тельца (1 и 2) Единичные бластомеры |
| 9 - 14 | ДНК-диагностика Цитогенетический анализ Биохимический анализ УЗИ | Ворсинчатый хорион Сыворотка крови матери |
| 15 - 19 | ДНК-диагностика Цитогенетический анализ Биохимический анализ УЗИ | Ворсины плаценты Амниотическая жидкость Клетки амниотической жидкости Сыворотка крови матери |
| 20 - 24 | ДНК-диагностика Цитогенетический анализ Биохимический анализ УЗИ | Кровь из пуповины плода Ворсины плаценты Амниотическая жидкость Клетки амниотической жидкости Сыворотка крови матери |
Выбор инвазивного метода определяется сроком беременности, показаниями к его проведению, инструментальной и методической оснащенностью центра ПД, а также квалификацией акушера-оператора. Последнее обстоятельство особенно существенно отражается на ранних послеоперационных осложнениях, под которыми понимают угрожающие состояния, вплоть до самопроизвольного прерывания беременности в течение 7 - 14 дней после процедуры (табл. № 7.4.5).
Таблица № 7.4.5 Инвазивные методы пренатальной диагностики
| Метод | Способ выполнения | Эффективность получения материала | Срок проведения (нед.) | Противопоказания | Ранние осложнения |
| Трансцервикальная биопсия (или аспирация) хориона | Введение щипцов или катетера через цервикальный канал в просвет между стенкой матки и оболочками плода, биопсия или аспирация ворсин хориона (20 - 100мг) | 90 % с первой попытки и 96,4 - 99.5 % сдвух попыток | 8 - 12 | Инфекции Многоплодная беременность Стеноз цервикального канала Расположение хориона по передней стенке матки | Внутриматочные инфекции Кровотечения Гематомы Гибель плода 11,2—32,2% |
| Трансабдоминаль-ная аспирация хориона (или плаценты) | Пунктирование брюшной стенки иглой с мандреном и аспирация ворсин хориона (2 - 50 мг) шприцем или вакуумной системой | 95 % с первой попытки 99,1 - 99,7 % с двух попыток | 9,5 - 32 | Обширная миома матки Переднебрюшинное расположение петель кишечника | Перитониты Кровотечения Гибель плода 1-4,4% |
| Ранний амниоцентез | Пунктнрование брюшной стенки иглой с мандреном, аспирации 7 мл АЖ | до 100 % | 13 - 14 | Маловодие | Олигогидрам-нион Инфекции Гибель плода 1% |
| Амниоцентез | Пунктирование брюшной стенки иглой с мандреном, аспирация 40 и более мл АЖ | 100 % | 15 - 20 | Абсолютных нет | Олигогидрам нион Инфекции Гибель плода 0,3—1,2% |
| Кордоцентез | Пунктирование свободной петли пуповины иаспирация 1 - 2 мл крови | 95 - 97 % | 20 - 34 | Абсолютных нет | Хорионамнио-ниты Излитие АЖ Rh-иммунизация Гематома пуповины Брадикардия Гибель плода 1 - 7 % |
|
|
|
Одним из инвазивных методов пренатальной диагностики является биопсия хориона. Суть метода такова: под контролем ультразвукового сканирования в канал шейки матки беременной женщины вводится тоненькая трубочка (катетер). Врач осторожно продвигает трубку по направлению к плодному яйцу. Перемещение трубки отслеживается на экране ультразвукового аппарата. После соприкосновения конца катетера с хорионом (так называют специальные ворсинки на конце пуповины, которые соединяют ее со стенкой матки), в него с помощью шприца насасывается очень небольшое количество хориональной ткани (рис. 7.4.8). Именно эта ткань (а не ткань собственно зародыша) исследуется в лаборатории разными методами.
|
|
|
Есть еще один способ забора хориона: при этом образец ткани засасывают в шприц через длинную иглу, введенную в полость матки через брюшную стенку женщины. Естественно, тоже под контролем ультразвукового аппарата.
Биопсия хориона дает возможность определять наличие синдрома
Дауна и других хромосомных болезней у плода. Результаты получают в течение 3 - 4 дней после взятия материала. При наличии молекулярно-генетической лаборатории возможна диагностика генных болезней. Одновременно можно определить и пол плода. Процедура занимает немного времени и проводится в амбулаторных условиях (т.е. без госпитализации женщины).
Биопсию хориона проводят на сроках 10 - 11 недель беременности. Именно в этот период отмечается достаточная результативность и безопасность метода. Вообще же надо сказать, что возможны осложнения
Рис. 7.4.8. Биопсия хориона.
после проведения этой процедуры:
- риск выкидыша (от 2 до 7% по материалам разных клиник);
- риск инфицирования плода (низкий);
- риск кровотечения у женщины (низкий).
Кроме того, возможны случайные повреждения плодного пузыря, неблагоприятное влияние при резус-конфликте между матерью и плодом, длительное воздействие ультразвука на плод, некоторые отклонения в развитии плода. Иногда, по ряду технических причин, не удается провести анализ образцов ткани. Обобщая, можно сказать, что в целом риск вышеперечисленных осложнений низок (не выше 2 %). Хотя биопсия хориона назначается лишь в том случае, когда риск тяжелой болезни у плода является сопоставимым с риском выкидыша после биопсии.
Главное достоинство биопсии хориона заключается в том, что диагноз тяжелой инвалидизирующей болезни у плода можно установить в период до 12-й недели беременности. На этом сроке прерывание беременности происходит с меньшим количеством осложнений для женщины, к тому же уменьшается стрессовая нагрузка на членов семьи.
Направление на биопсию хориона чаще всего дает врач-генетик. Учитывая то, что перед процедурой необходимо пройти некоторое обследование (анализы крови, мазков и др.), лучше обратиться в медико-генетическую консультацию как можно раньше.
Амниоцентез - это также инвазивный метод дородовой диагностики. При проведении амниоцентеза под контролем ультразвукового аппарата (чтобы не задеть плод) в полость матки вводится игла со шприцом (путем прокола брюшной стенки женщины). Через иглу в шприц набирают околоплодную жидкость (рис. 7.4.9).
В лаборатории можно исследовать как саму жидкость (ее химический состав), так и клетки плода, которые обычно в ней плавают. В околоплодных водах находятся слущенные клетки кожи плода, эпителиоциты из мочевыводящих путей и т.д. Поэтому возможности амниоцентеза несколько больше, чем биопсии хориона. Кроме диагностики хромосомных и генных болезней возможно также:
|
|
|
- определение степени зрелости легких плода;
- определение кислородного голодания плода;
- определение тяжести резус-конфликта между матерью и плодом;
- более эффективная диагностика наследственных болезней обмена веществ;
- диагностика пороков развития (например, дефектов закрытия нервной трубки).
Однако есть отрицательные стороны данного метода. Амниоцентез - весьма серьезная операция. Прежде чем производить амниоцентез, необходимо определить место прикрепления плаценты, чтобы не повредить ее иглой при проколе. Локализовать плаценту можно с помощью ультразвука, рентгеноскопически, амниографически. Поскольку клеток плода в забранном образце очень мало, необходимо дать им возможность размножиться в искусственных условиях. Для этого требуются особые питательные среды, температура, реактивы, сложное оборудование. Кроме
Рис. 7.4.9. Амниоцентез.
того, амниоцентез это длительный процесс. В частности для достаточного роста клеток может потребоваться от 2 до 6 недель культивирования в специальных условиях. Поэтому результаты исследования бывают получены нескоро, в среднем - к 20 - 22 неделе. Если диагноз подтверждается, то прерывание беременности на таком сроке сопровождается большим количеством осложнений, чем, например, на 12-й неделе.
Риск потерять плод после проведения амниоцентеза несколько меньше, чем таковой при биопсии хориона. Этот риск всего на 0,5 - 1 % выше, чем у беременных, которым амниоцентез не проводился вообще. Нежелательным моментом является длительное воздействие ультразвука на плод. Несколько повышается риск рождения маловесного ребенка и совсем слабый (менее 1%) риск дыхательных расстройств у новорожденного.
Амниоцентез обычно проводят на 15 - 16 неделе беременности. Показания для его проведения устанавливает обычно врач-генетик в ходе медико-генетического консультирования.
Плацентоцентез и кордоцентез - это также методы инвазивной дородовой диагностики. Техника их проведения универсальна: прокол иглой передней брюшной стенки женщины и под контролем ультразвукового аппарата взятие кусочка плаценты (при плацентоцентезе) или пуповинной крови плода (при кордоцентезе).
Плацентоцентез проводят обычно во втором триместре беременности, как и амниоцентез. Кордоцентез чаще выполняют после 20 недели беременности. Обе процедуры зарекомендовали себя как достаточно безопасные для женщин и плодов. Исследования выполняются под наркозом, амбулаторно или с кратковременной госпитализацией.
Диагностические возможности кордоцентеза несколько больше, чем плацентоцентеза. И тот, и другой методы позволяют диагностировать синдром Дауна и другие болезни, связанные с изменением количества и качества хромосом, а при наличии молекулярно-генетической лаборатории - и многие генные болезни.
Осложнения после плацентоцентеза и кордоцентеза бывают очень редко. Это существенное достоинство данных методов. Недостатком же является большой срок беременности, на котором эти исследования проводятся. В случае подтверждения диагноза грубой патологии, прерывание беременности в этот период требует длительной госпитализации и чревато осложнениями.
Показания к проведению этих исследований устанавливает обычно врач-генетик в ходе медико-генетического консультирования.
В заключение можно объединить вышеперечисленные методы в единую таблицу № 7.4.6.
Таблица № 7.4.6
Современные методы пренатальной диагностики плода
| Инвазивные методы | |||||||||
| Название метода | Сроки беременности | Показания к проведению | Объект исследования | Методика проведения | Возможности метода | Достоинства метода | Недостатки метода, риск при проведении процедуры | ||
| Биопсия хориона | 10 - 11 недель | Высокая вероятность наследственных заболеваний (вероятность обнаружения тяжелой болезни у плода, сопоставимая с риском выкидыша после биопсии) | Клетки хориона (наружной зародышевой оболочки). | 1 способ.Небольшое количество хориональной ткани отсасывается шприцем через катетер, введенный в канал шейки матки. 2 способ.Образец ткани засасывают в шприц с помощью длинной иглы, введенной в полость матки через брюшную стенку. Оба варианта биопсии хориона проводятся амбулаторно или с кратковременной госпитализацией беременной женщины. Манипуляция выполняется под УЗ-контролем. В зависимости от практики, принятой в конкретном медучреждении, биопсию выполняют либо под местным, либо под общим обезболиванием (наркозом). Перед процедурой женщине необходимо пройти лабораторное обследование (анализы крови, мазки и проч.). | • Определение у плода синдрома Дауна, синдромов Эдвардса, Патау и других хромосомных болезней, сопровождающихся грубыми уродствами или умственной отсталостью. • Диагностика генных заболеваний (спектр диагностируемых наследственных болезней зависит от возможностей конкретной лаборатории и может варьировать от единичных генетических синдромов до десятков разных инвалидизирующих болезней). • Определение пола плода. • Установление биологического родства (отцовства). | • Быстрое получение результатов (в течение 3-4 дней после взятия материала). • Диагностировать тяжелую инвалидизирующую болезнь у плода можно в период до 12-й недели, когда прерывание беременности происходит с меньшим количеством осложнений для женщины, к тому же уменьшается стрессовая нагрузка на членов семьи. | • По ряду технических причин не всегда удается провести качественный анализ образцов ткани. • Существует незначительный риск получения ложноположитель- ных и ложноотрицательных результатов из-за феномена т. н. 'плацентарного мозаицизма' (неидентичности генома клеток хориона и эмбриона). • Длительное воздействие на плод ультразвука, безвредность которого не доказана. • Риск случайного повреждения плодного пузыря. • Риск неблагоприятного влияния на течение беременности при резус-конфликте. • Риск выкидыша (от 2 до 6 % в зависимости от состояния женщины). • Риск инфицирования плода (1-2 %). • Риск кровотечения у женщины (1-2 %). • Риск (менее 1 %) некоторых отклонений в развитии плода: описаны случаи грубых уродств конечностей у новорожденных, подвергавшихся биопсии хориона. В целом риск осложнений при биопсии хориона низок (не выше 2%). | ||
| Плацентоцентез (поздняя биопсия хориона) | II триместр беременности | Аналогичны показаниям к проведению биопсии хориона | Клетки плаценты. | Аналогична методике описанного выше 2-го способа биопсии хориона. Проводится под местным или общим обезболиванием, амбулаторно или с кратковременной госпитализацией женщины. Требования по обследованию беременной перед плацентоценте-зом идентичны таковым при биопсии хориона. | Аналогичны возможностям биопсии хориона. | Минимальная вероятность осложнений. | • Культивирование полученных при плацентоцентезе клеток может оказаться менее результативным, чем культивирование клеток хориона, поэтому иногда (очень редко) возникает потребность в повторении процедуры. Этот риск отсутствует в лабораториях, практикующих современные методы цитогенетической диагностики. • Проведение обследования на достаточно большом сроке беременности (в случае обнаружения серьезной патологии прерывание беременности в этот период требует длительной госпитализации и чревато осложнениями). | ||
| Амниоцентез | 15 - 16 недель | Те же, что при биопсии хориона и плацентоцен-тезе. Подозрение на наличие у плода некоторых врожденных заболеваний и патологических состояний. | Околоплодная жидкость и находящиеся в ней клетки плода (слущенные клетки кожи плода, эпителиоциты из мочевыводя-щих путей и т.д.). | Околоплодная жидкость наби-рается в шприц с помощью иглы, введенной в полость матки через брюшную стенку. Манипуляция производится под контролем УЗ-аппарата, амбулаторно или с кратковременной госпитализацией. Чаще применяют местную анестезию, но вполне возможно и проведение процедуры под общим наркозом. Перед процедурой беременная женщина проходит лабораторное обследование, аналогичное таковому при биопсии хориона и плацентоцен-тезе. | • Диагностика различных хромосомных и генных болезней. • Определение степени зрелости легких плода. • Определение степени кислородного голодания плода. • Определение тяжести резус-конфликта между матерью и плодом. • Диагностика некоторых пороков развития плода (например, грубых уродств головного и спинного мозга анэнцефалии, экзэнцефалии, спинномозговой грыжи и т.д.). | • Более широкий (в сравнении с биопсией хориона и другими инвазивными методами пренатальной диагностики) спектр выявляемых патологий. • Риск выкидыша несколько меньше, чем при биопсии хориона. Этот риск всего на 0,5-1 % выше, чем у беременных, которым вообще не проводились инвазивные обследования. | • Технологические проблемы. Поскольку клеток плода в забранном образце очень мало, необходимо дать им возможность размножиться в искусственных условиях. Для этого требуются особые питательные среды, определенная температура, реактивы, сложное оборудование. • Достаточно долгое время (от 2 до 6 недель) проведения анализа хромосом. Результаты получают в среднем к 20-22 неделе. При подтверждении диагноза прерывание беременности на таком сроке сопровождается большим количеством осложнений, чем, например, на 12-й неделе. Сильнее и моральная травма членов семьи. • Длительное воздействие на плод ультразвука, безвредность которого не доказана. • Несколько повышается риск рождения маловесного ребенка. • Есть слабый (менее 1 %) риск дыхательных расстройств у новорожденного. | ||
| Кордоцентез | После 18-й недели беременности | Аналогичны таковым при биопсии хориона и плацентоцентезе. | Пуповинная кровь плода. | Образец крови плода получают из вены пупо-вины, которую под контролем УЗИ пунктируют иглой, введенной в полость матки через прокол передней брюшной стенки женщины. Проце-дура выполняется под местным либо общим обезболи-ванием, амбу-латорно или с кратковремен-ной госпитализа-цией женщины. Требования по обследованию женщины перед кордоцентезом идентичны тако-вым при биопсии хориона. | • Аналогичны возможностям биопсии хориона и плацентоцентеза, частично амниоцентеза. • Возможность манипуляций (введение лекарственных средств и т.п.). | Минимальная вероятность осложнений. | Проведение обследования на большом сроке беременности (в слу-чае обнаружения серьезной патологии прерывание беремен-ности в этот период требует длительной госпитализации и чревато осложнениями). | ||
| Скрининг материнских сывороточных факторов | Промежуток между 15 и 20 неделями беременности. В ряде случаев возможно более раннее проведе-ние анализа, но после 20 недели диагностическая ценность метода невысока. | Показан всем беременным женщинам. | Венозная кровь беременной. | Сыворотка крови исследуется на содержание трех веществ: • альфа-фетопротеина (АФП); • хорионического гонадотропина (ХГ); • неконъюгирован-ного эстриола (НЭ). Иногда 'тройной тест' дополняют исследованием уровня нейтро-фильной щелочной фосфатазы (НЩФ). | Диагностика: • синдрома Дауна; • некоторых уродств головного или спинного мозга (анэнцефалия, черепно-мозго-вые или спинно-мозговые гры-жи) и ряда дру-гих тяжелых пороков разви-тия у плода. | Достаточно большая эффективность: 70% всех случаев синдрома Дауна и дефектов закрытия нервной трубки можно выявить на сроках 15-22 недели беременности. При дополни-тельном исследовании НЩФ выявление плодов с синдромом Дауна достигает 80 %. Это дает возможность при принятии семьей соответствующего решения прервать беременность без особых осложнений для организма женщины. Риск осложнений для плода пренебре-жимо мал. | На результаты анализов оказывают влияние различные факторы – много-плодная беремен-ность, особенности женского орган-изма, акушерские проблемы и пр. Следствием этого нередко могут быть ложно-отрицательные либо ложно-положительные результаты исследования. Во всех подозри-тельных случаях назначается уточняющее обследование УЗ-сканирование, амниоцентез, плацентоцентез или кордоцентез. | ||
| Ультразвуковой (УЗ) скрининг плода, оболочек и плаценты | Стандартный акушерский УЗ-скрининг пороков развития у плода проводят в два этапа: на сроках 11-13 недель беремен-ности и 22 - 25 недель беременности. | Показан всем беременным женщинам. | Плод и плацента | 1 способ.На поверхность живота женщины устанавливается датчик (трансдю-сер), испускающий звуковые волны высокой частоты. Отражаясь от тка-ней плода, эти вол-ны снова улавли-ваются датчиком. Компьютерная об-работка волн фо-рмирует сонограмму - изображение на экране монитора, которое и оцени-вается специа-листом. 2 способ(чаще используется на ранних сроках). Трансдюсер особой конструкции, защищенный лате-ксным презерва-тивом, вводится во влагалище женщины. | • Диагностика десятков разновидностей врожденных пороков развития у плода (пороки головного и спинного мозга, сердца, почек, печени, кишеч-ника, конечно-стей, лицевых структур и др.). • Раннее (до 12 недели беремен-ности) выявление специфических признаков СД у плода. Кроме того - уточнение: • характера бере-менности (маточная/ вне-маточная); • количества плодов в матке; • возраста плода (срока беремен-ности); • наличия отста-вания в развитии плода; • положения плода в матке (головное или тазовое предлежание); • характера сердцебиения плода; • пола плода; • расположения и состояния пла-центы; • состояния около-плодных вод; • нарушений кровотока в со-судах плаценты; • тонуса мато-чной мускула-туры (диагно-стика угрозы прерывания беременности). | Потенциальное вредное воздействие УЗ-сканирования на организм плода гораздо меньше вредного воздей-ствия рентгено-вского излучения (группа экспертов ВОЗ официально признала безопа-сным четырех-кратное УЗИ плода во время беременности). | Технические ограничения и относительная субъективность интерпретации результатов сканирования. Диагностическая ценность УЗ-скрининга может существенно снижаться при слабых технических возможностях аппарата и низкой квалификации специалиста. | ||
| Сортинг фетальных клеток | Между 8-й и 20-й неделями беременности. | Аналогичны таковым для биопсии хориона, плацентоцентеза и кордоцентеза. | Эритробласты или лимфо-циты плода, содержащиеся в венозной крови беременной женщины. | Для сортинга (отделения плодных клеток, содержа-щихся в крови женщины, от ее собственных клеток) используют высокоспецифичные моноклональные антитела и прото-чный лазерный сортинг. Получен-ные клетки плода подвергают молеку-лярногенетическим исследованиям. | Практически аналогичны возможностям биопсии хориона, плацентоцентеза и кордоцентеза | Пренебрежимо низкий риск осложнений для плода, обусловленный малой инвазивностью процедуры в сочетании с диагностическими возможностями, идентичными таковым при высоко инвазивных мани-пуляциях (биопсия хориона и др.) | Большая трудои техноемкость метода, приво-дящая к высокой себестоимости ис-следования. Недо-статочная прове-ренность в плане надежности: данная методика в настоя-щее время преиму-щественно носит статус эксперимен-тальной и в рутин-ной практике ис-пользуется крайне редко. | ||
|
|
|
