 |
Глава 2. Методика обследования больного дерматологического и венерологического профиля. Общие принципы лечения
|
|
|
|
Волосы
Волосы (pilus) - тонкие длинные роговые нити, синтезируемые волосяным фолликулом и покрывающие кожу человека. У взрослых на поверхности тела имеется до 2 млн волос, из них на голове насчитывается до 100 тыс. Структура волос генетически детерминирована и во многом зависит от расы.
Виды волос
У человека выделяют 3 вида волос: длинные, щетинистые и пушковые.
• Длинные волосы расположены на волосистой части головы, а после полового созревания развиваются из предшествующих им пушковых волос в области бороды и усов, подмышечных впадин, лобка. Эти волосы толстые, длинные, пигментированные. Средняя величина длинных волос головы составляет 60-75 см, более длинные волосы встречаются редко, в основном у девочек до 15 лет.
• Щетинистые волосы также толстые и пигментированные, но значительно короче. Волосы этого типа локализуются на бровях, ресницах, в носовых ходах и наружных слуховых проходах.
• Пушковые волосы - самые многочисленные, тонкие, короткие, слабо пигментированные, покрывают большую часть кожного покрова. Они имеют особое значение в формировании тактильной чувствительности, являясь своеобразными чувствительными окончаниями, при раздражении которых возникает сокращение мышц, поднимающих волос. Под влиянием половых гормонов (андрогенов) в период полового созревания, а также при различных эндокринных заболеваниях пушковые волосы могут трансформироваться в длинные.
Волосы отсутствуют на ладонях, подошвах, боковых поверхностях пальцев, красной кайме губ, головке полового члена, внутренней поверхности препуциального мешка, на клиторе и малых половых губах.
Строение волоса
Анатомически волос делится на 2 части (рис. 1-4). Верхняя часть волоса, расположенная над поверхностью кожи, называется стержнем, а нижняя внутрикожная часть - корнем.
|
|
|
Рис. 1-4. Строение волоса
Корень волоса залегает глубоко в дерме и гиподерме и формирует волосяной фолликул, который окружен соединительнотканной волосяной сумкой. В верхней части волосяного фолликула имеется расширение - воронка, куда впадают протоки сальных, а также апокриновых потовых желез (в местах их локализации). Под областью воронки в волосяную сумку одним концом вплетается мышца, поднимающая волос, а другой конец мышцы располагается в сосочковом слое дермы. Заканчивается фолликул расширенной и утолщенной частью - волосяной луковицей, в которую врастает соединительнотканный сосочек с кровеносными сосудами и нервами. Нижняя часть луковицы (матрикс) представлена матричными клетками - базальными трихоцитами, интенсивное деление которых обеспечивает рост волоса. Давление, создающееся внутри фолликула вследствие непрерывного митоза, заставляет волос расти вверх. В среднем рост волос на голове составляет 1 см/мес. Базальные трихоциты делятся намного быстрее базальных кератиноцитов, но их ритм митозов напрямую зависит от цикла роста волоса.
В матриксе встречаются также меланоциты и клетки Лангерганса. Меланоциты матрикса синтезируют меланиновые гранулы, которые захватываются трихоцитами и поступают в корковое вещество волоса. Цвет волос зависит от активности меланоцитов и обусловлен 2 пигментами: эумеланином, определяющим черно-коричневый цвет волос, и феомеланином, дающим светлые оттенки волос. В рыжий цвет волосы окрашиваются под влиянием редко встречающегося сочетания пигментов феомеланина и эритромеланина.
Волос человека состоит из 3 структур: мозгового вещества, коркового вещества и кутикулы.
• Мозговое вещество занимает центральную часть волоса и неравномерно по структуре. Мозговое вещество наиболее выражено в луковице волоса и состоит из полиморфных клеток, появившихся при дифференцировке базальных трихоцитов центральной области матрикса. По мере удаления от луковицы зона мозгового вещества сужается и исчезает на уровне устья волосяного фолликула, а в стержне заполняется сетчатыми воздушными структурами.
|
|
|
• Корковое вещество располагается вокруг мозгового вещества и образовано удлиненными ороговевающими клетками. У человека корковое вещество является основным в структуре волоса и придает им эластичность и механическую прочность.
• Кутикула - самая наружная часть волоса, состоит из роговых клеток 2 типов: корнеоцитов внутреннего влагалища волоса (продолжение эпидермиса) и роговых клеток, производных трихоцитов волоса. Роговые клетки - кутикулы располагаются в виде черепицеобразных чешуек, которые плотно входят одна под другую, устанавливая прочную, но подвижную связь между собой.
Цикл роста волос
Волосы у человека проходят 3 фазы развития (рис. 1-5), плавно переходящие из одной в другую: анаген (фаза роста), катаген (фаза регрессивных изменений) и телоген (фаза покоя). Средняя продолжительность анагена составляет 1000 дней (от 2 до 5 лет), катагена - 2-3 нед, телогена - около 100 дней.
• Фаза анагена характеризуется активизацией матричных трихоцитов и элементов волосяного сосочка. Происходит активный рост волоса. С возрастом продолжительность фазы анагена уменьшается.
• По завершении фазы анагена наступает промежуточная фаза - катаген. В этот период меланин не образуется, фолликул уменьшается, а его основание продвигается вверх, отделяясь от нервно-сосудистого волосяного сосочка.
• Третья - телоген - фаза отдыха. В этот период волос самостоятельно выпадает и из этого же фолликула начинает расти новый волос. Каждый фолликул дает начало 20-30 волосам.
Рис. 1-5. Цикл развития волоса
У человека волосяной покров на голове связан с отождествлением личности и половой принадлежности. Брови и ресницы - важные органы тактильной чувствительности, осуществляющие рецепторную функцию. Волосы удерживают запахи, в том числе запах апокриновых желез в подмышечных и паховых областях, осуществляя привлечение потенциального полового партнера.
|
|
|
В норме у здорового человека не меньше 85% волосяных фолликулов находятся в фазе анагена, 1% - в фазе катагена, не более 14% - в фазе телогена.
Пушковые волосы мозгового вещества не имеют, их рост происходит медленно (0, 3-0, 5 мм/сут), но весной и летом они растут быстрее.
Особенности у детей
У детей волосы закладываются на 2-3-м месяце внутриутробного развития в области подбородка, верхней губы и бровей. Формирование зачатков волос по всему кожному покрову заканчивается на 4-5-м месяце. Первичные нежные пушковые волосы плода (lanugo) выпадают до рождения. За 1 мес до нормальных родов этот пушок полностью выпадает и заменяется более коротким, но несколько менее нежным вто-
ричным пушком (vellus), а на голове - даже длинными и щетинистыми волосами, с которыми ребенок рождается. Все волосяные фолликулы у плода находятся в фазе анагена и при рождении синхронно вступают в фазу телогена. Соответственно через 2-3 мес у новорожденных происходит физиологическое выпадение волос. В последующие месяцы волосяные фолликулы асинхронно вступают в фазу анагена и вторичный пушок заменяется уже третичными, постоянными волосами.
У детей глубина залегания луковицы волоса и волосяных сосочков более поверхностная (в основном в дерме). Детские волосы отличаются от волос у взрослых большей гидрофильностью, эластичностью и содержанием значительного количества мягкого кератина, что способствует их более частому поражению, чем у взрослых, патогенными грибами.
Ноготь
Ноготь (unquis) начинает формироваться на 3-м месяце внутриутробной жизни. Рост его происходит очень медленно, и только незадолго до родов ногтевая пластинка достигает конца дистальной фаланги. По длине ногтя можно судить о доношенности ребенка.
Строение ногтя
Ноготь (рис. 1-6) представляет собой плотную эластическую четырехугольную роговую пластинку, лежащую на эпителии концевых фаланг пальцев рук и ног. Ногтевая пластинка состоит из тела и корня. Тело ногтя - его видимая часть, скрытая в ногтевом желобке, проксимальная часть ногтя является его корнем. Ногтевая пластинка снаружи имеет гладкую поверхность, а изнутри покрыта гребешками и бороздками. Она состоит из роговых плотных чешуек, иногда с остатками ядер, содержащих твердый кератин. Ногтевая пластинка лежит на ногтевом 
|
|
|
Рис. 1-6. Строение ногтя
ложе, которое представляет толстый слой эпидермиса без рогового слоя (роговой слой заменяет ногтевая пластинка).
В проксимальной части корня роговой слой эпидермиса заворачивается, плотно прикрепляется к краю пластинки, образуя эпонихии.
Растущая часть корня ногтя носит название матрикса (matrix) и состоит из онихобластов. За счет размножения онихобластов ноготь растет в длину, а за счет размножения клеток базального слоя ногтевого ложа - в толщину. В матриксе также присутствуют меланоциты, клетки Лангерганса и клетки Меркеля. Скорость роста ногтя на руках - 3-4 мм/ мес, на ногах - 1-2 мм. На полное отрастание ногтевой пластинки уходит 150-220 дней.
Особенности у детей
У детей рост ногтей происходит очень медленно и только незадолго до родов ногтевая пластинка достигает конца дистальной фаланги.
Для новорожденных характерно некоторое замедление роста ногтей, связанное с выраженными утолщениями эпидермальных тяжей под ногтевым ложем и измененного вследствие этого крово- и лимфообращения.
Замечено, что у детей со слаборазвитым волосяным покровом на голове ногти растут медленнее, чем у детей с обычным ростом волос.
Несмотря на то что по строению ногти у детей не отличаются от ногтей взрослых, для детей в возрасте 2-5 лет характерны тонкие дистрофичные ногти с боковыми утолщениями ногтевой пластинки, особенно на пальцах стоп. Из ониходистрофий чаще всего встречается онихошизис, протекающий с расщеплением ногтевой пластинки в виде листовидных пластинок у свободного края и волнообразной формой ногтя. Как правило, данные изменения не требуют лечения и самостоятельно проходят к 5-7 годам.
Физиологические функции кожи
Барьерно-защитная функция
• Механическая защита осуществляется роговыми чешуйками, наполненными кератином; эпидермальным липидным барьером; сцеплением клеток базального слоя между собой; прочным соединением эпидермиса и дермы с помощью базальной мембраны, основным веществом и волокнами дермы (коллагеном и эластином), которые обеспечивают упругость и высокую эластичность кожи; жировыми структурами гиподермы.
• Биологическая (антимикробная) защита обеспечивается плотным сцеплением роговых чешуек; активным встречным ростом (для проникающих вглубь кожи бактерий) эпидермальных клеток и физиологическим шелушением кожи; электростатическими свойствами эпидермиса, обеспечивающими отталкивание отрицательно заряженных бактерий от отрицательно заряженных корнеоцитов; кислотной мантией.
|
|
|
- Важная часть биологической защиты кожи - микробный антагонизм, обусловленный сапрофитной и условно-патогенной флорой, постоянно обитающей в рогововом слое эпидермиса и составляющей нормальную микрофлору кожи. К сапрофитам относят кишечную палочку, дифтероидные бактерии, протей, выявляемые на гладкой коже, Staphylococcus albus, St. flavus, St. epidermicus и др. - в устьях волосяных фолликулов. Условнопатогенной флорой является липофильная питироспоральная флора, микрококки, разные варианты коринобактерий, которые в обычных условиях находятся в неактивном состоянии. В процессе жизнедеятельности нормальная микрофлора выделяет различные вещества - токсины, препятствующие размножению патогенной флоры.
• Защита от УФО осуществляется синтезированным меланоцитами меланином и антиоксидантными веществами, входящими в состав кожного сала, а также волосами, бровями и ресницами. Необходимо соблюдать осторожность при пребывании на солнце детей, так как в клетках их кожи недостаточно органелл-меланосом и слабо выражена активность фермента - тирозиназы.
• Поддержание водного баланса осуществляется за счет воднолипидной мантии и эпидермального липидного барьера, препятствующих не только трансэпидермальной потере воды, но и избыточному попаданию воды в кожу.
• Регенерация поврежденного кожного покрова при травмах осуществляется за счет митозов базального слоя эпидермиса (эпителизация) и активизации синтеза коллагена фибробластами дермы (рубцевание).
Иммунная функция кожи
Иммунная функция кожи - сложная комплексная система, включающая 2 линии иммунологической защиты: эпидермальную и дермальную.
• В эпидермисе иммунными клетками являются клетки Лангерганса и клетки Гринстейна, а также кератиноциты, синтезирующие цитокины и интерфероны, ингибирующие синтез белков в вирусных клетках.
• В дерме иммунными клетками являются тканевые базофилы, гистиоциты, Т-лимфоциты.
Тканевые базофилы (тучные клетки, мастоциты) участвуют в аллергических реакциях немедленного и замедленного типа, различных воспалительных процессах. Гистиоциты (тканевые макрофаги) обеспечивают фагоцитоз и разрушение лизосомальными ферментами инородных клеток, попавших в кожу. Т-хелперы и Т-супрессоры участвуют в гуморальном иммунитете, а Т-киллеры способны без предварительной иммунизации лизировать клетки-мишени.
Рецепторная функция
Рецепторная функция осуществляется свободными и несвободными окончаниями соматических и вегетативных нервов, воспринимающих воздействие внешней среды на организм.
У детей грудного возраста имеются незрелость и недостаточная дифференцировка центральных образований спинного и головного мозга. В связи с этим нервное возбуждение не реализуется в четко осознанное и хорошо локализуемое ощущение. Ребенок не может анализировать обилие раздражающих импульсов внешней среды, и его ЦНС часто находится в состоянии запредельного торможения. Вследствие этого детям грудного возраста необходим длительный сон, а детям младшего школьного возраста свойственны неадекватные реакции раздражения.
Терморегуляция
Терморегуляционная функция обеспечивает сохранение баланса между теплопродукцией и теплоотдачей.
Теплоотдача происходит за счет следующих процессов:
• испарение воды (20%) осуществляется 2 механизмами: потоотделением эккриновых потовых желез (pеrspiratio sensibilis) и неощутимой потерей воды (pеrspiratio insensibilis), которое обусловлено прохождением жидкости через слои эпидермиса и ее испарением. Интенсивность этого процесса напрямую зависит от температуры тела;
• теплопроведение (30%) происходит за счет нагревания прилежащего к коже воздуха;
• теплоизлучение (50%) характеризуется излучением кожей тепловых инфракрасных лучей.
Теплопродукция, или термогенез, осуществляется за счет непроизвольной мышечной дрожи и липолиза (расщепления жиров с высвобождением энергии). Термогенез также включает и теплосберегающую функцию. Она обеспечивается термоизоляционными свойствами жировой ткани гиподермы, сосудистым компонентом, реагирующим на снижение температуры сосудистым спазмом, а также через нейрорецепторы, посылающие в ЦНС импульсы об изменении окружающей температуры, что заставляет человека надеть теплую одежду.
У новорожденных и детей младшего возраста термогенез недостаточен в связи с тем, что терморегуляционные системы еще не полностью задействованы до возраста 7-10 лет. Преобладает теплоотдача за счет теплоизлучения и теплопроводимости. Указанные виды теплоотдачи и незаметное потоотделение у детей младшего возраста, возрастное физиологическое расширение лимфатических и кровеносных сосудов, повышенная секреторная функция потовых желез способствуют развитию респираторных заболеваний.
Секреторная функция
Секреторная функция обеспечивается потовыми (эккринными и апокриновыми) и сальными железами, которые регулируются эндокринной и нервной системами.
Экскреторная функция
Экскреторная функция связана с секреторной, осуществляется трансэпидермально и через придатки кожи. Так, на поверхность кожи выделяются продукты метаболизма (мочевина, мочевая кислота и др. ), лекарственные и токсические вещества.
В связи с тем что участие потовых желез в экскреции продуктов обмена у детей в возрасте до 3-4 мес незначительно, то преобладает выделение воды и минеральных веществ непосредственно трансэпидермально (perspiratio insersibilis), что облегчается нежным, тонким, рыхлым роговым слоем кожи.
Дыхательная функция
Дыхательная функция осуществляет перенос кислорода и выделение углекислого газа кожей, что наиболее значимо для верхних слоев эпидермиса. Кожное дыхание составляет 2% всего газообмена.
В раннем детском возрасте кожа обладает большей, чем у взрослых, проницаемостью для газов и жидкостей, что компенсирует морфологическую и функциональную недостаточность альвеолярной ткани легочного аппарата.
Резорбционная функция
Резорбционная функция характеризуется всасыванием и поступлением в кровоток веществ, попадающих на кожу. Надо отметить, что резорбция воды и твердых веществ через здоровую кожу почти не происходит. Однако вещества, растворенные в жирах, хорошо всасываются через кожу. Степень всасываемости зависит от функциональной активности сально-волосяных фолликулов, состояния водно-липидной мантии, прочности рогового слоя. В складках кожи, в области волосистой части головы всасывание происходит активно. Оно увеличивается при гиперемии кожи, ее отечности, мацерации, эрозировании. При данных состояниях у детей следует с осторожностью назначать лекарственные формы, содержащие деготь, салициловые кислоты, резорцинол и другие ингредиенты, способные всасываться кожей.
Участие в обмене веществ
Участие в обмене веществ кожи многогранно и включает секреторную, экскреторную, дыхательную, резорбционную функции. Метаболизм кожи находится во взаимосвязи с целостным организмом посредством ферментной, эндокринной и нервной систем: ферменты, содержащиеся в коже, осуществляют катаболизм белков, жиров, углеводов. Однако есть биохимические процессы, которые присущи только коже, например образование кератина, меланина и синтез витамина D.
Под влиянием УФО в эпидермисе (базальном и шиповатом слоях) синтезируется гормон холекальциферол (витамин D3), метаболиты которого осуществляют эффекты, подобные стероидам.
Детская кожа в большей степени, чем у взрослых, обладает способностью к временной задержке или депонированию углеводов, остаточного азота и других белковых метаболитов, тем самым ослабляя их токсическое действие на другие органы и ткани. В связи с этим, например, появление упорного зуда может свидетельствовать о возникающих патологических процессах функции печени, а появление пиогенных элементов - о наличии скрытого диабета.
Эндокринная функция кожи
Эндокринная функция кожи в большей степени связана с адипоцитами гиподермы, которые продуцируют эстрогены и являются депо половых гормонов в организме.
Надо отметить, что многие виды метаболической активности кожи регулируются гормонами. Так, функция сальных и апокриновых желез, рост волос регулируются половыми гормонами; дистрофические процессы в коже возникают при синдроме гиперкортицизма и т. д.
Здоровая кожа у человека практически непроницаема для микроорганизмов. В то же время в коже у детей, особенно грудного возраста, вследствие рыхлости рогового слоя, повышенной влажности и температуры кожи происходит рост патогенной флоры. Способствует этому и нейтральная или слабощелочная среда водно-липидной мантии, содержащей недостаточное количество низкомолекулярных свободных жирных кислот. Изменение pH детской кожи в нейтральную или слабощелочную среду (от 4, 2-5, 6 до 6, 12-6, 72) влияет на перераспределение ионов, изменение химических свойств и увеличивает проницаемость кожи. В связи с этим, особенно при мацерации и воспалении, необходимо с осторожностью назначать растворы, согревающие компрессы, мазевые повязки.
Таким образом, кожа у детей, особенно у новорожденных и грудного возраста, отличается от кожи взрослого анатомическим строением и функциональными особенностями, чем объясняются отличительные черты морфологических элементов: они имеют более выраженный характер воспаления, склонны к диссеминации, слиянию, эрозированию.
1. 2. ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ
Под этиологией понимают причину, которая вызвала болезнь, под патогенезом - механизм возникновения развития болезни, а также пути ее распространения.
Этиология кожных заболеваний
К развитию заболеваний кожи может приводить множество причин, которые делят на экзогенные (внешние) и эндогенные (внутренние).
Экзогенные этиологические факторы
К экзогенным этиологическим факторам кожных болезней относят механические, физические, химические, биологические раздражители, а также инфекционно-паразитарные факторы.
Механические раздражители
Механические раздражающие факторы включают в себя давление, особенно длительное, и трение, и способны вызвать на коже простой дерматит. Данные факторы приводят к появлению мозолей, потертостей (например, на коже стоп при ношении тесной обуви, на кистях при занятиях физической работой), а в результате трения соприкасающихся поверхностей развиваются мацерации.
Для тучных детей характерно развитие интертриго, или опрелостей, возникающих в складках в результате трения соприкасающихся поверхностей.
Физические факторы
Многочисленные физические факторы воздействия на кожу, в том числе температурные, а также влияние лучистой энергии - причина развития контактных дерматитов.
К термическим факторам относят действие на кожу низких или высоких температур. Так, воздействие на кожу высоких температур приводит к развитию ожогов, у маленьких детей дерматиты могут возникать при приеме ванн температурой более 40 °С. Действие низких температур, приводящее к повреждению тканей, называют отморожением. У маленьких детей при воздействии на кожу холода, ветра, особенно в сочетании с сыростью, нередко возникает особая форма отморожения - ознобление.
Чаще всего среди раздражающих кожу факторов, связанных с лучистой энергией, встречается воздействие на кожу солнечных лучей. Из всего спектра солнечных лучей возникновению дерматита способствуют преимущественно коротковолновые и УФ-лучи, что может приводить к развитию солнечного дерматита. Различные виды ионизирующей радиации (рентгеновское излучение, α -, β -, γ -лучи и пр. ) способствуют развитию не только лучевых дерматитов, но и приводят к тяжелым дистрофическим изменениям с омертвением участков кожи.
Химические факторы
Химические факторы, способные вызывать контактные дерматиты, чрезвычайно разнообразны: это сильные кислоты, щелочи, соли металлов и т. д. Они могут встречаться на производствах (профессиональные
химические раздражители), в быту или быть представлены в виде различных лекарственных веществ.
У детей химический дерматит может возникнуть при обработке кожи дезинфицирующими средствами в высоких концентрациях.
Биологические факторы
Биологические факторы являются причиной развития фитодерматита, вызываемого токсичным соком ряда растений (борщевик, первоцвет, ядовитый плющ и т. д. ), а также ряда дерматитов, обусловленных контактом с ядовитыми насекомыми, кораллами, медузами, животными.
Указанные факторы можно отнести к безусловным раздражителям, так как их воздействие всегда и у всех вызывает определенную реакцию кожных покровов и слизистых оболочек на повреждающее действие раздражителя.
Инфекционно-паразитарные факторы
Инфекционно-паразитарные факторы включают разнообразное воздействие на кожу человека бактерий, вирусов, простейших, грибов, паразитов и т. д. Бактериальная флора - причина развития гнойничковых заболеваний (пиодермий), туберкулеза кожи, лепры, простейшие - лейшманиоза и др.; вирусы вызывают простой герпес (ПГ) и опоясывающий герпес, образование бородавок, остроконечных кондилом, контагиозного моллюска и т. д. Патогенные грибы могут приводить к развитию микотического процесса только в роговом слое эпидермиса при кератомикозах, также возможно сочетанное поражение эпидермиса, дермы, волос и ногтей при дерматофитиях.
Паразитарные болезни кожи (дерматозоонозы) развиваются как ответная реакция на воздействие животных паразитов: членистоногих (чесоточный клещ, вши, блохи, клопы и т. д. ), простейших (амебы, малярийные плазмодии и т. д. ), кишечнополостных (аскариды, нематоды, трематоды и т. д. ) и др.
У детей, ввиду особеностей строения кожи и несформированности иммунных механизмов защиты, а также активного образа жизни, группа инфекционно-паразитарных заболеваний играет основную роль в структуре кожной заболеваемости.
Эндогенные этиологические факторы
Значительно более разнообразны эндогенные этиологические факторы, в том числе генетические, заболевания внутренних органов, нару-
шения обмена веществ, опухоли, заболевания эндокринной и нервной систем, гемопоэза, сосудистой системы и др.
Заболевания внутренних органов
Заболевания внутренних органов могут вызвать патологические изменения кожи и слизистой оболочки рта в результате интоксикаций, нарушения обмена веществ, а также рефлекторно. Патология внутренних органов нередко способствует формированию аллергического состояния, лежащего в основе патогенеза многих дерматозов.
Нарушения обмена веществ
Нарушения обмена, особенно углеводного, липидного, минерального и водного, приводят к соответствующим нарушениям в коже. Эти нарушения становятся причиной или одним из патогенетических механизмов развития ряда дерматозов. Так, например, гипергликемия может привести к фурункулезу, кожному зуду; нарушение липидного обмена лежит в основе возникновения ксантом.
Неправильное питание
Немаловажную роль в развитии заболеваний кожи играет неправильное питание, которое, особенно в детском возрасте, может приводить к развитию и обострению аллергодерматозов (атопического дерматита, строфулюса, токсикодермий). Герпетиформный дерматит Дюринга развивается при злоупотреблении йодосодержащими продуктами (йодированная соль, морская рыба, морская капуста и т. д. ). Тяжелое течение юношеских угрей характерно при употреблении в пищу большого количества насыщенных жиров и т. д. Также большое значение в патогенезе многих кожных болезней имеют гипо- и авитаминозы, особенно связанные с витаминами А, С, РР, Р, группы В и др. Например, при недостатке никотиновой кислоты возникает пеллагра, а при недостаточном поступлении с пищей витамина С - цинга, проявляющаяся на коже кровоизлияниями.
Психогенные факторы
В отечественной дерматологии постоянно подчеркивалась роль психогенных факторов в возникновении многих заболеваний кожи. Эмоциональные воздействия приводят к высвобождению ацетилхолина - химического передатчика (медиатора) нервного возбуждения на всех уровнях и во всех отделах нервной системы и способствуют развитию таких заболеваний, как красный плоский лишай, атопический дерматит, почесуха, крапивница.
Заболевания нервной системы
Органические заболевания центральной и периферической нервной систем также могут приводить к различным болезням кожи, таким, как нейротрофические язвы при повреждении седалищного и других нервов.
Эндокринопатии
Нередко удается установить связь между возникновением дерматозов и нарушениями функции желез внутренней секреции - эндокринопатиями. Классические примеры - поздние акне у женщин при дисфункции половых желез, выпадение волос у больных с заболеваниями щитовидной железы, бронзовая окраска кожи при болезни Аддисона.
Инфекционные заболевания
Инфекционные заболевания играют значимую роль в развитии многих кожных болезней. Наличие очагов хронической инфекции вызывает развитие бактериальной аллергии, интоксикации и клеточного иммунодефицита. Так, хронические стрептококковые заболевания (тонзиллиты, синуситы и т. д. ) становятся причиной развития аллергических васкулитов, при туберкулезе развивается узловатая эритема, кольцевидная гранулема (особенно у детей), рецидивирующий герпес провоцирует развитие многоформной экссудативной эритемы.
Другие заболевания
В основе некоторых дерматозов лежат нарушения в системе кроветворения. Так, специфические и неспецифические изменения кожи и слизистой оболочки рта нередко возникают у больных лейкозами и другими болезнями крови. Также большое значение в дерматологии придают сосудистой патологии, приводящей к развитию аллергических васкулитов, к трофическим язвам венозного генеза, гангренозной пиодермии и т. д.
Поражение кожи может развиться вследствие онкологического заболевания, локализующегося либо непосредственно в коже (меланома, лимфома кожи, базалиома, атерома, липома и т. д. ), либо в других органах, но проявляющегося изменениями на коже в виде, например, дерматомиозита, герпетиформного дерматита Дюринга, карциноидного синдрома.
Определенное значение в возникновении ряда кожных заболеваний принадлежит генетическому фактору. Роль наследственности особенно четко проявляется при нейрофиброматозе, ихтиозе, буллезном эпидермолизе, кератодермиях, атопическом дерматите и др.
В этиологии и патогенезе ряда дерматозов определенная роль принадлежит иммунным заболеваниям. В данную группу входят аллергодерматозы и аутоиммунные заболевания.
• Аллергодерматозы - заболевания кожи, сопровождающиеся аллергическими реакциями. Данная группа обширна и включает контактно-аллергические дерматиты, экземы, атопический дерматит (АтП), крапивницы, почесухи и др.
• Аутоиммунными считают заболевания, при которых организм иммунологически «борется» с собственными тканями и клетками. В дерматологии таковыми заболеваниями являются пузырчатки, буллезный пемфигоид, дерматомиозит, склеродермии, красная волчанка, витилиго, гнездная алопеция и др.
К иммунным заболеваниям кожи также можно отнести болезни кожи у беременных: полиморфный дерматоз беременных, герпес беременных, пруриго беременных и др. Данные дерматозы возникают у женщин во время беременности или сразу после нее и развиваются на аллергены, поступившие трансплацентарно от плода к матери.
Этиологическая классификация
Этиологические факторы заболеваний кожи можно разделить на 3 группы.
• 1-ю группу составляют заболевания и изменения внутренних органов, которые непосредственно ведут к возникновению дерматоза, например нарушения обмена веществ, обусловливающие кальциноз или ксантоматоз кожи; патология органов кроветворения, связанная с лейкемическими высыпаниями и др.; генетические изменения, ведущие к врожденным заболеваниям, например ихтиозу, кератодермиям, буллезному эпидермолизу и др.
• 2-ю группу составляют факторы риска, т. е. факторы (заболевания внутренних органов, нарушение обмена веществ, генетические факторы, хронические инфекции, переохлаждение и многие другие), создающие предрасположенность - фон для развития заболевания. Так, гипергликемия при сахарном диабете создает предпосылки для развития фурункулеза, переохлаждение приводит к обострению рецидивирующего герпеса, аллергических васкулитов и т. д.
- Наследственная предрасположенность человека к тому или иному заболеванию, в частности дерматозу, подразумевает, что от родителей детям передаются особенности обмена веществ,
внутриклеточных биохимических реакций и другие признаки, которые делают их более восприимчивыми к развитию данных кожных заболеваний. Однако эта склонность далеко не всегда реализуется в болезнь и зависит от дополнительного действия раздражающих факторов, усугубляющих эту предрасположенность. Это объясняет, почему не всегда дети и родители болеют одними и теми же заболеваниями. • 3-ю группу объединяют так называемые разрешающие факторы, на 1-е место среди которых следует поставить стресс. Стресс характеризуется нервным напряжением и включает совокупность всех неспецифических реакций организма (сосудистых, нейроэндокринных, иммунных). Данные патофизиологические реакции затрагивают все органы и системы в организме и, конечно, кожу. Со стрессом дерматологические больные очень часто связывают начало псориаза, гнездной алопеции, крапивницы. Таким образом, этиология и патогенез многих дерматозов до настоящего времени окончательно не установлены. Кожные болезни нередко обусловлены рядом неблагоприятных воздействий, как эндогенных, так и экзогенных, которые могли исподволь влиять на организм многие годы, подготавливая «почву» для развития болезни. Одна и та же причина, один и тот же этиологический фактор, в зависимости от различного механизма воздействия на кожу, может обусловить возникновение многообразных форм поражения кожи.
Состояние организма человека во многом зависит от социальнобытовых условий жизни и труда, которые в неблагоприятных ситуациях представляют собой комбинацию провоцирующих факторов и приводят к развитию профессиональных кожных заболеваний (контактноаллергические дерматиты, экземы) и социальных заболеваний (туберкулез, чесотка, педикулез, инфекции, передаваемые половым путем - ИППП).
Патогенез кожных заболеваний
В основе патогенеза кожных заболеваний принято выделять следующие процессы: воспаление (неиммунное и иммунное), дистрофию и онкологичекий (неконтролируемый безудержный) рост.
Среди кожных болезней преобладают заболевания с воспалительным характером течения.
Схематично патогенез многих кожных заболеваний выглядит следующим образом. На раздражение кожи развивается ответная воспа-
лительная реакция, которая в зависимости от степени выраженности раздражающего фактора может протекать с преобладанием пролиферативных, экссудативных или альтеративных процессов.
• Пролиферативное воспаление характеризуется усиленным митозом, скоплением клеточных элементов и повышением синтеза коллагена. Развивается при незначительном и длительном воздействии раздражающих факторов.
• Экссудативное воспаление сопровождается выбросом биологически активных веществ, повышением сосудистой проницаемости, отеком тканей. Экссудативное воспаление развивается на сильные раздражители.
• Альтерация развивается как крайняя форма воспаления, на очень сильные провоцирующие факторы и заключается в повреждении и последующем некрозе тканевых структур.
Выделяют иммунное и неиммунное воспаление.
• К неиммунным относят серозное (например, при контактных дерматитах), геморрагическое (при цинге), гнойное (при пиодермиях), перифокальное (например, вокруг попавшего в ткани инородного тела и т. д. ) воспаления.
• Значимую роль в дерматологии отводят иммунному воспалению, при котором иммунные реакции запускают процесс воспаления. Иммунные реакции носят защитно-приспособительный характер и направлены на освобождение организма от чужеродных антигенов, поступающих извне. Так, при попадании в организм антигена возможны следующие реакции: выработка иммунитета (т. е. защита организма от генетической чужеродности), возникновение иммунологической толерантности, развитие гиперчувствительности (аллергии). Аллергия - патологически повышенная специфическая чувствительность организма к веществам с антигенными свойствами при развитии иммунологических реакций.
Иммунокомпетентными клетками в коже являются: в эпидермисе - клетки Лангерганса и клетки Гринстейна, в дерме - лимфоциты, тканевые базофилы, макрофаги, плазмоциты, эозинофильные гранулоциты.
Действие иммунных механизмов базируется на реакциях 2 типов: клеточных и гуморальных. Клеточные реакции обеспечивают защиту организма от внутриклеточных и грибковых инфекций, внутриклеточных паразитов и опухолевых клеток, тогда как гуморальные направлены прежде всего против чужеродных веществ и внеклеточных бактерий и вирусов.
В коже реализуются почти все виды иммунопатологических процессов и иммунного воспаления. Наиболее значимы кожно-аллергические реакци
|
|
|
