 |
2. 1. Методика обследования дерматологических больных
|
|
|
|
2. 1. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Особенности обследования дерматологических больных
При обследовании дерматологического больного обязателен осмотр всего кожного покрова и слизистых оболочек. Обследование больного проводят в теплом помещении, желательно при дневном освещении. Необходимо соблюдать определенный план обследования взрослых дерматологических больных.
План обследования
• Сбор анамнеза заболевания, анамнеза жизни, перенесенных и сопутствующих заболеваний.
• Общий осмотр больного.
• Клиническое исследование пораженных участков кожи (выявление морфологических элементов, использование диагностических приемов исследования и проб), осмотр придатков кожи, слизистых оболочек.
• Диагностические лабораторные исследования (микологические, бактериологические, исследование биоптата, анализы мочи и крови, специальные методы диагностики и т. д. ).
Сбор анамнеза
Сбор анамнеза начинают с выявления жалоб больного, которые излагают в порядке их значимости. Большинство больных жалуются на зуд, боль, чувство стягивания кожи, ощущение жара и т. д. Интенсивность жалоб зависит от характера и остроты заболевания, а также от индивиду-
альных особенностей больного - его восприимчивости, мнительности. Зуд является основной жалобой при чесотке, атопическом дерматите; чувство жара - при розовых угрях, болезненность - при трофических язвах, пиодермиях, опоясывающем герпесе; анестезия и гипостезия - при лепре, сирингомиелии и т. д.
Для диагностики важны сроки начала заболевания и его течение (внезапное или постепенное развитие, обострения и ремиссии, сезонность, зависимость от физиологических состояний, воздействия раздражающих факторов и т. д. ). Так, для рожи характерно внезапное начало, а для онихомикозов - постепенное; опоясывающий лишай, розовый лишай, детские инфекции у большинства пациентов не повторяются, а для псориаза, атопического дерматита, контактно-аллергических дерматозов характерно рецидивирующие течение; сезонность характерна для герпетической инфекции, чесотки, фотодерматозов и т. д. Зависимость от физиологических состояний наблюдают при заболеваниях кожи у беременных, при развитии акне у подростков в пубертатном периоде; информация о воздействиях раздражающих факторов важна при контактных, в том числе профессиональных, дерматитах, атопическом дерматите и т. д. Особое внимание уделяют аллергическим проявлениям (пищевой, лекарственной аллергии) у больных крапивницей, экземой, многоформной экссудативной эритемой, строфулюсом. В ряде случаев при опросе больного можно получить сведения о семейном характере заболевания, что важно при наследственных заболеваниях, чесотке, микозах, пиодермиях.
|
|
|
Сбор анамнеза жизни включает сведения об условиях жизни, работы, семейном положении, контакте с детьми, пребывании в эндемических очагах, половых контактах и т. д. При диагностике кожных заболеваний важно знать возраст пациента. Так, потница развивается у маленьких детей, вульгарные акне возникают у подростков, розовые угри характерны для лиц среднего возраста, а пемфигоид Левера - для лиц пожилого возраста. Информация о сопутствующих и перенесенных заболеваниях важна при диагностическом поиске, например, при параонкологических заболеваниях, сифилисе, туберкулезе, а также при выборе лечения.
Общий осмотр больного
Собирая анамнез больного, врач внимательно осматривает пациента, обращая внимание на его внешний вид, конституцию, отмечает наличие диспластических изменений и дистрофических стигм, навязчивых движений, адекватность пациента.
|
|
|
Оценивая внешний вид пациента, необходимо обращать внимание на выражение лица (страдающее, радостное, безучастное и т. д. ), цвет кожных покровов (желтушность при болезнях печени, бледность при анемии, гиперпигментация при эндокринопатиях, цианотичность при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и т. д. ), а также определить тип (сухая при ихтиозах и атопическом дерматите, жирная при себорее) и фоточувствительность кожи (розовые угри, солнечное лентиго характерны для лиц с 1 и 2-м типами фоточувствительности). Особое внимание при осмотре уделяют ногтям, изменения которых достаточно часто дают дополнительную информацию о заболевании. Так, отполированные ногти подтверждают жалобы больного на интенсивный хронический зуд; деформирванные, с продольными бороздами и воспалительным валиками, обкусанные ногти - проявление навязчивых движений, патомимии, что свидетельствует о психопатичности пациента. Поражения ногтей могут иметь специфический вид, характерный для конкретного заболевания. Так, для псориаза характерны «масляные» пятна, наперстковидная истыканность, онихолизис; при кератодермиях, болезни Девержи - подногтевой гиперкератоз; у больных, перенесших болевые или токсические шоки, на ногтях появляются линии Бо.
Особое внимание следует уделять конституции больного. У пациентов гиперстенического типа сложения, особенно с ожирением, чаще развиваются тяжелые формы псориаза, длительно незаживающие трофические язвы на фоне хронической венозной недостаточности, фолликулиты. Стрии характерны для больных с гипоталамо-гипофизарным синдромом. У пациентов с астеническим типом телосложения с эрозивно-язвенными заболеваниями ЖКТ часто выявляют множественные фолликулиты, афтозный стоматит и т. д.
При осмотре у больного можно выявить признаки внутриутробного дисгенеза: вялая кожа, обилие невусов, гамартомы, необычные кожные складки (птеригиумы), скелетные аномалии, дисморфические синдромы (синдром Дауна). Разнообразны стигмы и дистрофии у больных врожденным сифилисом: олимпийский лоб, диастема Гоше, аксифоидия, «готическое нёбо» и т. д.
|
|
|
При общении с больным необходимо обращать внимание на имеющиеся навязчивые движения: облизывание губ, онихофагия (кусание ногтей), трихотилломания (выдергивание и прокручивание волос), щечное кусание и тому подобное являются проявлениями психопатичности пациента.
Во время сбора анамнеза врач должен оценить адекватность больного: соответствие жалоб больного и клинических проявлений, реакцию
на осмотр врача, общее поведение. Больные с тяжелыми психопатиями, эндогенными и органическими психозами, бредовыми или галлюцинаторными переживаниями нередко приходят на прием к дерматовенерологу с самыми необычными жалобами и клиническими проявлениями кожного процесса. Наиболее сложны для дифференциальной диагностики патомимии, группы искусственных повреждений кожи и ее придатков, вызываемых самим больным с целью эмоциональной разрядки и ослабления тягостных ощущений.
Описание непораженной кожи включает:
• цвет кожи (бледно-розовая, смуглая, покрасневшая, желтушная);
• состояние сальных и потовых желез;
• растяжимость и эластичность, тургор тканей;
• дермографизм (белый, красный, смешанный, уртикарный);
• состояние подкожной жировой клетчатки;
• определение типа фоточувствительности кожи и наличие пигментных образований;
• наличие и характер рубцов;
• состояние видимых слизистых оболочек, ногтей, волос;
• чувствительность кожи (болевая, температурная, тактильная);
• мышечно-волосковый рефлекс.
|
|
|
