 |
Интегрированное ведение болезней детского Возраста (пульмонологические аспекты)
|
|
|
|
ИНТЕГРИРОВАННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА (ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)
Рекомендации по интегрированному лечению больных включают в себя существующие рекомендации ВОЗ по лечению основных патологических состояний, обуславливающих более 70% всех смертей у детей в возрасте до 5 лет, в том числе – пневмоний. Данные рекомендации описывают процесс оказания помощи ребенку, первично обратившемуся по поводу острого заболевания или же пришедшему на контрольный повторный прием для оценки хода выздоровления, и предназначены для медицинских работников первичного звена здравоохранения.
Процесс ведения больного представлен серией схем, показывающих последовательность шагов и дающих информацию по их выполнению. Шаг «Оцените ребенка» означает сбор анамнеза и проведение физикального обследования. Шаг «Классифицируйте заболевание» означает определение тяжести болезни, причем выбираемая «классификация» для данного симптома (кашель или затрудненное дыхание, лихорадка), связанная с тяжестью состояния ребенка, не является диагнозом специфического заболевания, а лишь категорией, определяющей тяжесть состояния и вид лечения. Шаг «Определите лечение» определяется выбранной «классификацией». Шаг «Лечите ребенка» означает лечение в амбулатории и на дому с элементами обучения матери методике проведения избранного лечения. Шаг «Консультируйте мать» включает оценку того, как организовать кормление ребенка и когда его принести на повторный осмотр. Шаг «Окажите помощь при последующем визите» включает оценку эффективности проводимого лечения и определение необходимости дальнейшего лечения или направления больного в стационар.
|
|
|
Процесс клинического ведения детей начинается с выбора схемы ведения в зависимости от возраста ребенка. Если ребенок в возрасте от 2-х месяцев до 5-ти лет, выбирается схема ОЦЕНИТЕ, КЛАССИФИЦИРУЙТЕ И ЛЕЧИТЕ РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ ОТ 2-Х МЕСЯЦЕВ ДО 5-ТИ ЛЕТ (сюда относятся дети в возрасте от 2-х месяцев до 4 лет 11 месяцев). Если ребенок еще не достиг 2-хмесячного возраста, он считается младенцем и ведется по схеме ОЦЕНИТЕ, КЛАССИФИЦИРУЙТЕ И ЛЕЧИТЕ БОЛЬНОГО МЛАДЕНЦА В ВОЗРАСТЕ ОТ 1 НЕДЕЛИ ДО 2 МЕСЯЦЕВ.
Больной ребенок в возрасте от 2 месяцев до 5 лет
Шаг «ОЦЕНИТЕ РЕБЕНКА»
Спросите, является ли обращение по данному поводу первичным или вторичным. При повторном обращении используйте инструкции из схемы «Лечите ребенка». Если обращение первичное, оцените ребенка следующим образом:
Проверьте, есть ли ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ ОПАСНОСТИ:
Спросите: Может ли ребенок пить или сосать грудь?
Есть ли рвота после любой пищи или питья?
Были ли у ребенка судороги?
Осмотрите: Ребенок летаргичен или без сознания.
Ребенок с любым из вышеприведенных общих признаков опасности требует немедленного внимания; завершите обследование и догоспитальное лечение, чтобы не задерживать госпитализацию.
Затем спросите об основных симптомах: ЕСТЬ ЛИ У РЕБЕНКА КАШЕЛЬ ИЛИ ЗАТРУДНЕННОЕ ДЫХАНИЕ?
Если да, то спросите: Как долго?
Проведите физикальное обследование (осмотрите, послушайте, ощутите):
В спокойном состоянии ребенка сосчитайте число дыханий в минуту. Учащенным дыханием считается для детей от 2 до 12 месяцев 50 дыханий в минуту и более, для детей от 12 месяцев до 5 лет – 40 дыханий в минуту и более.
В спокойном состоянии осмотрите, есть ли втяжение нижней части грудной клетки на вдохе.
Осмотрите и послушайте, есть ли стридор – жесткий звук на вдохе в результате отека гортани, трахеи или надгортанника (синдром крупа).
|
|
|
Осмотрите и послушайте, есть ли астмоидное дыхание – мягкий музыкальный шум (свист) на выдохе вследствие сужения бронхов. Если есть астомоидное дыхание, спросите – это повторный эпизод?
Шаг «КЛАССИФИЦИРУЙТЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ»
Классифицируйте КАШЕЛЬ или ЗАТРУДНЕННОЕ ДЫХАНИЕ, ЕСЛИ НЕТ АСТМОИДНОГО ДЫХАНИЯ:
Любой общий признак опасности или втяжение грудной клетки или стридор в покое классифицируются как ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ ИЛИ ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ (классификация в розовом ряду схемы, требующая немедленного внимания и направления в стационар).
Наличие только учащенного дыхания классифицируется как ПНЕВМОНИЯ (классификация в желтом ряду схемы, требующая медицинского специфического лечения на дому).
Отсутствие признаков пневмонии или очень тяжелого заболевания классифицируется как ПНЕВМОНИИ НЕТ. КАШЕЛЬ ИЛИ ПРОСТУДА (классификация в зеленом ряду схемы, означающая, что ребенок не нуждается в специфическом медицинском лечении, а только в консультации по уходу и кормлению).
Классифицируйте КАШЕЛЬ или ЗАТРУДНЕННОЕ ДЫХАНИЕ, ЕСЛИ ЕСТЬ АСТМОИДНОЕ ДЫХАНИЕ:
Любой общий признак опасности или втяжение грудной клетки или стридор в покое классифицируются как ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ ИЛИ ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ (классификация в розовом ряду).
Учащенное дыхание с или без астмоидного дыхания и температура 37, 5° и выше классифицируются как ПНЕВОНИЯ (классификация в желтом ряду).
Наличие только астмоидного дыхания (до или после быстродействующего бронхолитика) классифицируется как ПНЕВМОНИИ НЕТ. АСТМОИДНОЕ ДЫХАНИЕ (классификация в желтом ряду).
Шаг «ОПРЕДЕЛИТЕ ЛЕЧЕНИЕ»
В классификации КАШЕЛЬ или ЗАТРУДНЕННОЕ ДЫХАНИЕ, ЕСЛИ НЕТ АСТМОИДНОГО ДЫХАНИЯ:
При определении классификации ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ ИЛИ ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ направьте ребенка НЕМЕДЛЕННО в стационар. Дайте первую дозу подходящего антибактериального препарата для ПНЕВМОНИИ (АБ амоксициллин, АБ первого ряда ампициллин, АБ второго ряда налидиксовая кислота):
| АМОКСИЦИЛЛИН | ||
| ВОЗРАСТ ИЛИ ВЕС | ТАБЛЕТКИ 250 мг | СИРОП 125 мг в 5 мл |
| От 2 месяцев до 12 месяцев (4-< 10 кг) | 1/2 | 5 мл |
| От 12 месяцев до 5 лет (10-19 кг) | 10 мл | |
|
|
|
При определении классификации ПНЕВМОНИЯ дайте антибактериальный препарат для ПНЕВМОНИИ. Смягчите горло, облегчите кашель с помощью безопасного средства (грудное молоко для детей на исключительно грудном вскармливании, теплая кипяченая вода, минеральная вода, теплое молоко с содой из расчета 1/2 чайной ложки на стакан). Объясните матери, когда вернуться немедленно (если ребенок не может пить или сосать грудь, состояние ухудшается или лихорадка не уменьшается). Последующий визит через 2 дня.
При определении классификации ПНЕВМОНИИ НЕТ. КАШЕЛЬ ИЛИ ПРОСТУДА, если кашель больше 30 дней – направьте на обследование. Смягчите горло и облегчите кашель с помощью безопасного средства. Объясните матери когда вернуться немедленно (если ребенок не может пить или сосать грудь, состояние ухудшается или лихорадка не уменьшается, а также если появляется учащенное или затрудненное дыхание). Последующий визит через 5 дней, если нет улучшения.
В классификации КАШЕЛЬ или ЗАТРУДНЕННОЕ ДЫХАНИЕ, ЕСЛИ ЕСТЬ АСТМОИДНОЕ ДЫХАНИЕ:
При определении классификации ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ ИЛИ ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ направьте НЕМЕДЛЕННО в стационар. Дайте первую дозу подходящего антибактериального препарата для ПНЕВМОНИИ. Дайте дозу быстродействующего бронхолитика перед госпитализацией:
| ВОЗРАСТ или ВЕС | ОРАЛЬНЫЙ САЛЬБУТАМОЛ | АЭРОЗОЛЬНЫЙ САЛЬБУТАМОЛ | ЭУФИЛЛИН | |
| ТАБЛЕТКА 2 мг | СИРОП 2 мг в 5 мл | ИНГАЛЯТОР 1 доза = 1 нажатие на колпачок | ТАБЛЕТКА 100 мг | |
| От 2 месяцев до 12 месяцев (4-< 10 кг) | 1/2 | 2, 5 мл | 1 доза | 1/4 |
| От 12 месяцев до 5 лет (> 10 кг) | 5 мл | 2 дозы | 1/2 | |
При определении классификации ПНЕВМОНИЯ дайте антибактериальный препарат для ПНЕВМОНИИ. Дайте одну дозу быстродействующего бронхолитика + сальбутамол орально в течение 5 дней (по 1 дозе 3 раза в день), если есть астмоидное дыхание. Смягчите горло и облегчите кашель с помощью безопасного средства. Объясните матери, когда вернуться немедленно. Последующий визит через 2 дня.
|
|
|
При определении классификации ПНЕВМОНИИ НЕТ. АСТМОИДНОЕ ДЫХАНИЕ, если кашель более 30 дней – направьте на обследование. Дайте одну дозу быстродействующего бронхолитика + сальбутамол орально в течение 5 дней (по 1 дозе 3 раза в день), если есть астмоидное дыхание. Смягчите горло и облегчите кашель с помощью безопасного средства. Объясните матери, когда вернуться немедленно. Последующий визит через 2 дня.
Шаг «ЛЕЧИТЕ РЕБЕНКА»
При назначении амбулаторного лечения учите мать давать оральные средства на дому:
• Определите подходящие средства и их дозировку согласно весу и возрасту ребенка.
• Сообщите матери, почему ребенку необходимо данное средство.
• Покажите, как отмерить дозу лекарства.
• Наблюдайте, как мать сама отмерит дозу лекарства.
• Попросите мать дать первую дозу лекарства ребенку.
• Тщательно объясните, как давать лекарство, затем приготовьте этикетку и упакуйте лекарство.
• Если дается более одного препарата, соберите, сосчитайте и упакуйте каждое средство отдельно.
• Объясните, что все количество оральных таблеток и сиропов должно быть использовано для завершения курса лечения, даже если ребенку стало лучше.
• Проверьте, как мать поняла объяснения, прежде чем она покинет амбулаторию.
При определении классификации КАШЕЛЬ или ЗАТРУДНЕННОЕ ДЫХАНИЕ, ЕСЛИ НЕТ АСТМОИДНОГО ДЫХАНИЯ. ПНЕВМОНИЯ дайте ребенку подходящий антибиотик в указанной выше дозировке на 5 дней.
При определении классификации КАШЕЛЬ или ЗАТРУДНЕННОЕ ДЫХАНИЕ, ЕСЛИ ЕСТЬ АСТМОИДНОЕ ДЫХАНИЕ. ПНЕВМОНИЯ дайте ребенку подходящий антибиотик в указанной выше дозировке на 5 дней. Дайте одну дозу быстродействующего бронхолитика плюс сальбутамол орально в течение 5 дней, если есть астмоидное дыхание.
При определении классификации КАШЕЛЬ или ЗАТРУДНЕННОЕ ДЫХАНИЕ, ЕСЛИ ЕСТЬ АСТМОИДНОЕ ДЫХАНИЕ. ПНЕВМОНИИ НЕТ. АСТМОИДНОЕ ДЫХАНИЕ дайте сальбутамол орально в указанной выше дозировке на 5 дней.
ШАГ «КОНСУЛЬТИРУЙТЕ МАТЬ»
На данном этапе производится оценка кормления ребенка, определяются проблемы питания, консультируется мать по проблемам питания, оценивается уход в целях развития ребенка и выявляются проблемы, консультируется мать по проблемам ухода в целях развития, дается совет матери увеличить объем жидкости во время болезни, назначается срок последующего визита.
С учетом того, что во время болезни ребенок теряет жидкость из-за лихорадки и учащенного дыхания, для профилактики обезвоживания необходимо увеличить объем жидкости. Для каждого больного ребенка необходимо при грудном вскармливании кормить грудью чаще и длительнее при каждом кормлении, в других случаях – увеличить объем жидкости (давать супы, рисовый отвар, кефир, айран или чистую воду).
|
|
|
Каждая мать, которая забирает ребенка домой, должна получить совет, когда вернуться к медицинскому работнику вновь – для последующего осмотра, немедленно (если возникнут признаки, указывающие на ухудшение состояния больного), для проведения очередной прививки.
При классификациях ПНЕВМОНИЯ; ПНЕВМОНИИ НЕТ, АСТОМОИДНОЕ ДЫХАНИЕ последующий визит необходим через 2 дня.
Необходимо вернуться немедленно для любого больного ребенка, если он не может пить или сосать грудь, если состояние ухудшается, если лихорадка не уменьшается. Необходимо вернуться немедленно для классификации ПНЕВМОНИИ НЕТ: КАШЕЛЬ ИЛИ ПРОСТУДА, если у ребенка появляется учащенное или затрудненное дыхание.
ШАГ «ОКАЖИТЕ ПОМОЩЬ ПРИ ПОСЛЕДУЮЩЕМ ВИЗИТЕ»
Данный этап включает оценку эффективности проводимого лечения и определение необходимости дальнейшего лечения или направления больного в стационар.
|
|
|
