 |
Основные принципы лечения хронической пневмонии у детей
|
|
|
|
Лечение ХП длительное и включает в себя этапы стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и диспансерное наблюдение в поликлинике.
Основными направлениями лечения являются:
1) восстановление нарушенной реактивности организма и местной (легочной) резистентности;
2) борьба с инфекцией;
3) улучшение нарушенных функций бронхиального дерева.
В период обострения на первом плане должна быть борьба с инфекцией и улучшение дренажной функции бронхов. На этапестационарного лечения проводятся следующие мероприятия:
Режим при выраженной интоксикации и дыхательной недостаточности постельный, длительность его определяется стойкостью симптомов ХП.
Питание полноценное по составу и энергетической ценности. При отставании в физическом развитии и распространенных бронхоэктазах калорийность пищи повышается на 10-15% за счет легкоусвояемого белка (творог). В остром периоде исключаются поваренная соль и экстрактивные вещества, ограничиваются углеводы (для достижения противовоспалительного эффекта, по К. Ф. Ширяевой).
Оксигенотерапия проводится при выраженной ДН и обширных воспалительных изменениях в легких до ликвидации ДН. В любое время года показана аэрация палат и пребывание на свежем воздухе.
Антибиотикотерапия показана при обострении, целесообразно ее назначение на фоне ОРВИ. Основными путями введения антибиотиков при ХП являются внутримышечный и внутривенный. Одномоментное введение эндобронхиально оправдано как заключительный этап бронхоскопии после механического удаления патологического содержимого бронхов (лаваж).
Аэрозольное введение при ХП имеет существенные недостатки (сильно сенсибилизирует организм больного и медперсонал при ограниченном действии на очаг воспаления из-за нарушения вентиляции).
|
|
|
Подбор антибиотика проводится с учетом выделенного у больного микрофлоры (особенно при посеве содержимого бронхов). По антибиотикограмме у больных ХП в настоящее время преобладают гемофильная палочка и пневмококк, поэтому целесообразно назначение аминогликозидов (тобрамицин), макролидов (эритромицин), цефалоспоринов. Курсы пролонгированные 3-4 недели. Антибиотики вводятся методом пиковых концентраций (в 2 введения в сутки). В зависимости от выделенной микрофлоры показаны: при гемофильной палочке – гентамицин, левомицетин, эритромицин, тобрамицин; при пневмококке – ампициллин, оксациллин, ампиокс, цефалотин, цефалексин; при смешанной (микст) инфекции – эритромицин, ампициллин.
При нетяжелых обострениях ограничиваются назначением сульфаниламидов – бисептола, сульфапиридазина, келфизина.
Неплохим антисептическим эффектом обладают аэрозоли растений – сока чеснока, лука, ромашки, зверобоя, эвкалипта.
Кортикостероидная терапия. Показана только при обострении по пневмоническому типу, проводится на фоне антибиотиков. Преднизолон назначается в дозе 1-1, 5 мг/кг в сутки длительностью 7-10 дней, после чего суточная доза снижается на 2, 5 мг каждые 5-10 дней. Общая продолжительность курса 4-6 недели.
Спазмолитики и антигистаминные показаны при бронхообструктивном синдроме, назначаются в виде аэрозолей. Пример: эфедрина гидрохлорид 5% 5, 0 + эуфиллин 2, 4% 1, 0 + новокаин 0, 5% 1, 0 + аскорбиновая кислота 5% 1, 0 + димедрол 1% 0, 5 + дистиллированная вода.
Муколитики применяются в виде аэрозолей для разжижения мокроты и слизи и восстановления дренажной функции бронхов. Наиболее активными являются N–ацетилцистеин (мукосальвин) и его аналоги, используется 10% раствор по 2-3 мл на ультразвуковую ингаляцию, можно внутрь по 100-200 мл на прием 3 раза в день. Хороший муколитический эффект возникает при применении 2-3% раствора поваренной соли (можно с бикарбонатом натрия). Для ингаляционной терапии лучше использовать ультразвуковые ингаляторы. Внутрь назначаются отвары трав.
|
|
|
Стимулирующее лечение и витаминотерапия. При наличии иммунодефицита используются g-глобулин и плазма (в остальных случаях не показаны). Витаминотерапия показана в связи с нарушением баланса витаминов С и группы В (В1, В2), показаны также никотиновая кислота, пантотеновая кислота, пантотенат кальция по 100 мг в течение 1 месяца.
Физиотерапия. При обострении применяются микроволновые методы (ЭВГ, СМВ, ДМВ 6-12 процедур), индуктотерапия (не более 3-4 процедур). При вялом течении применяют лекарственный электрофорез (при катаральных явлениях в легких, признаках гиповентиляции – 0, 2% платифиллин; при сильном кашле – 0, 1% дионин; ослабленным детям с анемией – 1% раствор меди с положительного полюса и 0, 25% раствор никотиновой кислоты с отрицательного полюса; в период стихания – 1-5% раствор кальция). При затихании воспаления используют озокерит, парафин в аппликациях, УФО грудной клетки в эритемных дозах.
Лечебная бронхоскопия позволяет отсасывать бронхиальный секрет после введения в бронхи пораженного участка легкого жидкости. Показаниями для данной манипуляции являются выраженная бронхиальная обструкция, стойкое сохранение гнойного эндобронхита, предоперационная подготовка. Введение и отсасывание жидкости осуществляется 2-3 раза в течение одной бронхоскопии (по 10 мл физраствора, муколитиков, антисептиков типа 0, 02% фурациллина), на заключительном этапе в бронхоскоп вводят раствор антибиотика.
Нередко на фоне одного такого промывания (лаважа) начинается хорошее отхождение мокроты, а дальнейшее лечение антибиотиками на фоне ЛФК и аэрозолей муколитиков приводит к ликвидации обострения. Повторные бронхоскопии показаны при упорных гнойных эндобронхитах, сопутствующих бронхоэктазам, когда положительного результата удается добиться через 4-6 процедур (по 1-2 бронхоскопии в неделю). При неэффективности еще большее число бронхоскопий к успеху не приводит (частые и обильные промывания делать не следует, так как при этом смывается сурфактант). При плохом отделении мокроты для промывания применяют 10% ацетилцистеин, флуимуцил.
|
|
|
Методы ЛФК – постуральный дренаж и вибромассаж. Противопоказания к проведению: высокая температура, дыхательная недостаточность и сердечно-сосудистая недостаточность. Для постурального дренажа больному придается положение Квинке (головой вниз, с поднятой тазовой областью) путем свешивания туловища с кровати («упор руками в пол»), применением наклонных плоскостей или выполнением стойки на руках у стены, чем обеспечивается отток секрета из наиболее поражаемых базальных сегментов обеих легких. Длительность процедуры 5-10 минуту, проводится она 2-3 раза в день (первая – сразу после утреннего пробуждения). У детей младшего возраста отсутствие активного кашля требует его стимуляции (нажатием на трахею в области яремной впадины, раздражением корня языка шпателем). Метод постурального дренажа должен быть ведущим на всех этапах лечения ХП, даже при незначительном отхождении мокроты. Эффективность дренажа увеличивается при сочетании его с дыхательной гимнастикой – медленным глубоким дыханием с усиленным выдохом, чем улучшается отделение бронхиального секрета и стимулируется кашель, а также сжиманием нижней апертуры грудной клетки вслед за глубоким вдохом (объем бронхиального дерева при этом уменьшается, что способствует удалению секрета). Вибрационный массаж грудной клетки детям старшего возраста проводится энергичным похлопыванием над областью поражения ладонью, сложенной «лодочкой», чем создается колебательное движение как грудной клетки, так и легочных структур, способствующее отхождению мокроты и стимуляции кашля. У младших детей вибромассаж выполняется ритмичными ударами кончиков пальцев одной руки по грудной клетки или по пальцу другой руки (как при перкуссии), расположенному вдоль межреберья.
Фитотерапия при ХП преследует несколько целей (обычно отвары трав используют в виде сборов многоцелевого назначения):
Таблица 16. Фитотерапия при хронической пневмонии у детей
|
|
|
| Цель фитотерапии | Травы |
| Антибактериальная | Лук, чеснок, эвкалипт (аэрозольные ингаляции) |
| Противовоспалительная | Отвары листьев и почек березы, чабреца, зверобоя |
| Отхаркивающая | Отвар чабреца, настой корня алтея, отвар аниса, нашатырно-анисовые капли, отвар корня солодки, настои ипекакуаны, термопсиса, мать-и-мачехи, багульника, девясила, подорожника |
| Бронхолитическая | Отвары ромашки, тысячелистника |
Санация очагов хронической инфекции включает в себя лечение кариеса, синуситов. При необходимости оперативное лечение тонзиллита, аденоидита рекомендуется спустя 1, 5-2 месяца после обострения.
Показания к хирургическому лечению лишь относительные, абсолютным показанием является только угроза легочного кровотечения. Относительные показания: частые обострения, высокая базальная активность хронического процесса, угроза амилоидоза. Принципиальным обоснованием является ограниченность процесса. Удаление пораженных сегментов избавляет от очагов воспаления. В то же время слишком большой объем резекции угрожает перерастяжением оставленных сегментов и неполноценным их функционированием. Пульмонэктомия инвалидизирует больного. Хирургическое вмешательство наиболее показано больным с долевым поражением и стойким гнойным эндобронхитом, не поддающейся консервативному лечению, причем решение об оперативном вмешательстве должно приниматься лишь после повторного рентгенологического и бронхологического обследования, полного курса консервативной терапии и наблюдения за больным не менее года. При двусторонней локализации ХП необходимо тщательно исключить пороки развития и системные заболевания, при которых хирургическое вмешательство абсолютно противопоказано.
Большинство пульмонологов считает, что операции должны проводиться детям старше 7 лет, когда легочные структуры в основном заканчивают свою дифференцировку.
Санаторное лечение проводится, в основном, в местных санаториях. Тактика лечения определяется категорией больных:
1. Больные ХП, не подлежащие хирургическому лечению. Закрепляются результаты консервативной терапии обострения (систематически проводится постуральный дренаж, лечебная гимнастика, дыхательные упражнения, детям без признаков активности полезны игры, дозированные ходьба и бег в чередовании с дыхательными упражнениями, закаливание, плавание).
2. Больные с ХП на предоперационной подготовке. Проводится санация бронхиального дерева, повышаются функциональные показатели легочной и сердечно-сосудистой систем.
|
|
|
3. Послеоперационные больные. Проводится физиолечение и ЛФК, направленные на предотвращение спаечного процесса, грубых деформаций и нарушений осанки.
4. Больные с ХП с двусторонними неоперабельными очагами. Назначаются как можно более полные санация бронхиального дерева и повышение функциональных показателей дыхания и кровообращения.
На этапе диспансерного наблюдения, в периоде ремиссии для стимуляции защитных сил организма применяют назначение чередующихся курсов иммуномодуляторов.
|
|
|
