 |
Синдром Гудпасчера. Синдром Хаммена-Рича
|
|
|
|
Синдром Гудпасчера
Синдром Гудпасчера (СГ, пневморенальный синдром) – аутоиммунное заболевание, проявляющееся легочными кровотечениями (с нарастающей анемией) в сочетании с прогрессирующим гломерулонефритом. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, проявляется в школьном возрасте. Впервые описано американским патологом Е. Гудпасчером у 18-летнего юноши, у которого после гриппа развился гломерулонефрит и кровоизлияния в легкие (1919). С того времени в мировой литературе описано около 3500 подобных поражений.
В патогенез основную роль играет выработка антител к коллагену IV типа базальных мембран почек и легких с образованием иммунокомплексов, поражающих указанные мембраны (они в данном случае играют роль аутоантигена). Пусковым фактором может быть вирус гриппа А2, воздействие углеводородов, солей ртути.
У одних больных сначала возникает поражение легких (геморрагический альвеолит, некротическая геморрагическая пневмония с поражением межальвеолярных перегородок сидерофагами, гемосидерозом, последующим фиброзом межальвеолярных перегородок), у других – почечный дебют предшествует или развивается одновременно с поражением легких (эпителиальноклеточные полулуния, сморщивание почечных клубочков, интерстициальный воспалительный экссудат).
Клиническая картина СГ включает в себя:
1. Геморрагический альвеолит – резкая одышка, боли в груди, кашель, кровохарканье, обилие мелких влажных хрипов, крепитация (симуляция картины тяжелой двусторонней пневмонии).
2. Упорная железодефицитная гипохромная анемия с ретикулоцитозом в период обострения (следствие кровоизлияния и гемосидероза в легких).
3. Симптомы гломерулонефрита и хронической почечной недостаточности – гематурия, протеинурия, артериальная гипертензия, быстро прогрессирующие отеки.
|
|
|
4. Гриппоподобный синдром – лихорадка, миалгии, артральгии, слабость.
Диагностика СГ основывается на характерном сочетании геморрагического альвеолита, гематурического гломерулонефрита и анемии:
1) Рентгенография легких – картина гемосидероза (диффузные пятнистые или сетевидные затемнения в нижних и средних легочных полях) или множественные затемнения с нечеткими контурами, облаковидные, летучего характера.
2) Обнаружение сидерофагов в мокроте и содержимом желудка.
3) Выявление в периферической крови гипохромии, высокого ретикулоцитоза, гипосидеринемии.
4) Выявление в мочевом осадке гематурии, протеинурии.
5) Обнаружение циркулирующих антител против базальной мембраны почек (выступающей здесь как антиген).
6) Биопсия почек: отложение иммуноглобулинов и комплемента в базальной мембране. На ранней стадии – фокальный гломерулонефрит с экстракапиллярной пролиферацией эпителия (вплоть до образования полулуний), в финале – пролиферативный гломерулонефрит с дефектами в базальной мембране, полулуниями, склерозом и гиалинозом гломерул.
Дифференциация проводится с системной склеродермией, узелковым периартериитом, геморрагическим васкулитом, гранулематозом Вегенера, острым постстрептококковым нефритом с отеком легкого, уремией и легочным геморрагическим синдромом.
Лечение СГ включает в себя:
1. Диета № 7а с резким ограничением белков (жиры и углеводы в пределах возрастной нормы), исключение соли (пища без соли, бессолевой хлеб), не более 1 г поваренной соли в сутки.
2. Глюкокортикоиды. Предпочтение отдается пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 30 мг/кг в сутки внутривенно капельно в течение 20-30 минут 3 дня подряд с последующей пероральной терапией преднизолоном по схеме: 2 мг/кг в сутки через 48 часов после пульс-терапии через день 15 дней, 1, 75 мг/кг в сутки через день 1 месяц, 1, 5 мг/кг в сутки через день 3 месяца, далее по 1, 25-1, 0-0, 75-0, 5-0, 25 мг/кг в сутки через день (каждая доза по 3 месяца), далее по 0, 125-0, 0625 мг/кг в сутки через день (каждая доза по 12 месяцев с последующей отменой).
|
|
|
3. Циклофосфан подключается при неэффективности глюкокортикоидов (на их фоне) по 2, 0-1, 5-0, 5 мг/кг в сутки (по 3 месяца каждая доза), под контролем лейкоцитов и тромбоцитов крови, при снижении скорости клубочковой фильтрации до 10 мл/мин доза препарата уменьшается на 50%.
4. Антиагреганты – дипиридамол (курантил) по 75 мг 3 раза в день (подростки и взрослые).
5. Плазмаферез до 4 литров через день с замещением 50% сывороточным альбумином на фоне иммуносупрессивной терапии.
6. Гемодиализ при хронической почечной недостаточности.
7. Трансплантация почек в терминальной стадии ХПН.
Некоторые авторы предлагают двустороннюю нефрэктомию с последующей трансплантацией уже на начальных этапах процесса (с целью уменьшения образования антител), так как при высоком уровне антител сохраняется возможность развития гломерулонефрита в трансплантате.
Синдром Хаммена-Рича
Синдром Хаммена-Рича (СХР, идиопатический фиброзирующий альвеолит, диффузный интерстициальный легочный фиброз) – первично-хроническое наследственное заболевание легких с локализацией основного патологического процесса в альвеолярном интерстиции, с прогрессированием в диффузный фиброз. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Болеют дети всех возрастов.
В основе этиопатогенеза СХР лежит генетически опосредованное повышение коллагеназы в нижних отделах дыхательного тракта, повышение концентрации g-глобулинов, гиперпродукция тромбоцитарного b-фактора роста (т. е. все предпосылки для аутоиммунного заболевания, в связи с чем СХР может рассматриваться как разновидность ДБСТ). В острой стадии происходит поражение капилляров и клеток альвеолярного эпителия с интерстициальным и внутриальвеолярным отеком и последующим формированием гиалиновых мембран. Возможно как полное обратное развитие, так и прогрессирование до острой интерстициальной пневмонии. В хронической стадии процесс прогрессирует до обширного повреждения легкого и отложения коллагена (распространенный фиброз), имеется гипертрофия гладкой мускулатуры и глубокие разрывы альвеолярных пространств, выстланных атипичными кубическими клетками. В терминальной стадии легочная ткань приобретает вид «пчелиных сот» (из-за расширения просвета необлитерированных альвеол), фиброзная ткань полностью замещает альвеолярную и капиллярную сеть с образованием расширенных полостей.
|
|
|
Патоморфологически определяется воспалительное утолщение межальвеолярных перегородок с выраженным фиброзированием, дальнейшим вовлечением бронхиол (с метаплазией эпителия). Часть бронхиол облитерируется, часть расширяется (с одновременным расширением необлитерированных альвеол) с картиной «сотового легкого».
Клиническая картина характеризуется постепенным развитием заболевания, основными симптомами являются одышка и кашель (сухой или с небольшим количеством светлой слизистой мокроты). Дети начинают жаловаться на одышку при физической нагрузке, повышенную утомляемость, кашель. Далее одышка появляется и в покое, кашель все больше беспокоит ребенка.
Объективно отмечают снижение массы, отставание в росте, уменьшение окружности грудной клетки и ее уплощение, а также снижение амплитуды дыхательных движнений. Одновременно увеличивается окружность шеи (из-за участия вспомогательных мышц шеи в акте дыхания). В запущенных случаях отмечают утолщение концевых фаланг, цианоз губ, акроцианоз (особенно при физической нагрузке).
При аускультации обнаруживают мелкие крепитацию, самопроизвольно появляющуюся и исчезающую, дыхание ослаблено. Повышение давления в системе легочной артерии приводит к формированию «легочного сердца».
Рентгенологически вначале отмечаются мелкоочаговые тени в средних и нижних легочных полях, которые с течением времени образуют тяжистый рисунок по всем легочным полям с образованием картины «сотового легкого». В крови находят увеличение СОЭ, гипер-g-глобулинемию, лейкоцитоз.
|
|
|
Опорными симптомами для диагностики СХР являются: непроходящая одышка, сухой или со скудными слизистыми выделениями кашель, «барабанные палочки», цианоз, крепитирующие хрипы в легких, рестриктивные нарушения вентиляции, гипоксемия, диффузные рентгенологические изменения.
Дифференциация проводится с интерстициальными изменениями легких при пневмоцистозе и СПИДе.
Прогноз при СХР неблагоприятный, средняя продолжительность взрослых 4-6 лет.
Лечение СХР включает в себя:
1. Глюкокортикоиды (наиболее эффективны на ранних стадиях, когда альвеолит преобладает над фиброзированием) – преднизолон в суточной дозе 2 мг/кг (до 60 мг в сутки) на 1-3 месяца с последующим снижением до поддерживающей дозы (20 мг в сутки) и приемом общим курсом до 1 года.
На фоне глюкокортикоидной терапии ежегодно проводится проба Манту (опасность туберкулеза), ежемесячно – анализы крови, каждые 3-6 месяцев – гастроскопия (опасность язвы).
2. Купренил (в сочетании с глюкокортикоидами) в суточной дозе 250 мг.
3. Цитостатики (циклофосфан, хлорбутин) – при неэффективности глюкокортикоидной терапии.
4. Броходилататоры (эуфиллин, адреномиметики ингаляционно или внутрь типа изадрина, орципреналина, сальбутамола) – на стадии обратимой бронхиальной обструкции.
5. Заместительная оксигенотерапия (при снижении парциального давления кислорода менее 50-55 мм ртутного столба).
|
|
|
