Правильная оценка анамнеза и особенностей течения беременности.

Большое значение имеет хорошо собранный анамнез. Этого недооценивать нельзя. При опросе необходимо учитывать следующее.
Возраст. Его знание дает возможность выделить «старых» первородящих (30 лет и старше), «пожилых» первородящих (26 лет и старше) и «юных» первородящих (до 18 лет) с их особенностями течения беременности и родов. Кроме того, с возрастом чаще всего наблюдаются хронические заболевания.
Профессия. В этом вопросе нельзя ограничиваться общими сведениями - «работница» или «служащая». Бурное развитие науки и техники породило множество новых узких специальностей, имеющих свою специфику, поэтому нужно знать детальную профессию беременной и быть ознакомленным с ее спецификой. В этом отношении следует различать профессии, связанные с вибрацией, перегреванием, ионизирующим излучением, с воздействием химических веществ, пылевых частиц и др. Каждая из них имеет свои особенности в отношении влияния на женский организм, а через него на внутриутробный плод.
Быт. Неблагоприятные условия быта могут серьезно отразиться на состоянии здоровья беременной. Необходимо поинтересоваться семейными взаимоотношениями, условиями жилища, питания, продолжительностью сна. Имеет значение выяснение условий жизни в предшествующие годы (пребывание в других географических и климатических условиях).
Семейный анамнез. Имеет значение выяснение таких вопросов, как наличие в семье туберкулеза, нервно-психических заболеваний, наследственных болезней, состояние здоровья мужа, не болел ли он туберкулезом, венерическими болезнями, не подвержен ли алкоголизму. Следует поинтересоваться акушерским анамнезом матери беременной - не было ли у нее перенашивания или невынашивания беременности, мертворождений, ранней детской смертности, рождения детей с пороками развития, многоплодия. Все эти вопросы могут в ряде случаев помочь установить возможные наследственные влияния, роль тех или иных «семейных» заболеваний в генезе патологии внутриутробного плода.
Перенесенные заболевания. Их значение, начиная с детского возраста, дает возможность уяснить состояние здоровья беременной в настоящее время и вскрыть возможные причины имеющейся патологии. Известно, что перенесенные в детстве болезни - рахит, ревматизм, скарлатина и другие - могут оставить след в виде аномалий костного таза, органических заболеваний сердца, почек и других органов. Многие болезни переходят в хроническую стадию и надолго сохраняются (хронический аппендицит, холецистит, колит, малярия и др.). Все они так же, как сифилис и гонорея, сопровождая беременность, могут привести к преждевременному прерыванию беременности и к повышенной перинатальной смертности. Сказанное относится и к гинекологическим заболеваниям, особенно таким, как воспалительные заболевания или миома матки. Важно знать, какие были в прошлом оперативные вмешательства, как они протекали - с первичным или вторичным натяжением швов, с наличием или отсутствием других осложнений.
Менструальный цикл. Позднее время наступления месячных может дать некоторое представление о возможном инфантилизме беременной, а раннее - о преждевременном половом созревании. При этом следует иметь в виду более позднее наступление месячных у жительниц севера и более раннее - у южанок. Необходимо учитывать также все нарушения менструального цикла, особенно имевшие место вне беременности задержки месячных, что может помочь правильному установлению срока беременности. Кроме того, нарушения менструального цикла могут быть отражением различных эндокринных и других заболеваний (например, фибромиомы матки или кисты яичника).
Половая жизнь. Следует выяснить время начала и перерыва половой жизни, первый или повторный брак. Эти сведения могут объяснить такие факты, как бывшее длительное бесплодие (например, при браке с первым мужем), уточнить срок беременности. Важное значение имеет выяснение вопросов о применении противозачаточных средств, применялись ли они или нет и какими средствами пользовалась женщина, не было ли попыток прервать беременность в раннем сроке и чем. Последний вопрос особенно актуален в свете новых данных о возможном неблагоприятном (в частности - тератогенном) воздействии на плод (эмбрион) многих фармакологических средств.
Необходимо узнать, продолжалась ли половая жизнь при данной беременности. Инфицирование половых путей и преждевременное прерывание беременности могут сопровождать половую жизнь в поздние сроки беременности со всеми неблагоприятными последствиями для плода.
Акушерский анамнез. Он имеет особенно важное значение. В этом вопросе необходимо знать число бывших беременностей, осложнения каждой из них, исход для матери и плода. Если в прошлом были аборты - выяснить какие, самопроизвольные или искусственные и в какие сроки беременности. Если аборт был криминальным, то каким средством был вызван. Были ли какие-либо осложнения после аборта, производилось ли выскабливание полости матки, как протекал аборт, с повышенной или нормальной температурой, с кровотечением или нет, если аборт был поздний - не начинался ли он с отхождения вод (недостаточность внутреннего зева?!). Если имел место несостоявшийся выкидыш, то на каком месяце погиб плод и через сколько времени наступил аборт. Если было в прошлом привычное невынашивание беременности - не наблюдалось ли при каждой последующей беременности возрастание ее срока. Если были преждевременные роды, то на каком месяце беременности, какова предполагаемая их причина, какое было состояние плода при рождении, его вес, физическое развитие. При беременности доношенной также важно знать состояние ребенка при рождении, его вес и физическое развитие. Если дети рождались мертвыми, нужно установить, когда погиб ребенок (до родов или во время родов), не был ли он мацерирован, какая предполагалась причина гибели (по возможности, по документальным данным). Если были пороки развития плода, то какие. Если имела место ранняя детская смертность, то какова предполагаемая причина, на какой день после родов умер ребенок, каков был его вес. Если дети родились и остались живыми, следует выяснить состояние их здоровья ко времени беседы с матерью, какие болезни и в каком возрасте они перенесли и какие были пли остались последствия.
Если беременность и роды сопровождались теми или иными осложнениями и особенно оперативными вмешательствами, следует выяснить их характер. При кесаревом сечении в прошлом надо знать, как протекал послеоперационный период, неосложненно или с осложнениями - какими? Если в прошлом была внематочная беременность - какая клиническая форма, как протекал послеоперационный период? Если был пузырный занос, как он был лечен?

2. Правильная оценка противопоказаний к сохранению беременности.

Возникновение беременности - сложный процесс, связанный с формированием новой функциональной системы "мать - плацента - плод". Во время беременности происходят изменения со стороны всех органов и систем, и направлены эти изменения на создание оптимальных условий для развития плода.

Но существует ряд противопоказаний к наступлению беременности, так как некоторые заболевания матери могут неблагоприятно сказываться на внутриутробном состоянии плода. Ниже приводится ряд заболеваний, на фоне которых наступление и сохранение беременности считается нежелательным. В первую очередь это инфекционные заболевания, а точнее, активные формы первичной туберкулезной инфекции. Показанием к прерыванию беременности в первые 12 недель является распространенный деструктивный процесс в легких, плохо поддающийся лечению, если он уже обострялся во время предыдущей беременности. При тяжелых формах вирусных гепатитов случаи смерти у беременных в 3 раза выше, чем у небеременных. Чаще всего это приходится на последний триместр беременности. При гепатите В возможно инфицирование плода в третьем триместре беременности и в родах. При сифилисе происходит-инфицирование плода. Активное противосифилитическое лечение лучше проводить в ранние сроки беременности, так как патологические изменения в органах и тканях происходят на 5-6-м месяцах беременности. При этом условии возможно обеспечить рождение здорового ребенка.

Краснуха является особо опасной инфекцией при беременности, она приводит к развитию множественных пороков развития (таких, как катаракта, глаукома, глухота, врожденные пороки сердца). При выявлении краснухи осуществляется искусственное прерывание беременности. Для предотвращения этого желательно сделать прививку против краснухи за 3 месяца до наступления беременности. Злокачественные новообразования практически любых локализаций являются противопоказанием для беременности, так как беременность может стимулировать рост опухолей. При заболеваниях эндокринной системы обычно показанием к прерыванию беременности служит тяжелая форма тиреотоксикоза, так как она может привести к развитию серьезных осложнений у матери и плода. Но в настоящее время разработаны эффективные методы консервативного лечения токсического зоба.

Сахарный диабет. Противопоказаниями к беременности служат наличие у обоих родителей сахарного диабета, также его инсулино-резистентных и лабильных форм, наличие прогрессирующих сосудистых осложнений сахарного диабета, сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких.

Также показанием к прерыванию беременности могут быть такие заболевания, как гиперпаратиреоз, гипопаратиреоз, несахарный диабет, болезни надпочечников в активной фазе. При заболеваниях крови - апластической анемии (резкое снижение продуцирования клеток крови костным мозгом) и гемоглобинопатии (изменение структуры гемоглобина), лейкозах, связанных с высокой материнской и перинатальной смертностью, - беременность противопоказана. Противопоказанием к беременности при неврологических заболеваниях могут служить наследственные, дегенеративные и воспалительные заболевания нервной системы (рассеянный склероз, миопатии, миастении). Необходимо прерывать беременность при обнаружении ретинита, установлении отслойки сетчатки любой этиологии. Также показанием к прерыванию беременности является злокачественное течение миопии. Показанием к прерыванию беременности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы служат признаки декомпенсации любых сердечных пороков, так как беременность может оказать негативное воздействие на гемодинамику; а также такие заболевания, как миокардит, кардиосклероз, миокардиодистрофия, сопровождающиеся признаками сердечной недостаточности, выраженными нарушениями сердечного ритма; аневризмы аорты.

При остром гломерулонефрите, при обострении хронического, а также при любой форме заболевания почек с хронической почечной недостаточностью беременность противопоказана. Но если со времени острого гломерулонефрита прошло более 1 года, противопоказаний к беременности нет. При хроническом гломерулонефрите назначают диету, симптоматическое лечение артериальной гипертензии, отеков. Если на фоне мочекаменной болезни развилась почечная недостаточность, то беременность прерывается.

Гинекологические заболевания, такие, как рак шейки матки (быстрое его развитие), опухоли яичников (особенно в случае выявления при гистологическом исследовании злокачественного роста опухоли), миома матки (большие исходные размеры опухоли, быстрый ее рост, расположение миоматозного узла в области шейки матки, наличие признаков нарушения кровообращения в узле), служат поводом для прерывания беременности.

Акушерскими показаниями для прерывания беременности являются геста-ционная трофобластическая болезнь (разрастание ткани хориона, приводящее к гибели эмбриона), гестоз, не поддающийся лечению; врожденные пороки развития и наследственные заболевания, диагностированные во время беременности; прием во время беременности лекарственных средств, обладающих эмбрио- и фитотоксическим действием.

Физиологические состояния (состояние физиологической незрелости - возраст до 16 и состояние угасания функции репродуктивной системы женщины - возраст старше 45 лет) служат показанием для прерывания беременности. Несмотря на многочисленный список изложенных противопоказаний, в каждом конкретном случае необходимы индивидуальный подход и консультации специалистов. Кроме того, современная медицина ставит под сомнение абсолютность многих показаний

3. Н Выявление факторов риска развития беременности, проведение профилактики осложнений.

Факторы риска:

Возраст. В медико-генетической консультации возможно выявление и определение носительства многих наследственных заболеваний. Женщины, вынашивающие своего ребенка в возрасте старше 35 лет, должны быть осведомлены о повышенном медицинском риске такой беременности. В этом случае нельзя откладывать визит к генетику. Из-за повышенного риска хромосомных аномалий, женщинам в возрасте 35 лет и старше показано проведение инвазивной пренатальной диагностики - биопсии ворсин хориона или амниоцентеза.

Инфекционные заболевания. Паразитарные заболевания. Инфекции, передаваемые половым путем. Наличие инфекционных заболеваний, которые могут привести к неблагоприятному исходу будущей беременности лучше предотвратить еще до ее наступления: ВИЧ, Сифилис, гепатиты В и С, токсоплазмоз, герпес, цитомегаловирусная инфекция, краснуха. Обследование с целью выявления инфицированности сифилисом и вирусом иммунодефицита человека должно проводиться до наступления беременности или на самых ранних её сроках, так как в настоящее время возможно лечение, способное в несколько раз снизить риск инфицирования плода.Токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, парвовирус 19-го типа, также как сифилис и краснуха, способны вызывать синдром врожденной инфекции у плода, если инфицирование матери происходит во время беременности. От некоторых из этих инфекций вакцинации еще не существует, поэтому тем женщинам, в крови которых нет защитных антител к токсоплазме или цитомегаловирусу, следует придерживаться правил для уменьшения риска инфицирования во время беременности. Обязательно - исследование для выявления распространенных инфекций, передаваемых половым путём. При необходимости - иммунизация против гепатита В, краснухи, ветрянки. Если женщина не болела краснухой, то до наступления беременности ей необходимо пройти вакцинацию, то же самое относится к вирусу опоясывающего герпеса, который вызывает ветрянку. Так прививки от краснухи и ветряной оспы содержат живой ослабленный вирус, вакцинацию следует провести как минимум за месяц до планируемого зачатия. Дополнительно следует оценить законченность вакцинации от гепатита В, если требуется плановая ревакцинация - сделать её. Токсоплазма - это паразит, который можно обнаружить в сыром мясе, также им широко инфицированы кошки, и он в большом количестве выделяется с их фекалиями. В группу риска по заражению токсоплазмозом входят владелицы кошек, особенно те из них - которые недавно взяли котенка с улицы. Женщина, планирующая беременность, должна быть осведомлена о риске заражения, и придерживаться простых правил: избегать употребления плохо прожаренного мяса, не контактировать с кошками и пользоваться защитными перчатками для работы с землёй. Риску заражения цитомегаловирусной инфекцией наиболее подвержены работники детских садов и ясель, а также медики. Для снижения риска заражения следует часто мыть руки, а также использовать защитные перчатки для работы с потенциально инфицированным материалом.

Оцените риск вредностей, окружающих Вас. Не забывайте, что и в быту, при ведении домашнего хозяйства каждая женщина использует много химикатов, даже не задумываясь о токсичности их состава. Плод в период внутриутробного развития намного более чувствителен к токсинам окружающей среды, чем взрослые. Считается, что лекарства или химические соединения являются причиной от 3 до 6% всех врожденных аномалий развития. Срок беременности, на котором произошло неблагоприятное воздействие, а также его продолжительность, влияют на тяжесть отклонений и на то, какие органы и системы оказываются поврежденными. Считается, что токсические влияния на сроке до 5 недель беременности заканчиваются ее самопроизвольным прерыванием. Наиболее чувствительный период - срок беременности от имплантации зародыша до 9 недель развития, в это время возможно формирование тяжелых пороков развития нервной, опорно-двигательной системы, глаз сердца, и др.органов. Исключите контакт с растворителями, красителями, пестицидами. При возможности замените их на безопасные аналоги - соду, хозяйственное мыло и т.д. А если контакта избежать не удается, используйте средства индивидуальной защиты: перчатки и при необходимости респиратор.

Лекарственные препараты. Даже если Вы считаете себя абсолютно здоровой, а таких как Вы большинство, все-таки дойдите до поликлиники и пройдите ежегодную диспансеризацию, а также обсудите со своим гинекологом, какие препараты представляют наименьшую угрозу для развития беременности. Запишите названия средств, которые можно принимать во время беременности при повышении температуры, возникновении аллергии и других частых ситуаций. Посетите стоматолога и вылечите имеющийся кариес. При наличии хронического заболевания, требующего постоянного приёма лекарств, следует попросить специалиста выбрать наиболее безопасную схему лечения, и следовать ей. Принимайте только те препараты,которые разрешены при беременности, и в инструкции к ним это отражено (если иного не порекомендовал врач по жизненным показаниям).

Вредные привычки. Необходимо прекратить курение, сократить до минимума количество алкогольных напитков, исключить прием наркотических и психотропных веществ, ограничить прием кофеин-содержащих напитков двумя чашками в день.

"Правильные" привычки:

Физические упражнения. Заведите себе правило придерживаться регулярных умеренных физических упражнений, ввести в привычку пешие прогулки на свежем воздухе. Избегайте перегревания: посещения сауны, инфракрасных кабин, солярия, и др.

Полноценное питание. Старайтесь разнообразить свое питание различными продуктами. Больше овощей и фруктов, меньше сладостей и мучных изделий.

Прием фолиевой кислоты. Идеальный вариант - за 3 месяца до, и первые 3 месяца самой беременности прием фолиевой кислоты способен предотвратить формирования дефектов развития нервной системы и расщелины губы и нёба. Прием следует начать как минимум за 1 месяц до наступления беременности, здоровым женщинам с неотягощенным акушерским анамнезом (у кого не было в прошлом проблем с вынашиванием беременности и родами) достаточно 600 мг фолиевой кислоты в день. Повышенные дозы фолиевой кислоты назначает врач при наличии факторов риска, таких как сахарный диабет, эпилепсия, гипергомоцистеинемия, рождение в прошлом ребенка с дефектами нервной системы.

Прием поливитаминов для беременных. Они содержат все необходимые компоненты для полноценной беременности. К выбору следует подходить тщательно - не все поливитаминно-минеральные комплексы "одинаково полезны". Где-то недостаточны дозы основных витаминов и микроэлементов - должно быть не меньше 800 мкг фолиевой кислоты, не меньше 60 мг железа, не меньше 500 МЕ витамина Дз и, обязательно, витамины группы Б (особенно Б12, без которого фолиевая кислота не оказывает своего защитного действия). Где-то избыточно содержание консервирующих, окрашивающих и стабилизирующих веществ - помните, чем больше таблеток, тем больше и этого "балласта". Я рекомендую принимать Элевит - он наиболее полно соответствует понятию витаминно-минеральный комплекс для беременных, прошел европейские клинические исследования с участием более 5000 беременных женщин.

Положительные эмоции:) положительных эмоций будет больше, если на приеме в женской консультации Вы - уже беременная женщина, с лечащим врачом будете обсуждать темпы развития вашего малыша и подготовку к будущим родам. Без факторов риска, без осложнений, без лекарств!