Правильный выбор и оценка методов исследования беременной и плода, состояния фетоплацентарной системы, проведение профилактики фетоплацентарной недостаточности.

АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

В акушерской практике, помимо опроса и общепринятых клинических методов исследования, применяют следующие специальные методы: наружно-внутреннее и внутреннее (влагалищное) исследования; осмотр при помощи зеркал; пальпация плода; определение размеров и формы таза; измерение величины внутриутробного плода и др.

Широко используются гематологические, иммунологические (серологические и др.), бактериологические, биохимические, электрофизиологические, гистологические, цитологические, эндокринологические методы исследования. При наличии соответствующих показаний применяют рентгенографические методы, исследования ультразвуком и другие методы диагностики.

Опрос беременной и роженицы проводится по определенному плану. Выясняют фамилию, имя, отчество, возраст, место работы и профессию, место жительства; в каком возрасте появились первые менструации и через какой промежуток времени они установились; тип менструации (3- или 4-недельный цикл, продолжительность, количество теряемой крови, наличие болей и др.); изменились ли менструации после начала половой жизни, бывших родов и абортов; когда была последняя менструация. Выясняют, нет ли выделений из половых путей. Патологические выделения (обильные, гнойные, слизистые или водянистые с примесью гноя и т. д.) указывают обычно на наличие гинекологических заболеваний. При сборе акушерского анамнеза выясняют: к-рая по счету настоящая беременность; течение предыдущих беременностей (не было ли токсикозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени и других органов); как закончились предыдущие беременности (родами или выкидышами); характер предыдущих родов (срочные или преждевременные, их течение); наблюдались ли ранее послеродовые заболевания. Патологические роды в прошлом (отягощенный акушерский анамнез) дают основание ожидать возникновения осложнений при настоящей беременности и родах.

Собирают семейный анамнез, расспрашивают о здоровье мужа (не страдает ли алкоголизмом), выясняют наличие наследственных заболеваний и заболеваний, грозящих заражением беременной и будущему ребенку (гонорея, туберкулез и др.). Уточняют условия труда и быта в плане воздействия на плод.

Осмотр беременной и роженицы. Обращают внимание на рост, телосложение, деформацию позвоночника и нижних конечностей (анкилозы суставов и другие отклонения в костной системе указывают на возможность изменения формы таза и его сужение), цвет и состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек, пигментацию лица, белой линии живота, сосков и околососковых кружков, рубцы беременности, упитанность, состояние молочных желез, величину и форму живота.

Осмотр живота во второй половине беременности иногда позволяет выяснить отклонения от нормального течения беременности. При нормальной беременности и правильном положении плода живот имеет овоидную (яйцевидную) форму; при поперечном (неправильном) положении плода живот раздается в бока, при многоводии он шарообразный, увеличивается очень резко, несоответственно сроку беременности. Форма живота может измениться и при узком тазе.

Необходимо производить осмотр пояснично-крестцового ромба, форма к-рого в совокупности с другими данными позволяет судить о строении таза.

После осмотра производят исследование сердечно-сосудистой системы, легких, нервной системы, органов пищеварения по общепринятой методике (аускультация, перкуссия, пальпация).

У беременных в обязательном порядке измеряют артериальное давление, исследуют мочу и кровь (морфологическая картина, РОЭ), определяют группу крови, резус-принадлежность, проводят серологические и другие исследования для выяснения латентных инфекций (сифилис, токсоплазмоз и др.); устанавливают вес тела. Во второй половине беременности измерение артериального давления, взвешивание, исследование крови и мочи производят систематически. При необходимости применяют рентгенологические, электрофизиологические и другие методы исследования.

Специальные акушерские исследования делятся на основные и вспомогательные методы. К основным методам А. и. относятся: влагалищное исследование, осмотр шейки матки с помощью зеркал, измерение таза, пальпация живота беременной и аускультация сердечных тонов плода и др.

При пальпации живота определяют части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, отношение предлежащей части плода к тазу матери (высоко над входом в таз, прижата ко входу, малым сегментом во входе и т. д.), ощущают движения плода, а также получают представление о количестве околоплодных вод и состоянии матки. При ощупывании определяется состояние брюшной стенки (избыточное отложение жира, перерастяжение мышц, расхождение прямых мышц и пр.). Пальпацию живота беременной производят по определенному плану, последовательно применяют четыре приема наружного исследования (приемы Леопольда).

Беременная (роженица) лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Врач стоит справа от нее лицом к ее лицу. Необходимо, чтобы перед исследованием были опорожнены мочевой пузырь и кишечник.

Рис. 1. Наружное исследование беременной (приемы Леопольда): 1 — первый прием

Первый прием (рис. 1, 1) — обе руки, обращенные друг к другу концами пальцев, располагают на дне матки, пальцы рук сближают; осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки, по к-рому судят о сроке беременности. С помощью этого приема определяют часть плода, располагающуюся у дна матки (чаще тазовый конец плода).

Рис. 1. Наружное исследование беременной (приемы Леопольда): 2 — второй прием

Вторым приемом (рис. 1, 2) определяется спинка и мелкие части плода; по положению спинки судят о позиции и виде плода. Обе руки со дна матки перемещаются книзу по бокам живота и располагаются на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода проводят постепенно правой и левой рукой. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной — конечности, мелкие части плода — в виде небольших выступов, часто меняющих положение; иногда удается ощутить быстрые толчкообразные движения конечностей.

Второй прием наружного исследования позволяет определить тонус матки и ее возбудимость (сокращения в ответ на раздражение, вызванное пальпацией), прощупать круглые связки матки, их толщину и расположение. По расположению круглых связок судят о месте прикрепления плаценты. Если круглые связки книзу расходятся, плацента расположена на передней стенке, если сходятся — на задней.

Рис. 1. Наружное исследование беременной (приемы Леопольда): 3 — третий прием

Третий прием (рис. 1, 3) служит для определения предлежащей части плода. Одну руку (обычно правую) кладут немного выше лобкового сращения так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а четыре остальных — на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленным и осторожным движением пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры. При тазовом предлежании прощупывается объемистая, мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не прощупывается.

При тазовом предлежании прощупывается объемистая, мягковатаячасть, неимеющая округлой формы. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не прощупывается.

Третьим приемом можно определить подвижность (баллотирование) предлежащей части, что особенно хорошо бывает выражено у повторно-беременных.

Рис. 1. Наружное исследование беременной (приемы Леопольда): 4 — четвертый прием

Четвертый прием (рис. 1, 4) позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень ее стояния. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, концы пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно определяют предлежащую часть (головка, тазовый конец) и высоту ее стояния. Данный прием позволяет выявить, находится ли головка над входом в малый таз, прошла через плоскость входа в таз малым или большим сегментом; если головка значительно опустилась в полость таза, то прощупывается только ее основание. Также успешно определяется высота стояния предлежащего тазового конца плода. При помощи четвертого приема на предлежащей головке можно определить затылок и подбородок, а также величину головки, плотность ее костей и постепенное опускание головки в таз во время родов.

Аускультация производится акушерским стетоскопом с целью выслушивания сердечных тонов плода, к-рые служат достоверным признаком беременности. Путем выслушивания сердечных тонов выясняют состояние внутриутробного плода, к-рые служат достоверным признаком берменности. Путем выслушивания сердечных тонов выясняют состояние внутриутробного плода.

Рис. 2. Измерение поперечных размеров таза: а — distantia cristarum; б — distantia spmarum; в — distantia trochanterica

Сердечные тоны плода прослушиваются с начала второй половины беременности (реже с 18 — 20 недель), лучше с той стороны живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. Только при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчетливее со стороны грудной клетки плода.

Рис. 3. Измерение наружной конъюгаты

При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка, слева — при первой позиции, справа — при второй позиции. При тазовых предлежаниях сердцебиение плода отчетливо прослушивается выше пупка на той стороне, куда обращена спинка.

Рис. 4 Измерение диагональной конъюгаты

При переднем виде головных и тазовых предлежании сердцебиение лучше прослушивается ближе к средней линии живота, при заднем — дальше от средней линии, сбоку живота. При поперечном положении сердцебиение прослушивается на уровне пупка, ближе к головке. При многоплодной беременности сердцебиение плодов обычно выслушивается отчетливо в разных отделах матки. Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рождении сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота.

Рис. 5. Измерение прямого размера выхода таза

Сердечные тоны плода выслушиваются в виде ритмичных двойных ударов, повторяющихся в среднем 130—140 раз в 1 мин. Во время потуг происходит физиологическое замедление сердечных тонов плода, зависящее от временного сдавливания сосудов сокращающейся матки или от сдавливания головки плода и раздражения блуждающего нерва. Между потугами восстанавливается обычный ритм сердцебиения. Стойкое урежение или учащение сердцебиения указывает на начавшуюся асфиксию. Специальными аппаратами (с помощью ультразвука) удается услышать сердцебиение плода с 9—10-й недели беременности. Для более точной оценки состояния плода применяют электрокардиографию, фонокардиографию, амниоскопию (см.), амниоцентез (см.). Кроме того, при выслушивании живота определяются сердечные тоны плода и глухие, неритмичные, толчкообразные его движения. Можно также уловить различные звуки, исходящие из внутренних органов матери: биение брюшной аорты, совпадающее с пульсом женщины; дующие маточные шумы, возникающие в крупных кровеносных сосудах, проходящих в боковых стенках матки (совпадают с пульсом женщины); неритмичные кишечные шумы.

Исследование таза производится путем осмотра, ощупывания и измерения его размеров. По показаниям применяют рентгено-пельвиметрию (см. Пельвиметрия).

При осмотре обращают внимание на строение всего таза, но особое значение придают пояснично-крестцовому ромбу. Верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом срединного крестцового гребня, боковые углы соответствуют задне-верхним остям подвздошных костей, нижний — верхушке крестца. У правильно сложенных женщин ромб приближается к квадрату, при аномалиях таза он выражен недостаточно отчетливо, и форма его изменяется.

Из всех методов исследования таза наиболее важное значение имеет измерение таза. Большинство внутренних размеров таза недоступно для непосредственного измерения. Поэтому обычно устанавливают наружные размеры таза и по ним судят о величине и форме малого таза. Измерение таза производят тазомером. Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных (рис. 2) и один прямой. К поперечным относятся следующие размеры.

1. Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (28—29 см).

2. Distantia spinarum — расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей. Пуговки тазо-мера прижимают к наружным краям передне-верхних остей. Размер этот обычно равняется 25—26 см.

3. Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей (30—31 см).

Conjugata externa (наружная конъюгата) — прямой размер таза, расстояние между верхне-наружным краем симфиза и надкрестцовой ямкой, располагающейся между остистым отростком V поясничного позвонка и началом срединного крестцового гребня (вершина пояснично-крестцового ромба). Наружная конъюгата в норме равна 20 см (рис. 3),

Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъ-югаты вычитают 8—9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Conjugata diagonalis (диагональная конъюгата) — расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца (рис. 4). Ее определяют при влагалищном исследовании женщины. Если мыс достижим, то кончик среднего пальца фиксируют на его верхушке, а ребро ладони упирают в нижний край симфиза. После этого отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза и измеряют расстояние от верхушки среднего пальца до точки соприкосновения с нижним краем симфиза. Размер диагональной конъюгаты при тазе правильного строения равняется в среднем 12,5—13 см.

Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5—2 см.

Если при обследовании женщины возникает подозрение относительно сужения размеров выхода таза, то производят определение этих размеров (рис. 5 и 6). Для измерения прямого размера одну пуговку тазомера прижимают к нижнему краю симфиза, другую — к верхушке копчика. Этот размер в норме равен 11 см.

Поперечный размер выхода измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. Это расстояние в норме равно 9,5 см. К полученной величине нужно прибавить 1—1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми.

Известное клиническое значение имеет определение формы угла лобкового сращения. При правильном строении таза лонный угол равен 90—110°, уменьшение или увеличение лонного угла указывает на какие-либо отклонения от нормы в строении таза (рис. 7).

Косые размеры таза устанавливают при кососуженных тазах. Для выявления асимметрии таза измеряются следующие косые размеры: 1) расстояние от передне-верхней ости одной стороны до задне-верхней ости другой стороны и наоборот; 2) расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задне-верхней ости; 3) расстояние от надкрестцовой ямки до правой и левой передне-верхней ости.

Косые размеры одной стороны сравниваются с соответствующими косыми размерами другой стороны. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величины головке плода, деформациях костей и сочленений производят рентгенологическое исследование таза.

Для суждения о толщине костей таза известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности луче-запястного сустава беременной (индекс Соловьева). Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, то можно предполагать, что кости таза массивные и размеры полости таза меньше, чем можно было бы ожидать по данным его измерения.

Измерение живота. Измерение высоты стояния дна матки над лобком производят сантиметровой лентой или тазомером. Измеряют расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой дна матки. Измерения при помощи тазомера дают значительно меньшие цифры, чем измерения сантиметровой лентой.

Во второй половине беременности производят измерение окружности живота; сантиметровую ленту накладывают спереди на уровне пупка, сзади — на середине поясничной области.

Рис. 8. Измерение длины внутриутробного плода

Измерение длины внутриутробного плода производят при помощи обыкновенного тазомера. Ощупав через брюшную стенку части плода, одну пуговку тазомера устанавливают на нижний полюс головки, другую — на дно матки, где чаще находятся ягодицы плода (рис. 8). Величину, полученную при измерении расстояния от нижнего полюса головки до ягодиц, умножают на 2. Из полученного числа вычитают 2 или 3 см в зависимости от толщины брюшных стенок.

Рис. 9. Бимануальное влагалищное исследование беременной

Влагалищное исследование в первой половине беременности производится для определения ее срока (рис. 9); во второй половине беременности и в конце ее — у тех женщин, к-рые явились в консультацию первично в поздние сроки беременности, а также при необходимости уточнить состояние родовых путей (влагалища, шейки матки, внутренней поверхности костей таза и др.), размер диагональной конъюгаты, степень зрелости шейки матки. У рожениц влагалищное исследование (рис. 10) производится при поступлении в родовспомогательное учреждение. В дальнейшем влагалищное исследование производится по показаниям.

Рис. 10. Влагалищное исследование роженицы

В первой половине беременности определяют увеличение беременной матки, размягчение ее, особенно значительное в области перешейка (признак Горвица — Хегара), изменение консистенции (уплотнение) при пальпации (признак Снегирева), асимметрию, куполообразное выпячивание правого или левого угла матки (признак Пискачека). Определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища; выявляют, нет ли рубцов, опухолей, перегородок и других патологических образований; находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию; при исследовании рожениц определяют степень сглаживания шейки и проходимость шеечного канала; исследуют состояние наружного отверстия канала шейки матки (форма круглая или щелевидная, закрыт или открыт); у рожениц определяют состояние краев наружного зева шейки матки (мягкие или ригидные, толстые или тонкие) и степень его открытия. Выясняют состояние плодного пузыря (его целостность, степень напряжения); определяют предлежащую часть (где она находится); на головке определяют швы и роднички, на тазовом конце — крестец, задний проход, половые органы и др.; по их расположению судят о механизме предстоящих родов. Затем производят ощупывание внутренней поверхности крестца, симфиза и боковых стенок таза.

Рис. 11. Рентгенологическое исследование плода: а — головное предлежание; б — тазовое предлежание; в — поперечное положение; г — двойня, головное предлежание обоих плодов

При ректальном исследовании можно получить представление о степени сглаживания шейки и открытия зева, состоянии плодного пузыря, предлежащей части плода, а также об отношении головки (ягодиц) к той или иной плоскости таза.

Исследование производится в перчатках. Указательный палец, смазанный вазелином, вводят в прямую кишку и ощупывают шейку матки, предлежащую часть плода, ее опознавательные пункты, кости таза.

Однако данные ректального исследования значительно уступают данным, получаемым при исследовании через влагалище. Кроме того, при подведении стенки влагалища к шейке матки может произойти внедрение флоры, находящейся во влагалище, в открытый зев.

При исследовании с помощью зеркал выявляется синюшность слизистой оболочки влагалища и шейки матки, состояние наружного зева и скопление в нем прозрачной слизи.

К вспомогательным методам исследования относятся: амниоскопия, амниоцентез, электрокардиография, фонография, рентгенография и др. Для осмотра нижнего полюса плодных оболочек применяют амниоскопию (см.), для определения состояния плода — амниоцентез (см.).

Электрокардиография позволяет регистрировать биопотенциалы сердца плода начиная с 13—14-й недели беременности, когда при аускультации сердцебиение плода еще не прослушивается. Этот метод используется для диагностики ранних признаков нарушения сердечной деятельности плода (асфиксия, фетопатии), предлежания плода, распознавания многоплодной беременности и др.

Фонокардиография — регистрация звуковых явлений, вызванных сердечной деятельностью, позволяет выявить низкие частоты колебаний, которые не улавливаются при аускультации. Фонокардиограмма отражает режим сердечной деятельности — норма, учащение, урежение, аритмия и др. (см. Плод).

Биологические и иммунологические методы исследования при малых сроках беременности — см. Ашгейма—Цондека реакция, Беременность, Галли-Майнини реакция, Фридмана реакция.

Рентгенологическое исследование. Методом рентгенографии можно определить положение и членорасположение плода (рис. 11), наличие многоплодия, особенности строения таза и его размеры.

Рентгенографию производят в положении на спине и на боку, что позволяет судить о форме крестца, лобковых и других костей; специальной линейкой измеряют поперечные и прямые размеры таза. Измеряют также головку и на этом основании судят о соответствии ее величины размерам таза.

Однако к рентгенографии прибегают только в исключительных случаях, когда при обычных методах исследования (пальпации, аускультации, влагалищном исследовании и др.) не получают убедительных данных, необходимых для точного диагноза. Это связано с высокой чувствительностью плода к ионизирующей радиации, особенно на ранних стадиях развития.

 

На современном этапе развития науки и техники используется множество методов оценки состояния плода. К ним относятся ультразвуковой метод диагностики с допплерометрией, электро- и фонокардиография, кардиотокография, оценка биофизического профиля плода, кислотно-основного состояния крови плода, исследование околоплодных вод,биопсия хориона, эндоскопические и гормональные методы.

I. Ультразвуковое сканирование является высокоинформативным безвредным методом исследования и позволяет проводить динамическое наблюдение за состоянием плода.

Наблюдение за развитием беременности возможно с самых ранних сроков. Уже в 3 недели беременности в полости матки визуализируется плодное яйцо диаметром 5-6 мм. В 4-5 недель возможно выявление эмбриона в виде эхопозитивной полоски размером 6-7 мм. Головка эмбриона идентифицируется с 8-9 недель в виде отдельного анатомического образования округлой формы диаметром 10-11 мм. Рост эмбриона происходит неравномерно. Наибольшие темпы роста отмечаются в конце I триместра. Наиболее точным показателем срока беременности в I триместре является величина копчико-теменного размера.

Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. Использование внутриматочного режима работы позволяет осуществлять регистрацию сердечной деятельности с 4-5 недель беременности. Частота сердечных сокращений увеличивается от 150-160 в 1 мин в 5-6 недель до 175-185 в 1 минуту в 7-8 недель с последующим снижением до 150 в 1 минуту к 12 неделе.

Двигательная активность выявляется с 7-8 недели беременности. Отсутствие седечной деятельности и двигательной активности указывает на гибель эмбриона.

Наиболее важное место занимает ультразвуковое обследование при осложнённом течении беременности, так как другие дополнительные методы исследования трудоёмки и не всегда позволяют получить достаточную информацию о развитии эмбриона.

Диагностика неразвивающейся беременности возможна при выявлении пустого плодного яйца(анэмбриония). При этом плодное яйцо не превышает 2-3 см в диаметре, имеет нечёткие,утолщённые стенки вследствие дегенеративных изменений.

Ультразвуковая диагностика многоплодной беременности основана на визуализации в полости матки нескольких плодовместилищ или плодов.

При изучении развития плода во II и III триместрах беременности основное внимание уделяют измерению бипариентального размера головки, среднего размера грудной клетки и живота, а также длины бедренной кости. Фетометрия позволяет проводить расчёт предполагаемой массы тела плода.

С применением современной ультразвуковой аппаратуры стало возможным проводить оценку деятельности различных органов и систем плода, а также антенатально диагностировать большинство врождённых пороков развития.

Среди врождённых пороков развития плода наиболее чётко выявляются пороки ЦНС: анэнцефалия, гидроцефалия и черепно-мозговые грыжи. Возможна также диагностика диафрагмальных грыж, дефектов позвоночника, аномалий расположения сердца и некоторый пороков его развития, атрезии кишечника, гидронефроза и поликистоза почек.

С середины II триместра беременности можно определить пол плода.Ультразвуковое сканирование позволяет точно установить локализацию плаценты, её толщину и стадию созревания.

В последние годы появились ультразвуковые аппараты, позволяющие оценить показатели кровотока в системе мать-плацента-плод. Исследование скорости кровотока в маточных артериях и сосудах плода позволяет в 100% диагностировать патологию кровообращения.

Под ультразвуковым контролем можно внутриутробно выполнить пункцию пуповины(кордоцентез). Показания к кордоцентезу разннобразны и включают в себя диагностику врождённой и наследственной патологии, внутриутробного инфицирования, гипоксии плода, анемии плода при иммуноконфликтной беременности. Помимо диагностики с помощью метода кордоцентеза можно проводить внутриутробную терапию при гемолитической болезни плода.

Кариотипирование плода с помощью кордоцентеза имеет значительные преимущества перед амниоцентезом и биопсией хориона, так как результаты исследования крови плода могут быть получены через 24-48 часов, в то время как при анализе околоплодных вод и биоптата хориона лишь в течении 2-3 недель.

2. Электро- и фонокардиография плода.

Наиболее распространёнными методами оценки сердечной деятельности плода являютсяэлектрокардиографическое(ЭКГ) и фонокардиографическое(ФКГ) исследования, так как с помощьюаускультации сердцебиения плода нельзя получить полную информациюо его состоянии.

При анализе антенатальной ЭКГ определяют частоту сердечных сокращений, характер ритма, величину и продолжительность желудочкового комплекса, а также его форму. В норме ритм плода правильный. Частота сердечных сокращений колеблется от 120 до 160 в 1 мин., зубец Р заострён, продолжительность желудочкового комплекса составляет 0,03-0,07 с., а его вольтаж колеблется от 9 до 65 мкВ. С увеличением срока беременности отмечается постепенное повышение вольтажа желудочкового комплекса.

ФКГ характеризует звуковые явления, сопровождающие сердечные сокращения.Она обычно представлена двумя группами осцилляций, которые отражают I и II тоны сердца. Иногда регистрируются III И IY тоны. Тон I формируется при закрытии атриовентикулярных и открытии полулунных(лёгочная атрезия и аорта) клапанов сердца. Чаще всего он состоит из 4-6 колебаний, продолжительность его около 0,1 с. Тон II образуется при закрытии полулунных клапанов сердца и состоит из 2-4 колебании. Его продолжительность в среднем около 0,04 с.

Параллельная регистрация и сопоставление ЭКГ и ФКГ плода дают представление о фазах сердечного цикла, позволяют антенатально диагностировать врождённые нарушения сердечного ритма, а также оказывают существенную роль в диагностике гипоксии плода и патологии пуповины.

3. Кардиотокография плода.

Кардиотокографическое исследование плода является одним из ведущих методов оценки состояния плода. Современные кардиомониторы основаны на принципе Допплера, их использование позволяет регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода, которые преобразуются в изменения частоты сердечных сокращений и отражаются в сиде светового,звукового, цифрового и графического изображения. Приборы оснащены также датчиками, позволяющими ркгистрировать одновременно сократительную деятельность матки и движения плода.

Сердечная деятельность плода оценивается в баллах. Сумма баллов указывает на наличие или отсутствие признаков нарушения сердечной деятельности плода: 8-10 баллов расценивается как норма, 5-7 баллов, как предпатологическое состояние, указывающее на необходимость дальнейшего тщательного наблюдения за плодом; 4 балла и меньше - как патологическое.

4. Биофизический профиль плода (БФП).

Оценка биофизического профиля включает 6 параметров:

а) нестрессовый тест (НСТ)

б) дыхательные движения плода (ДДП)

в) двигательная активность (ДА)

г) тонус плода (Т)

д) обьём околоплодных вод (ООВ)

е) степень зрелости плаценты (СЗП)

Максимальная оценка составляет 10-12 баллов.Нестрессовый тест оценивается при кардиомониторном исследовании.Сущность его заключается в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на движения. В норме движения плода сопровождаются ускорением ритма сердечных сокращений. При отсутствии реакции сердечной деятельности плода в ответ на движения тест считается отрицательным,что свидетельствует о напряжённости и истощении компесаторных реакций плода.

Остальные параметры БФП определяются при ультразвуковом сканировании.

Дыхательные движения плода становятся регулярными с 32-33 недели беременности и происходит с частотой 40-70 в 1 минуту. При осложнённом течении беременности наблюдается увеличение числа дыхательных движений до 100-150 в минуту, либо отмечается их уменьшение до 10-15 в 1 минуту,с появлением отдельных судорожных движений, что является признаком хронической внутриутробной гипоксии.

Показателем состояния плода является его двигательная активность и тонус. У здоровых беременных женщин движения плода достигают максимума к 32-й неделе беременности, после чего количество их уменьшается к 40-й неделе. Тонкс плода характеризуется разгибательно-сгибательными движениями конечностей и позвоночного столба с возвратом к исходной сгибательной позиции. Если конечности разогнуты или движения плода не заканчиваются возвратом к сгибательной позиции,то это свидетельствует о прогрессирующей гипоксии. Показателем хорошего состояния плода является не менее 3 активных движений плода за 30 минут.

Обьём околоплодных вод в отличие от других параметров не отражает функционального состояния ЦНС внутриутробного плода, однако этот показатель непосредственно связан с исходом беременности. Уменьшение количества околоплодных вод свидетельствует о патологическом исходе беременности.

Ультразвуковая плацентография позволяет определить соответствие степени зрелости плаценты сроку беременности. При неосложнённом течении беременности 0 степень зрелости плаценты отмечается при сроке беременности 27-30 недель, 1 степень - в 30-32 недели, II степень - в 34-36 недель, III степень - в 38 недель. При осложнениях беременности или экстрагенитальной патологии матери наблюдается преждевременное созревание и старение плаценты.

5. Амниоскопия.

Для изучения состояния околоплодных вод и плода во время беременности применяют амниоскопию - трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. При неосложнённом течении беременности выделяется достаточное количество светлых, прозрачных, опалесцирующих околоплодных вод с наличием белой сыровидной смазки. Недостаточное количество вод, обнаружение мекония и зеленоватая их окраска указывают на гипоксию плода и перенашивание беременности.

6. Амниоцентез.

С целью получения околоплодных вод для исследования проводят пункцию амниотической полости - амниоцентез. Для этого используют несколько способов забора околоплодных вод: трансабдоминальный, трансвагинальный, трансцервикальный. Амниоцентез производят начиная с 16 недели беременности. Его применяют для оценки зрелости лёгких плода, латентной внутриутробной инфекции при подозрении на врождённые аномалии развития плода, гемолитическую болезнь, перенашивание беременности, хроническую гипоксию плода.

С помощью амниоцентеза изучают биохимический и бактериологический состав, кислотно-основное состояние околоплодных вод, а также производят диагностику генетических заболеваний.

При заболеваниях, связанных с Х-хромосомой, определяют пол плода.Для этого производят цитологическое исследование нативных клеток(определение Х- и У-хроматина) или ставят культуру клеток амниотической жидкости и определяют кариотип. При установлении мужского пола плода показано прерывание беременности в связи с высоким риском рождения больного мальчика(50%).

Пренатальная диагностика открытых пороков развития ЦНС проводится с помощью определения содержания альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери и амниотической жидкости радиоиммунологическим методом. Увеличение альфа-фетопротеина свыше 200 нг/мл в сыворотке крови и 10 000 нг/мл в амниотической жидкости свидетельствует о пороке развития у плода.

Для диагностики наследственной патологии в первом триместре беременности применяют метод трансцервикальной биопсии хориона.Хорион может быть использован для пренатальной диагностики пола плода, определения кариотина и выявления хромосомной патологии.

7. Фетоскопия - непосредственный осмотр плода специальным фиброоптическим эндоскопом, введённым в амниотическую полость через брюшную стенку и матку. Метод позволяет осмотреть отдельные части плода, плаценту, пуповину, обнаружить некоторые пороки развития плода, произвести биопсию кожи плода или получить образец крови из сосудов пуповины для диагностики гемофилии или гемоглобинопатий.

8. Кислотно-основное состояние крови плода отражает степень выраженности метаболических сдвигов при гипоксии. В норме рН равен 7,24 и выше. Сдвиг рН от 7,24 до 7,2 расценивается как субкомпенсированный ацидоз.рН ниже 7,2 указывает на наличие декомпенсированного ацидоза. Крайним критерием жизнеспособности плода считается рН крови = 6,7.

9. Гормональные методы исследования.

В оценке гормонального статуса женщины следует учитывать, что в ранние сроки беременности повышается функция всех желез внутренней секреции. Уже в предимплантационный период на стадии бластоцисты зародышевые клетки секретируют прогестерон, экстрадиол и хорионический гонадотропин, имеющие большое значение для имплантации плодного яйца. В процессе органогенеза плода гормональная функция плаценты возрастает и в течение всей беременности она секретирует большое количество гормонов.

В зависимости от содержания плацентарных гормонов(плацентарного лактогена и прогестерона) можно судить о функции плаценты, в то время как изменение фетальных гормонов(эстрадиола, эстриола) в большей степени отражают состояние плода.

В последнюю неделю перед родами экскреция эстрогенов в моче составляет 23-24 мг/сут. При наличии гипоксии плода уровень эстрогенов с суточной мочой уменьшается до 10 мг/сут, а снижение д

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: