Разработка предложений по улучшению деятельности РКИБ

3.1.Теоретические вопросы определения мероприятий по улучшению деятельности системы здравоохранения

 

В условиях социально-экономических преобразований, определяющихся, с одной стороны, объективными тенден­циями развития экономики, а с другой – уровнем исторически сложившихся социальных отношений в обществе, основ­ные противоречия, имеющиеся в настоящее время в системе охраны здоровья, можно подразделить следующим образом:

1. Отсутствие системного подхода в охране здоровья на­селения в Российской Федерации. Проблемы охраны здоро­вья населения решаются преимущественно усилиями орга­нов и учреждений здравоохранения. Акцент делается на ока­зание медицинской помощи. Вопросы предотвращения заболеваний общими усилиями разных отраслей и секторов хозяйства оказались на втором плане.

2. В деятельности структур ОМС, органов управления здра­воохранением, муниципальных органов, как правило, не про­сматривается единый подход к решению вопросов охраны здоровья: слабо выражена координация финансовой политики, отсутствуют серьезные попытки совместить планы оказа­ния медицинской помощи и развития сети ЛПУ с реальными планами и объемами финансирования отрасли. Во многих субъектах Российской Федерации органы управления здра­воохранением и территориальные фонды ОМС находятся в состоянии конфронтации, что отнюдь не способствует реше­нию вопросов управления отраслью.

3. В условиях возвращения к рыночной экономике снизи­лась эффективность управления ЛПУ. Утрата возможностей прямого административного контроля над учреждениями здра­воохранения в настоящее время пока еще неадекватно воспол­няется методами экономического управления. Господствую­щим методом отношений с ЛПУ до сих пор является выделе­ние финансовых ресурсов вне прямой связи с реальными объе­мами и качеством оказания медицинской помощи.

4. В условиях острой нехватки ресурсов в отрасли отсут­ствует система оценки и обеспечения эффективности исполь­зования ресурсов здравоохранения, то есть предоставления населению максимального объема качественной медицинс­кой помощи на единицу затраченных ресурсов. Более того, в деятельности органов управления не утвердилось само по­нятие «эффективность» применительно к функционирова­нию ЛПУ.

Экстенсивный рост показателей, наряду с затратным ме­ханизмом финансирования отрасли, обусловленным выде­лением средств по удельным нормативам затрат и значитель­ным дефицитом ассигнований, привел к сокращению финан­совых ресурсов для приобретения медицинского оборудова­ния, новых медицинских препаратов, внедрения новых медицинских технологий и расширения основных непроизвод­ственных фондов, а также снизил уровень зарплаты медицин­ских работников в сравнении со средней зарплатой по всему народному хозяйству в целом.

Ослабление плановой функции предопределяет и сниже­ние уровня личной ответственности руководителей органов и учреждений здравоохранения за конечные результаты дея­тельности. Утрачены обязательные компоненты любой сис­темы управления – мониторинг и оценка деятельности уч­реждений здравоохранения, системы в целом.

В свою очередь, утрата контроля за финансовыми ресур­сами порождена чрезмерной децентрализацией системы управления и финансирования здравоохранения.

Как следствие чрезмерной децентрализации сужаются воз­можности органов управления здравоохранением субъектов Федерации по проведению целенаправленной политики в об­ласти охраны здоровья. Например, из-за самостоятельности бюджетов разных уровней весьма сложно рассчитать единый подушевой норматив финансирования для отдельных терри­торий, который является условием организации любой рацио­нальной системы финансирования и оказания медицинской помощи. Отсюда и крайняя неравномерность и дублирование функций в сети ЛПУ (муниципальные, ведомственные, специ­ализированные и т.д.) в отдельных городах и районах.

Наблюдается тенденция к ослаблению взаимодействия между отдельными уровнями оказания медицинской помо­щи и службами здравоохранения. Из-за низкого уровня пла­нирования нередко складывается ситуация, когда один район вынужден содержать ненужные мощности, в то время как соседняя территория ощущает их острую нехватку. Можно привести много примеров простаивания дорогостоящей ап­паратуры, приобретаемой небольшими районными больни­цами (обычно из-за отсутствия квалифицированных кадров). В результате действующая сеть ЛПУ все в меньшей степени соответствует реальным потребностям населения и требованиям рационального использования ресурсов.

Кроме того, под угрозой оказался важнейший принцип организации системы – этапность оказания медицинской по­мощи. Хорошо известно, что система здравоохранения не может быть построена в одном отдельно взятом районе. Для достижения более высокой эффективности использования ресурсов требуется разумная регионализация сети ЛПУ, ос­нованная на разделении функций каждого уровня и типа уч­реждений.

Это предполагает более высокий уровень централизации управления и финансирования, чем тот, который сложился на сегодняшний день. В этом состоит принципиальное отличие здравоохранения от других систем социальной сферы, находя­щихся в управлении у муниципальных органов власти.

Чрезмерная децентрализация и фрагментация управле­ния системой здравоохранения также существенно ограни­чивают возможности обеспечения гарантированного мини­мума медицинской помощи для всех групп населения.

В какой-то мере эта фрагментация системы компенсиру­ется усилиями территориальных фондов ОМС, которые пы­таются строить единую для субъекта Федерации систему финансирования (тарифообразование, методы оплаты и т.д.). Действующее законодательство о медицинском страховании обеспечивает возможность централизации финансовых ре­сурсов для выравнивания условий финансирования здраво­охранения. Тем не менее, возможности системы ОМС весьма ограничены. Сегодня через ее структуры проходит только 30-35% всех финансовых ресурсов здравоохранения. Этого недостаточно, чтобы обеспечить разумную централизацию и единую управленческую стратегию.

Проблема произошедшего устранения управленческой вертикали и снижения уровня управления отраслью усугуб­ляется еще и недостаточно рациональной схемой финанси­рования отрасли, основанной на дезинтеграции финансовых потоков по линии ОМС, местных администраций и органов управления здравоохранением. Все это в совокупности пре­допределило тот факт, что финансирующие стороны (как структуры ОМС, так и органы управления здравоохранени­ем) не могут реально влиять на эффективность использова­ния ресурсов и структуру оказания медицинской помощи непосредственно в ЛПУ.

Как это ни парадоксально, но дискуссии по поводу совер­шенствования системы управления сфокусировались не на 'реальной проблеме утраты рычагов управления, а на том, какая сторона (структуры ОМС или органы управления здра­воохранением) должна контролировать финансовые ресур­сы и является в настоящее время главной в этом вопросе.

В связи с возвращением к принципам рыночной экономики в здравоохранении встал вопрос о внедрении финансо­вого менеджмента, предполагающего оптимизацию ресурс­ного потенциала. Роль финансовых ресурсов при этом зна­чительно возрастает, так как это единственный вид ресурсов (кроме трудовых средств и предметов труда и др.), который можно достаточно быстро трансформировать в другие виды ресурсов. Таким образом, роль этих ресурсов возрастает на всех уровнях управления (стратегическом, тактическом, опе­ративном), а финансовый менеджмент как одна из ведущих функций аппарата управления приобретает одну из основ­ных ролей в условиях рыночной экономики.

Финансовый менеджмент выступает как процесс выра­ботки цели управления финансами и осуществления воздей­ствия на них с помощью методов и инструментов финансо­вого механизма, т.е. имеет свою стратегию и тактику.

Стратегия финансового менеджмента – это общее направ­ление и способ использования финансовых средств для дос­тижения поставленной цели.

Тактика финансового менеджмента – это выбор конкрет­ных методов, приемов, инструментов, необходимых для дос­тижения поставленной цели в реальных условиях.

В задачи финансового менеджмента в здравоохранении входит:

1. Стратегическое и тактическое планирование расходов и доходов финансовых ресурсов;

2. Мобилизация финансовых ресурсов;

3. Распределение финансовых ресурсов;

4. Аудит использования финансовых ресурсов.

Основная задача финансового менеджмента – это созда­ние финансовой устойчивости как системы в целом, так и отдельных ее элементов, подсистем.

Важно знать и технологические этапы финансового ме­неджмента в здравоохранении:

1. Анализ информации: макро- и микроэкономических показателей правовой, бухгалтерского учета (управленчес­кого и финансового).

2. Составление финансового плана (бюджета): выбор фи­нансовых методов и инструментов; определение соотноше­ния источников финансирования; выбор методики ценооб­разования тарифов на медицинские услуги; разработка и ут­верждение экономических нормативов, нормативов по объе­му и структуре медицинских услуг в соответствии с территориальными классификаторами.

3. Прогнозирование финансовых результатов – по объе­му медицинских услуг, по доходам, расходам, затратам и эф­фективности использования ресурсов.

4. Исполнение финансового плана (бюджета) – мобилиза­ция ресурсов; расходование финансовых средств.

5. Контроль за исполнением финансового плана – предва­рительный, текущий, последующий.

К макроэкономическим факторам, влияющим на моби­лизацию финансовых ресурсов в здравоохранении, относят­ся: валовой внутренний продукт субъекта Федерации, инф­ляция, занятость и безработица, совокупный спрос и сово­купное предложение, фискальная политика, финансовый рынок и денежная политика.

При анализе макроэкономических факторов, влияющих на формирование и исполнение бюджета, следует учитывать:

- спрос и предложение медицинских услуг;

- ценообразование;

- рынок ресурсов: медицинские учреждения, медицинс­кие кадры, лекарства и вакцины, медицинская техника, энер­гетические, финансовые;

- сегментацию рынка по группам потребителей: сформи­рованные предпочтения, демографическая характеристика, заболеваемость населения;

- производство и издержки: ассоциирование услуги (ста­ционарные, амбулаторно-поликлинические, скорая и нео­тложная помощь), специализированные услуги, системы оплаты труда, эффективность затрат ресурсов (выпуск меди­цинских услуг на единицу ресурсов).

При планировании и прогнозировании финансовых ре­зультатов деятельности необходимо учитывать динамичес­кие показатели использования ресурсов, объема медицинс­ких услуг, движения финансовых средств.

Финансовый контроль как одна из функций менеджмен­та обусловлен тем, что финансам как экономической катего­рии присуща не только распределительная функция, но и кон­трольная. Финансовый контроль осуществляется в установ­ленном правовыми нормами порядке всей системой орга­нов государственной власти и органов местного самоуправ­ления. В ходе финансового контроля проверяются:

- соблюдение установленного правопорядка в процессе финансовой деятельности;

- экономическая обоснованность и эффективность осу­ществляемых действий по созданию, распределению и ис­пользованию финансовых ресурсов.

Основное содержание финансового контроля:

- проверка выполнения финансовых обязательств перед государством (а также органами местного самоуправления);

- проверка правильности использования денежных ресур­сов, находящихся в хозяйственном ведении или оперативном управлении в учреждении (бюджетные и собственные сред­ства, банковские ссуды, внебюджетные и иные средства);

- проверка соблюдения правил совершения финансовых операций, расчетов и хранения денежных средств учрежде­ниями;

- выявление внутренних резервов, возможностей более эффективного и экономного использования материальных и денежных средств, проведение углубленного экономическо­го анализа финансово-хозяйственной деятельности;

- устранение и предупреждение нарушений финансовой дисциплины.

В настоящее время значительно повышается роль в сис­теме управления финансами в здравоохранении территори­ального фонда обязательного медицинского страхования.

В отличие от других структур, существующих в здравоох­ранении, ТФОМС может самостоятельно осуществлять фи­нансово-кредитную деятельность для обеспечения финансо­вой устойчивости системы здравоохранения. При этом не­обходимо выполнение определенных условий:

- в качестве кредитных ресурсов могут использоваться только временно свободные средства Фонда;

- в качестве получателя кредита (ссуды) могут выступить медицинские учреждения, фонды обязательного медицинс­кого страхования и страховые медицинские организации;

- размер средств, используемых в качестве кредитных ре­сурсов и банковских депозитов, в сумме не должен превы­шать 50  нормированного страхового запаса ФОМС;

- оформление финансовых взаимоотношений осуществ­ляется в виде кредитного договора, позволяющего учесть кон­кретные условия выдачи кредита, в том числе возвратность и гарантии;

- кредиты, как правило, должны предоставляться на крат­косрочной основе – до 3 месяцев.

При проведении финансово-кредитной деятельности фондом актуальной становится проблема финансового взаимо­действия ЛПУ с ТФОМС в части экономической и финансо­вой эффективности в зависимости от способа получения средств и сроков возврата. При этом сумма кредитных средств должна быть адекватной возможностям ЛПУ по их восста­новлению за счет доходов, в том числе поступающих из средств ОМС.

Таким образом, финансово-кредитные отношения в сис­теме обязательного медицинского страхования приближают медицинское учреждение к расчету экономической эффек­тивности своей деятельности и проведению анализа прини­маемых проектов (решений). В наибольшей степени это дос­тигается с помощью развития кредитных отношений, когда понятие экономического анализа начинает реализовываться в полном объеме.

Решается еще один очень важный вопрос, который совер­шенно не учитывается в настоящее время: кредитные отноше­ния ЛПУ и ТФОМС способствуют отказу от затратного меха­низма освоения ресурсов и изменению подходов (в сторону ограничения расходов, экономии средств) к принятию реше­ний по удовлетворению материальных потребностей ЛПУ.

Развивается один из важнейших принципов деятельности любого хозяйствующего субъекта в условиях рыночной эко­номики – уменьшение или даже предотвращение так называ­емого кредитного риска. Он возникает у лечебно-профилак­тического учреждения в процессе договорных отношений не только с территориальным фондом ОМС, но и контрагента­ми – поставщиками, посредниками.

При постоянном росте дефицита бюджета поступления финансовых средств в учреждения социальной сферы из этого источника прогрессивно уменьшаются, что, прежде всего негативно отражается на дальнейшем развитии и укреплении материально-технической базы здравоохранения – при­обретении медицинского оборудования и медикаментов, вне­дрении новых медицинских технологий. Соответствующий дефицит бюджета объективно заставляет руководителей ор­ганов управления и ЛПУ направлять финансовые средства на текущие расходы.

В реально сложившихся социально-экономических ус­ловиях и уровне бюджетного финансирования здравоохра­нения ТФОМС вынуждены расширять функцию, заключаю­щуюся в финансово-кредитной деятельности, прежде всего в отношении ЛПУ. В решении этих вопросов необходимо со­трудничество с территориальными органами управления здравоохранением, в результате которого совместно будут оцениваться инвестиционные проекты, например по приоб­ретению медицинского оборудования.

Одной из основных функций территориальных фондов обязательного медицинского страхования является расчет и утверждение в законодательных органах власти территори­альной программы ОМС (ТП ОМС).

Программа представляет перечень видов медицинской помощи (медицинских услуг), оказание которых гарантиру­ется всем жителям субъекта РФ в случае утраты здоровья. ТП ОМС призвана реализовать социальное право, предос­тавляемое государством всем гражданам РФ на получение бесплатной медицинской помощи.

Медицинские услуги в объеме территориальной програм­мы ОМС предоставляются лечебно-профилактическими уч­реждениями, имеющими государственную лицензию, неза­висимо от их ведомственной принадлежности и формы соб­ственности.

В программе определены источники, из которых будут профинансированы те или иные виды медицинской помо­щи, а также расчет потребности бюджетных средств и средств ОМС на ее выполнение. Этот документ корректируется и ут­верждается ежегодно.

Программа разрабатывается в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граж­дан в РФ», постановлением Правительства Российской Феде­рации №1096 от 11.09.98 г. «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью».

Определение потребности финансовых средств для обес­печения территориальной программы ОМС проводится в соответствии с «Методическими рекомендациями по поряд­ку формирования и экономического обоснования террито­риальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью», утвержденными Министерством здравоохране­ния РФ, Федеральным фондом ОМС и согласованными с Министерством финансов РФ.

Определение стоимости территориальной программы основано на средних расходах на единицу медицинских ус­луг – средней стоимости одного посещения врача и средней стоимости содержания одной койки в год по каждой меди­цинской специальности.

Одной из задач внедрения системы ОМС стало совершен­ствование ценообразования на медицинские услуги, установ­ление единых принципов расчета тарифов, определение их структуры, разработка методических подходов к расчету та­рифа, определение критериев выбора способа оплаты меди­цинской помощи, оказываемой населению лечебно-профи­лактическими учреждениями по территориальным програм­мам обязательного медицинского страхования.

Внедрение новых способов оплаты медицинской помо­щи предоставило возможности их использования в качестве основного экономического инструмента финансового ме­неджмента в здравоохранении:

- совершенствование структуры оказания медицинской помощи с учетом реальной потребности в ее объемах;

- управление финансовыми средствами, поступающими в лечебно-профилактические учреждения, разработка положения о консолидированном бюджете ЛПУ;

- повышение заинтересованности медицинских работни­ков в эффективной деятельности лечебно-профилактических учреждений.

До последнего времени ведущее место в учреждениях здравоохранения занимала штатно-окладная система оплаты труда, в централизованном порядке устанавливались фикси­рованные должностные оклады. При этом перевыполнение работником обязательной нормы трудовой нагрузки, как пра­вило, не вело к повышению заработной платы и не уменьша­ло заработную плату работника, не выполняющего своих обязанностей и допускающего недочеты в работе. Кроме того, такая система оплаты гарантировала автоматическое повышение заработной платы медицинского работника с ростом стажа, независимо от качества его работы.

Другими недостатками существующей системы оплаты труда являются:

- крайне низкая эффективность использования имеющих­ся ресурсов из-за жесткого регламентирования смет расхо­дов, в том числе и оплаты труда;

- отсутствие фактической экономической самостоятель­ности учреждений здравоохранения, эффективной системы стимулирования деятельности медицинских работников по конечным результатам их труда;

- уравнительный и гарантированный характер оплаты тру­да, что в конечном результате приводит к снижению активно­сти сотрудников медицинских учреждений, ухудшению твор­ческой атмосферы в трудовых коллективах ЛПУ.

Существующая система формирования заработной пла­ты в здравоохранении не может заинтересовать конкретного работника в эффективной и качественной работе. При исполь­зовании новых способов оплаты медицинской помощи, пре­доставляемой медицинским учреждением, возникло объек­тивное противоречие между стимулами деятельности учреждения в целом и конкретного работника в отдельности. Только изменение системы формирования оплаты труда работников здравоохранения может преодолеть указанное противоречие.

Вместе с тем, введение дифференцированной системы оплаты труда требует серьезной психологической перестройки, и не каждый руководитель лечебно-профилактического учреждения способен на эту перестройку ввиду своей пси­хологической неготовности к возможным изменениям фун­кции управления. В этой связи необходимо отметить, что эко­номический механизм развития здравоохранения не только должен решить проблемы отрасли, но и способствовать по­явлению нового типа руководителя, готового к внедрению нововведения и способного к новаторству.

Решение вопросов финансового обеспечения системы ОМС является первостепенным, что позволит реформиро­вать сложившиеся финансовые потоки в части управления ими и распределения.

С одной стороны, существует объективная реальность в ежегодном увеличении финансирования здравоохранения: постарение населения, появление новых заболеваний и уве­личение заболеваемости ранее известными болезнями, ухуд­шение состояния здоровья населения и, как следствие, увели­чение потребности в медицинской и социальной помощи.

С другой, система ОМС вынуждена развиваться в усло­виях финансового дефицита. Реальный уровень платежей из бюджета на обязательное медицинское страхование нерабо­тающего населения, сложившийся в целом в России, не компенсирует расходы системы на медицинскую помощь этой категории граждан.

Необходимо пересмотреть подходы к медицинскому стра­хованию и взять за основу не финансирование здравоохране­ния, а страхование здоровья населения.

Социальной направленностью проводимой реформы здравоохранения также является разработка эффективной системы контроля и мониторинга социальных индикаторов, единых социальных стандартов в охране здоровья, создание социально-экономической модели, способной обеспечить дальнейшее развитие обязательного медицинского страхова­ния как формы социальной зашиты.

Оптимизация финансового взаимодействия субъектов системы ОМС позволит сформировать финансовые механиз­мы, которые помогут более эффективно решать задачи всей системы охраны здоровья.

 

Предыдущая1234567891011121314Следующая

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: