 |
Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Принципы подготовки пациентов к обследованию.
|
|
|
|
Нередко используется томография — послойная рентгенография. При томографии, благодаря движению во время съемки с определенной скоростью рентгеновской трубки, на пленке получается резким изображение только тех структур, которые расположены на определенной, заранее заданной глубине. Тени органов и образований, расположенных на большей или меньшей глубине, получаются смазанными и не накладываются на основное изображение. Томография облегчает выявление опухолей, воспалительных инфильтратов и других патологических образований. Томография (синонимы: планиграфия, ламинография, стратиграфия) является дополнительным методом рентгенологического исследования. Данное обследование проводится для уточнения локализации, размеров, формы, глубины патологического образования — инфильтрата, абсцесса, ателектаза, опухоли, пораженных лимфоузлов и др. (Рис.37).
Рис№37Томографическое исследование (серия снимков).
При этом имеется возможность дифференцировать характер и природу патологического процесса. Различают продольную и поперечную томографию. Продольную томографию проводят в трех проекциях — прямой, боковой, косой. Существует и симультанная томография, позволяющая получать изображение нескольких слоев легкого одномоментно. Томография сердца и сосудистого пучка, артерий и вен легких дает возможность уточнить диагностику пороков сердца, тромбоза легочной артерии и ее ветвей, аневризмы аорты и легочных сосудов. Одним из наиболее современных, дающих очень достоверную информацию, но пока еще не везде доступных, рентгенологических методов является компьютерная томография, позволяющая благодаря использованию ЭВМ дифференцировать ткани и изменения в них, очень незначительно различающиеся по степени поглощения рентгеновского излучения (Рис.38).
|
|
|
Рис.38 Компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Рентгенологическое обследование. Понятие о рентгенологическом методе обследования. Показания и противопоказания. Методы исследования. Подготовка пациента к рентгенологическим методам исследования.
Понятие о рентгеноскопии
В терапевтической практике наиболее простым и доступным методом диагностики является рентгенологическое исследование (рентгеноскопия). Однако при помощи бесконтрастной рентгеноскопии можно исследовать лишь органы, дающие на экране тени различной яркости. При рентгеноскопии грудной клетки тщательно оценивают особенности строения грудной клетки, различные деформации ее, которые могут влиять на расположение органов в средостении или быть следствием врожденного порока сердца. В различные фазы дыхания учитывают подвижность диафрагмы, ее положение, состояние плевральных синусов. Изучают возможное влияние пораженного сердца на прилежащие органы (пищевод, трахею, позвоночник, легкие, диафрагму), а также на изменения, вторично развивающиеся в легких и других органах при хронических нарушениях кровообращения. При исследовании легких обращают внимание на состояние корней легких, пульсацию их, оценивают структурность тени корня, при увеличении его изучают легочный рисунок, в частности, правильность ветвления сосудов, калибр их и др. Большое диагностическое значение имеет правильная оценка положения, формы, размеров, смещаемость и функции сердца и крупных сосудов. Рентгеноскопия дает возможность получить также сведения о частоте, силе, ритме пульсации, тонусе сердечной мышцы, выявить ряд признаков нарушений внутрисердечной гемодинамики. Информативность рентгеноскопии возрастает при использовании телевизионного просвечивания, а также пробы Вальсальвы (больному предлагают произвести максимальный вдох и попытаться выдохнуть при закрытой голосовой щели с помощью волевого усилия). Рентгеноскопия печени позволяет получить представление не только о размерах, форме и положении печени, но и о смещаемости этого органа при дыхании. При необходимости фиксировать какие-либо обнаруженные изменения производится рентгенография - снимок на пленку, засвечивающуюся рентгеновскими лучами. Рентгенограмма грудной клетки выполняется в передней и боковой проекции, при необходимости используют дополнительные проекции — косые, латеральные позиции, лордотическое положение (с наклоном туловища назад под углом 45° по отношению к кассете, расположенной вертикально). Это позволяет выявить патологический процесс (инфильтрат, очаговый пневмосклероз, ателектаз) и т. д. Для каждого вида поражения имеется специальная укладка больного, осуществляемая рентгенологом. Вот почему важно в направлении на рентгенологическое исследование указывать предварительный рабочий диагноз, чтобы рентгенолог мог выбрать те позиции, в которых необходимо провести рентгенологическое исследование с учетом патологии больного, чтобы лучевая нагрузка на организм была минимальной. Для исследования полых органов, дающих на экране сравнительно густую однородную тень (желудок, кишечник, желчный пузырь, почечные лоханки и др.), производится их контрастирование.
|
|
|
Флюорография, или фоторентгенография, — метод фотографирования рентгеновского изображения с флюоресцирующего экрана на пленку. Практическое значение флюорографии в принципе такое же, как рентгенографии. Исследование грудной клетки (рентгенологическое и рентгенографическое) проводят без специальной подготовки больного (Рис.39).
Рис.39. Аппарат флюорографии
Рентгенография желудка, тонкой и толстой кишки методом контрастирования (при помощи взвеси сульфата бария) позволяет получить представление о положении желудка, его размерах, контурах, функциональном состоянии, выявить признаки различных заболеваний. Для суждения об эвакуаторной функции желудка рентгенологическое исследование в течение суток проводят многократно.
|
|
|
Подготовка больных к рентгенологическому исследованию желудка и тонкого кишечника. Больные с нормальной функцией кишечника не требуют никакой специальной подготовки к рентгенологическому исследованию желудка. При патологии желудка и кишечника за 2—3 дня до исследования исключают из рациона исследуемого продукты, способствующие газообразованию (черный хлеб, овощи, фрукты, бобовые, молоко и т. д.). За 14 часов до обследования больной прекращает прием пищи, вечером принимает 30 мл касторового масла, а через 2— 3 часа ему ставят очистительную клизму с 1—1,5 л теплой воды, настоем ромашки или мыльным раствором (5 г детского мыла). За 2—3 часа до исследования ставят повторную очистительную клизму комнатной температуры. В день исследования больной не должен пить и курить. При наличии в желудке больного большого количества жидкости, слизи, остатков пищи (например, при органическом сужении выходного отдела желудка) следует промыть желудок за 2—3 часа до исследования. При резко выраженном метеоризме и упорных запорах рекомендуется очистительная клизма за 1,5—2 часа до исследования. В качестве контрастного вещества при рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки используют взвесь сульфата бария, которую готовят из расчета 100 г порошка на 80 мл воды.
Подготовка больных и рентгенологическое исследование отделов толстого кишечника. Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) проводят с помощью контрастной клизмы. Применение ирригоскопии позволяет определить форму, положение, состояние слизистой оболочки, тонус и перистальтику тех или иных отделов толстой кишки и играет большую роль в распознавании ее различных заболеваний — опухолей, полипов, дивертикулов, кишечной непроходимости. Для подготовки больного к ирригоскопии в его рационе в течение 3 дней исключают пищу способствующую Метеоризму, назначают каши, кисели, омлеты, отварныемясные и рыбные продукты. Трижды в день дают внутрь настой ромашки, вставляют газоотводную трубку. Накануне исследования больному дают перед обедом 30 г касторового масла, вечером ставят очистительную клизму, лучше дважды с интервалом в 1 час. Больной не ужинает. Утром больному дают легкий завтрак и вновь ставят 2 очистительные клизмы. Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия). В качестве контрастного вещества используют взвесь сульфата бария (из расчета 400 г порошка на 1600 мл воды), которую лучше всего готовить в электросмесителе. Подогретую до температуры тела взвесь вводят с помощью клизмы. Рентгенологическое исследование билиарной системы осуществляется с применением контрастных веществ, вступающих в тесную связь с белками сыворотки крови. К таким веществам относятся билитраст, билигност, (йопагност, холевид) и др. Выделяющиеся из печеночных клеток рентгеноконтрастные вещества накапливаются в желчном пузыре и желчных ходах, что позволяет судить о положении, размерах и форме этих органов. Кроме того, можно изучать двигательную функцию желчного пузыря с помощью пищевых стимуляторов его деятельности (яичных желтков). Помимо обзорной рентгенографии области печени, желчного пузыря и желчных путей, используют пероральную и внутривенную холецистохолангиографию (введение контрастных веществ внутрь через рот или через вену).
|
|
|
Подготовка больных к рентгенологическому исследованию желчного пузыря и желчевыводящих путей. Для рентгенологического исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей применяют чаще всего два основных метода: холецистографию (рентгенологическое исследование желчного пузыря с предварительным пероральным приемом рентгеноконтрастного препарата) и холеграфию (рентгенологическое исследование желчных протоков с внутривенным введением контрастного вещества). Перед проведением холецистографии и холеграфии пациент в течение 3 дней должен соблюдать диету с целью предупреждения метеоризма (исключение сырой капусты, черного хлеба, молока и т. д.). Скопления газа в кишечнике, давая при рентгенологическом изображении округлые очаги просветления, могут накладываться на тень желчного пузыря, затрудняя правильную трактовку получаемых данных. Специальных обязательных очистительных клизм, равно как и так называемых «жирных завтраков» накануне исследования не требуется. Очистительную клизму ставят лишь при выраженном метеоризме. При холецистографии больной накануне исследования принимает рентгеноконтрастный йодсодержащий препарат (холевид, йопагност и др.) из расчета 1 г на 20 кг массы тела больного, запивая его сладким чаем, по 0,5 г через каждые 5 минут в течение получаса. Контрастное вещество, попадая в печень, выделяется с желчью и накапливается в желчном пузыре. При этом максимальная концентрация препарата в желчном пузыре наблюдается через 15—17 часов после приема; поэтому если холецистография назначена на 9—10 часов утра, то препарат следует принять накануне вечером в 17—19 часов. Необходимо предупредить больных о возможности появления у них тошноты и жидкого стула после приема указанных рентгеноконтрастных препаратов. На следующий день делают рентгеновские снимки (рентгенограммы) желчного пузыря. При анализе рентгенограмм оценивают интенсивность тени желчного пузыря, его форму, величину, положение, наличие или отсутствие деформации, конкрементов (камней) и др. Для уточнения двигательной функции желчного пузыря больному дают так называемый желчегонный завтрак (2 сырых яичных желтка или 20 г сорбита в 100—150 мл воды), после чего через 30—45 минут (лучше серийно, через каждые 15 минут) делают повторные снимки и определяют сократительную способность желчного пузыря. При проведении холеграфии контрастное вещество (билигност, билитраст и др.), которое также выделяется с печенью и контрастирует желчные протоки, вводят внутривенно. С учетом возможности аллергических реакций вначале внутривенно вводят пробную дозу (1—2 мл) 50 % раствора билигноста или билиграфина, подогретого до температуры тела. При отсутствии через 5—10 минут аллергических реакций (зуда, озноба) медленно вводят основную часть препарата. Более интенсивное наполнение протоков происходит после дополнительного введения больному 0,5 мл 1 % раствора морфина. Последующие снимки проводят через 20, 30—40 и 45—60 мин после введения контрастного препарата. На рентгенограммах оценивают размеры, контуры, просвет внутри- и внепеченочных желчных протоков, наличие или отсутствие в них конкрементов, уточняют концентрационную и сократительную функции желчного пузыря. Для более точного определения состояния общего желчного протока внутривенную холеграфию часто дополняют проведением рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки (дуоденография). Противопоказания для проведения холецистографии и холеграфии. Холецистографию не проводят при тяжелых поражениях печени, повышенной чувствительности к йоду, а холеграфию, кроме того, — при острых воспалительных заболеваниях желчных протоков, протекающих с повышением температуры (холангитах), выраженной гиперфункции щитовидной железы.
|
|
|
Наряду с обзорной рентгенографией почек для изучения мочевой системы используют различные методы контрастирования:
Экскреторная (внутривенная) урография — основной метод рентгенологического исследования почек, позволяющий выявить признаки поражения почек, чашечнолоханочной системы, мочеточников, судить о функциональном состоянии одной почки по сравнению с другой, основанном на внутривенном введении рентгеноконтрастных йодсодержащих веществ (гипак, верографин, урографин, трийодтраста), обеспечивающих высокую контрастность мочевых путей. Перед обзорным снимком почек в течение 2—3 дней исключают из пищи больного газообразующие продукты (черный хлеб, картофель, квашеную капусту, бобовые, сладкие фрукты, цельное молоко и др.), не назначают солевых слабительных. Накануне вечером ставят очистительную клизму из теплой воды с настоем ромашки. Утром за 3 часа до исследования повторно ставят очистительную клизму. В день процедуры больной не должен есть и пить. При рентгенологическом исследовании с контрастными йодсодержащими веществами за день до процедуры ставят пробу на чувствительность. При аллергической реакции исследование противопоказано. Процедура урографии. За 30 минут до исследования больной освобождает мочевой пузырь и рентгенологически проверяют наличие газов в кишечнике. При большом количестве газов повторно ставят клизму и спустя 45 минут делают обзорный снимок почек. При ретроградной урографии контрастное вещество вводят через катетер в мочевой пузырь (цистография) или через специальные катетеры в почечные лоханки. Затем делают рентгенологические снимки.
Рентгенография сердца и сосудов. При рентгенологическом исследовании сердца и магистральных сосудов у больных с врожденными и приобретенными пороками сердца диагностическое значение имеет контрастная ангиография (введение в кровеносное русло внутривенно или с помощью зонда контрастного вещества — кардиотраста).
Бронхография — метод рентгенологического исследования бронхов после заполнения их рентгеноконтрастным веществом (йодолиполом); применяется для выявления бронхоэктазов, полостей в легких, врожденных аномалий развития бронхиального дерева и других заболеваний.
Подготовка больного к бронхографии. Во время подготовки проверяют чувствительность больного к йодистым препаратам, осуществляют постуральный дренаж бронхов, назначают отхаркивающие, бронхорасширяющие средства, антибиотики. Перед процедурой подкожно вводят атропин, при необходимости — пипольфен, седуксен. Бронхографию проводят под наркозом или- местной анестезией. После процедуры в течение 3 часов больному не дают есть. Катетеры для введения контрастного вещества стерилизуют кипячением.
Методы контрастирования.
В некоторых случаях контрастирование органа происходит за счет воздуха, который вводится в окружающую ткань или полость. Так, например, метод, основанный на введении кислорода в забрюшинное пространство с последующей рентгенографией, позволяющий выявить контуры почек, надпочечников и патологических образований в забрюшинном пространстве. Искусственное контрастирование печени при помощи пневмоперитонеума (воздуха, кислорода или углекислого газа) дает возможность лучше изучить состояние верхней поверхности и боковых контуров. Эти вмешательства относят к оперативным, и к ним следует прибегать в крайне редких случаях, при особых показаниях, когда невозможно правильно поставить диагноз с помощью других методов.
Для всех методов рентгенографии с использованием контрастных веществ обязательно следует учитывать индивидуальные противопоказания для проведения данного метода с возможностью замены другими.
Микционная цистоуретрография (цистофлюорография) позволяет получить точные сведения о патологических изменениях при заболеваниях мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, в частности, диагностировать пороки развития этих органов, выяснить причины нарушения оттока мочи из пузыря, обнаружить пузырномочеточниковые рефлюксы и др. Абсолютно показан этот метод исследования больным с хроническим пиелонефритом, с расстройствами ритма мочеиспускания, со стойкой болью в животе и пояснице.
|
|
|
