 |
III. Сосудистые слизистые повреждения.
|
|
|
|
Ø Ангиоэктазия 1.7.7.4.
Ø Телеангиоэктазия 1.7.7.4.1
IV. Выступающие слизистые повреждения
Ø Гранула 1.8.2.
Ø Узел 1.8.3.
Ø Папула (1.8.5.):
ü простая 1.8.5.1.
ü вдавленная 1.8.5.2.
ü афтозная 1.8.5.3.
ü геморрагическая 1.8.5,4.
V. Вдавленные слизистые повреждения:
Ø Эрозия 1.9.2.
B. СОСУДИСТЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ И ПОВРЕЖДЕНИЯ:
Ø Ангиоэктазия 1.7.7.4.1.
Ø Телеангиоэктазия 1.7.7.4.1.
Ø Гемангиома 1.8.8.1.
Ø Варикозно расширенный сосуд 1.8.8.2.
Ø Флебэктазия 1.8.8.3.
Лекция:№2
Показания и противопоказания к ЭФГДС, осложнения.
ЭФГС делится на плановую и экстренную.
Также существуют показания и противопоказания к плановой и экстренной ФГДС.
Плановая ФГДС проводится:
Ø для установления диагноза при наличии клинической картины заболевания любого из органов пищеварительного тракта.
Ø больным, у которых при профилактических осмотрах выявлены или заподозрены заболевания органов пищеварительного тракта на доклинической стадии их развития.
Ø с целью подтверждения диагноза (визуальная картина + при необходимости биоптат для морфологической верификации процесса).
Ø с целью уточнения локализации процесса,
Ø при установленном диагнозе для определения распространенности процесса,
Ø с целью оценки эффективности консервативной терапии и оперативного лечения,
Ø больным с анемией неясной этиологии,
Ø больным, идущим на плановое оперативное лечение /ССХ, травма и др./
Ø для проведения лечебных и оперативных манипуляций через эндоскоп /местное лечение язв, полипэктомии, бужирозание и т.д./
Ø определение секреторной топографии желудка /рН-метрия или интраоперационное окрашивание конго-рот перед антрум-резекцией.
|
|
|
Противопоказания к плановой с ФГДС:
I. абсолютные:
Ø острый инфаркт миокарда и острое нарушения мозгового кровообращения (эндоскопическое исследование у данной группы больных возможно через 1 месяц после перенесенных заболеваний по строгим показаниям);
Ø выраженная ССН и СЛН;
Ø стенокардия покоя;
Ø гемофилия.
.
II. относительные:
Ø острые воспалительные заболевания глотки, миндалин, средостения, ТБД;
эпилепсия с частыми приступами и психические заболевания (таким больным исследование выполняется только под общим обезболиванием).
Экстренная ФГДС показана при:
Ø кровотечениях из верхних отделов ЖКТ /для установления причины, интенсивности кровотечения. Местная остановка кровотечения через фиброскоп/;
Ø инородных телах верхних отделов ЖКТ /диагностика и удаление/;
Ø анастамозитах /проведение хлорвиниловой трубки за анастамоз для питания/;
Ø интраоперационная гастроскопия /источник кровотечения, локализация патологического очага/.
Противопоказания к экстренной ФГДС:
Ø когда тяжесть состояния не позволяет выполнить оперативного лечения.
Ø когда результаты нашего исследования не влияют на тактику ведения больного /агональное или предагональное состояние/.
Ø!!! У больных с острым инфарктом, инсультом показания к экстренной ФГДС выставляются консилиумом из 3 человек, со всеми росписями в истории болезни.
Подготовка больного к ФГС:
Ø Специальной подготовки к плановой ФГДС не требуется. Готовятся только больные со стенозами и кардиоспазмом 3-4ст. (промывания пищевода или желудка через зонд).
Ø Исследование выполняется под местной анестезией растворами дикаина, лидокаина или тримекаина / 0,5% - 1%/.
Техника исследования.
Во время эндоскопического исследования положение больного на столе, на левом боку. После анестезии больному между зубами устанавливается пластмассовое кольцо. Врач берет проксимальный конец эндоскопа в левую руку, а дистальный - в правую. При повороте правой рукой рычага управления дистальный конец аппарата слегка сгибается, чтобы эндоскоп повторил анатомическую ось ротоглотки и не упирался в заднюю стенку. Слегка продвигая эндоскоп вперед /под визуальным контролем/, проводим аппарат в пищевод.
|
|
|
Существует 6 способов проведения аппарата в пищевод:
1. эндоскоп подводится к устью пищевода под контролем зрения и по прошествии 2-5 секунд – устье пищевода откроется само;
2. также подвести эндоскоп к устью пищевода под контролем зрения, после этого начать инсуфляцию воздуха – устье пищевода рефлекторно откроется;
3. подвести эндоскоп к устью пищевода под контролем зрения и начать одновременную инсуфляцию воздуха и воды – устье пищевода также рефлекторно откроется;
4. подвести эндоскоп к устью пищевода под контролем зрения и осторожно «пропальпировать» дистальным концом аппарата устье пищевода – устье пищевода вновь рефлекторно откроется;
5. подвести эндоскоп к устью пищевода под контролем зрения и попросить больного сделать глубокий вдох – устье пищевода также рефлекторно откроется;
6. подвести эндоскоп к устью пищевода под контролем зрения, ввести в инструментальный канал катетер, подвести его к устью пищевода и подать по нему струю воды – устье пищевода также рефлекторно откроется.
Никогда не стоит просить больного, как это делается практически везде, проглотить аппарат.
Во время прохождения устья пищевода ощущается преодоление легкого сопротивления.
Спешка, грубые и насильственные перемещения инструмента недопустимы. Особенно большой осторожности в этом отношении требуют больные ослабленные, истощенные, пожилого и старческого возраста.
Инсуфляция небольших порций воздуха способствует расправлению просвета пищевода, и тогда хорошо видны продольные складки слизистой оболочки, соприкасающиеся своими вершинами.
В грудном отделе складки почти исчезают. В месте перехода грудного отдела пищевода в брюшной, нередко отмечается кольцевидное сужение с небольшим расширением над ним. Однако слизистая оболочка этих участков не изменена. Расширяясь в дистальном направлении пищевод заканчивается пищеводно-желудочным переходом, который представлен серой "каймой" характерного вида с неправильной зубчатой линией, так называемая Z-линия.
|
|
|
Осмотрев кардиальный жом, эндоскоп перемещают в дистальном направлении в желудок. Важное значение при гастроскопии имеют постоянные анатомические образования:
Ø кардиальный жом,
Ø малая и большая кривизна желудка,
Ø угол желудка /по малой кривизне/,
Ø передняя стенка,
Ø задняя стенка,
Ø пилорический жом
Ø и отверстие привратника.
Для более четкой ориентировки целесообразно разделить желудок на отделы:
Ø кардиальный,
Ø субкардадьный,
Ø тело желудка,
Ø антральный,
Ø препилоричский,
Ø пилорический.
Важным условием обеспечения визуализации желудка является адекватная инсуфляция воздуха.
При гастроскопии необходимо учитывать не только анатомо-морфологические особенности /неизмененная слизистая оболочка, наличие эрозий, язв, опухоли, дивертикулов/, но и функциональное состояние его /активность перистальтики, ригидность стенки, количество и характер содержимого - кровь, "кофейная гуща", наличие желчи и др./.
При обследовании желудка врач-эндоскопист должен придерживаться определенной схемы, соблюдая очередность осмотра всех отделов по мере продвижения эндоскопа в дистальном направлении и обратно. Существует множество вариантов такой схемы
Наиболее типичная схема: преодолев кардиальный жом, эндоскоп перемещается по малой кривизне с осмотром ее и прилегающих к ней передней и задней стенок. Дойдя до привратника, более тщательно осматривается угол желудка, прибегая к инверсионной эндоскопии. Сущность инверсионной эндоскопии: эндоскоп продвигают к пилорическому отделу, интенсивно сгибают дистальный отдел и согнутой частью упираются в область большой кривизны антрального отдела желудка. Желудок, таким образом растягивается, малая кривизна выпрямляется. Поворотом рычага управления осматривают малую кривизну и угол. При извлечении аппарата тщательному исследованию подвергается большая кривизна, тело желудка, кардиальный отдел и субкардия.
|
|
|
При умеренной инсуфляции воздуха в желудке почти всегда отчетливо обнаруживаются складки слизистой оболочки, более выраженные в верхнем отделе, выше угла желудка.
Интенсивная инсуфляция воздуха способствует расправлению складок, которые могут исчезать почти полностью в антральном отделе.
После осмотра желудка выполняют дуоденоскопию. Если осматривается только луковица 12 п.к. как область, наиболее подверженная различным патологическим процессам, говорят о бульбоскопии. При выполнении ФГС обычными гастроскопами осматривается луковица и ближайший постлуковичный отдел. Для осмотра всей 12 п.к. необходим специальный аппарат – дуоденоскоп с боковой оптикой, который применяется для осмотра БДС и манипуляций на нем.
Техника бульбоскопии:
Обнаружив отверстие привратника, котрый может иметь различную форму (овальная, зведчатая, в виде щели, неправильная форма в связи с рубцовой деформацией и т.д. и т.п.) аппарат с торцевой оптикой продвигают вперед одновременно инсуфлируя воздух и попадают в луковицу 12 п.к. Этот момент ощущается преодолением легкого сопротивления и как будто провал. При рубцово-язвенной деформации, сужении выходного отдела желудка вводить аппарат в 12 п.к. очень трудно и болезненно для больного. В таких случаях перед ФГДС требуется премедикация: анальгетики + спазмалитики и если есть возможность, то использовать для проведения ФГДС более тонкие гастроскопы (в частности – детские).
Очень часто проведенное противоязвенное лечение улучшает проходимость пилоробульбарной зоны.
Осложнения, которые встречаются при ФГДС:
3 группы:
I. связаны с анестезией:
Ø крапивница,
Ø анафилактический шок.
Ø!!! должен быть в кабинете противошоковый набор.
II. Связаны с введением эндоскопа (повреждения пищевода):
ЗАПОМНИ!!! Больше 3-х попыток введения эндоскопа делать нельзя.
Состояния, предраспологающие к травме:
Ø Ожоги пищевода (кислотные, щелочные и др.);
Ø Дивертикулы;
Ø Распадающиеся опухоли;
Первым перфорацию пищевода должен заметить врач-эндоскопист (клиника развивается за 30 минут):
При травме в\3 пищевода:
Ø Повышение температуры,
Ø Осиплость голоса,
Ø Подкожная эмфизема в области шеи и лица;
Ø Боли в горле при глотании (дисфагия).
При травме грудного отдела пищевода:
Ø Боль в спине и одной из сторон грудной клетки, соответствующей травме;
Ø Симптомы дисфагии (осиплость голоса);
|
|
|
Ø Нарушение дыхания;
Ø Пневмоторакс;
При травме абдоминального отдела пищевода:
Ø Боли в эпигастрии с иррадиацией в спину;
Ø Повышение температуры;
Самое главное не отпускать больного из кабинета в течение 30 минут, если заподозрили префорацию.
Пии сомнительной клинике необходимо для дифференциальной диагностики провести R-логическое исследование с помощью любого водорастворимого контраста – исключить затек.
ЗАПОМНИ! Летальность пациентов с перфорацией пищевода прямо пропорциональна времени диагностики данного осложнения – если прошло 24 часа это 100% летальный исход.
III. В результате манипуляций во время эндоскопии:
Ø Кровотечение во время выполнения биопсии;
Ø Осложнения сердечно-легочного характера;
Ø Аспирация желудочным содержимым (регургитация);
Ø Ретроградное вклинивание дистального конца аппарата в пищевод (при вклинивании аппарата в пищевод – параллельно гастроскопу провести в пищевод бронхоскоп или холедохоскоп и протолкнуть дистальный конец гастроскопа в желудок).
Лекция № 3
|
|
|
