 |
I. Доброкачественные опухоли пищевода.
|
|
|
|
Доброкачественные опухоли пищевода чаще развивается в местах естественных сужений и нижней трети пищевода.
Выделяют два типа доброкачественных опухолей:
Ø Эпителиальные:
ü полипы,
ü аденомы,
ü эпителиальные кисты;
Ø Неэпителиальные;
ü Лейомиомы,
ü фибромы,
ü невриномы,
ü гемангиомы,
Полипы представляют собой:
Ø опухолевидные образования, которые выглядят более красноватыми на фоне бледно-розовой слизистой,
Ø имеют гладкое или дольчатое строение,
Ø длинную ножку или широкое основание.
Ø Верхушки полипов могут быть, эрозированы за счет поверхностного расположения сосудов,
Ø контактная кровоточивость.
Ø Полипы на ножке могут ущемляться в кардии или выпадать из пищевода в глотку.
При этом клинически:
Ø явления дисфагии,
Ø болевой синдром,
Ø возможно кровотечение.
Ø При эндоскопическом исследовании необходимо указать:
¨ локализацию полипа,
¨ размер,
¨ их количество,
¨ описать форму,
¨ взять биоптат.
Кисты - не являются истинными опухолями и возникают вследствие закупорки слизистых желез пищевода или при неправильном эмбриональном развитии. Выглядят как полиповидные образования мягкой консистенции.
Неэпителиальные опухоли располагаются в подслизистом слое.
Чаще других встречается лейомиома /исходит их гладкомьшечной ткани/. Растет в виде одного или нескольких узлов, раздвигая мышечный слой и выбухая в просвет пищевода. Слизистая не изменена.
При больших размерах опухоли - явления дисфагии.
II. РАК ПИЩЕВОДА
Рак пищевода развивается из эпителиальных образований слизистой оболочки пищевода и подслизистого слоя.
|
|
|
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
РАКА ПИЩЕВОДА
ПО OMED /
Ранний рак пищевода:
Определение зависит от эволюции изменений в цвете; как белые, так и красные пятна могут быть первым проявлением начального рака. Различают следующие типы:
а) белый приподнятый
в) красный - эрозивный
с) смешанный эрозивный и приподнятый
д) скрытый - диагностируется только специальной окраской.
Прогрессирующий рак пищевода:
выступающий:
а) полипоподобный (малигнизированный полип) (2.8,7.2)
б) бородавчатый (2.8.7.2,1.)
в) грибовидный (2.8.7.4.1)
приподнятый:
а) изъязвленный (2,8.7.5)
б) язвенноподобный (малигнизированное изъязвление).
плоский:
а) инфильтративный (2.8.7.6.)
Прогрессирующий неклассифицируемый
В большинстве случаев является плоскоклеточным.
Нижняя треть пищевода может поражаться опухолью, переходящей с желудка. Следует учесть, что рак кардии чаще бывает железистым,а рак пищевода - плоскоклеточным.
Гораздо реже пищевод м.б. вовлечен в процесс за счет распространения опухоли легкого и Mts в стенку пищевода.
В эндоскопии пользуются классификацией Штерка, который выделяет 5 видов рака пищевода:
1. Очаговая инфильтрация стенки,
2. Изьязвившийся рак,
3. Пристеночная опухоль,
4. Циркулярная раковая стриктура,
5. Кардиоэзофагеальный рак.
1 - ранний рак пищевода.
¨ Инвазия ограничена уровнем слизисто-подслизистого слоя.
¨ На участке в 2-3 мм. отмечается перестройка рельефа слизистой.
¨ Появляется мелкозернистость, тусклость.
¨ Цвет м.б. как более тусклым, так и более ярким,
¨ подчеркнутый сосудистый рисунок.
¨ Просвет пищевода не изменяется.
¨ При пальпации ригидность только в этом участке,
¨ При биопсии контактная кровоточивость.
¨ ЗАПОМНИ!!! Брать биопсию с дистального конца, так как кровоточивость закроет весь очаг.
2 - изьязвившийся рак. Описываем как:
¨ язву на одной из стенок пищевода,
¨ которая имеет плоские края.
|
|
|
¨ неровное бугристое дно, покрытое грязно-серым налетом.
¨ Нечеткие, неправильные, изъеденные контуры не суживают просвет пищевода.
¨ При пальпации ригидность,
¨ при биопсии - умеренная кровоточивость.
3 - пристеночная опухоль чаще:
¨ встречается в виде бляшки, которая выступает в просвет пищевода.
¨ Поверхность бляшки, не ровная, бугристая,
¨ цвет серовато-красный.
¨ Чем больше размеры, тем чаще на ее поверхности изъязвление.
¨ М.Б. как мягкой, так и плотной консистенции.
4 - циркулярно-раковая стриктура захватывает:
¨ все стенки пищевода и суживает ее просвет.
¨ Дисфагия.
¨ Просвет сужен, аппарат не проводится за стриктуру пищевода.
¨ Цвет грязно-серый.
¨ слизистая тусклая.
¨ Поверхность мелкобугристая.
¨ Выраженная плотность при пальпации.
¨ Дифференциальный диагноз с послеожоговой рубцовой стриктурой пщевода.
Кардиоэзофагеальный рак.
¨ Имеет инфильтративную форму роста, и поэтому часто пропускается.
¨ При данной форме, прежде всего, страдает кардиальный жом.
¨ Функция кардиального жома теряется, он неподвижен - либо зияет, либо спазмирован.
¨ Z-линия слабо выражена или стерта.
¨ Рефлюкс-эзофагит.
¨ Слизистая оболочка в области кардиоэзофагеального перехода мелкозернистая, тусклая.
¨ Контактная кровоточивость,
¨ ригидность при инструментальной пальпации.
Лекция:№6
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
И УДАЛЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ
ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ.
Инородные тела желудочно-кишечного тракта могут быть различными по характеру и происхождению. В качестве классисфикации можно использовать разделение инородных тел на следующие основные группы:
1. случайные инородные тела;
2. безоары желудка;
3. нерассасывающиися шовный материал;
4. "потерянные"дренажи общего желчного протока;
5. желчные камни и инородные тела "слепого мешка" после супрадуоденальной холедоходуоденостомии.
Понятие инородного тела многогранно. Считается, что все, то что попадает в желудочно-кишечный тракт любым, путем, есть условно инородное тело.
Диагностику инородных тел проводят на основании:
Ø клинической картины.
Ø данных R-логического,
|
|
|
Ø и эндоскопического исследования.
Инородные тела пищевода чаще локализуются в шейном или верхнегрудном отделах, они обычно полностью обтурируют просвет, что быстро вызывает боль, слюнотечение.
В дистальной части пищевода инородные тела застревают, как правило, при наличии рубцовых стриктур.
При инородных телах в желудке и 12-перстной кишке клинические проявления бывают маловыражены.
Случайные инородные тела очень разнообразны по своему характеру.
Дети чаще проглатывают такие предметы, как:
Ø пуговицы;
Ø монеты,
Ø металлические и пластмассовые шарики,
Ø фруктовые косточки.
У взрослых это:
Ø зубные протезы,
Ø зубочистки,
Ø косточки,
Ø кроме того иголки, булавки, гвозди - при вредной привычке держать их во рту во время работы.
Разнообразные инородные тела:
Ø ложки,
Ø вилки,
Ø гвозди,
Ø куски проволоки,
Ø часы,
Ø бритвенные лезвия:
умышленно проглатывают психически больные люди и люди находящиеся в местах лишения свободы.
К инородным телам можно отнести:
ü кусочки мяса,
ü фруктов,
ü овощей,
ü которые у больных с доброкачественными или злокачественными стриктурами пищевода, пилородуоденального отдела или гастроэнтероанастамоза могут вызвать явления острой непроходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Инородные тела могут выйти самостоятельным путем.
Острые же предметы /иглы, лезвия, рыбьи кости/ могут:
ü внедриться в стенку,
ü перфорировать полый орган
ü и привести к развитию:
¨ медиастинита,
¨ ограниченного или разлитого перитонита.
Безоарами называются особого рода инородные тела, образующиеся в желудочно-кишечном тракте из:
¨ клетчатки фруктов и овощей,
¨ косточек различных плодов,
¨ волос,
¨ шерсти,
¨ некоторых видов жиров,
¨ смол.
Наиболее часто формируются фитобезоары, которые образуются из растительных волокон фруктов, овощей, ягод, орехов, чаще всего после употребления незрелой хурмы. Смолистые вещества, содержащиеся в хурме, способствуют склеиванию непериваривающихся волокон и косточек в компактную массу, которая со временем превращается в настоящий камень.
|
|
|
Фитобезоары могут возникать как в неоперированном желудке, так и после хирургических вмешательств на нем.
Операции на желудке с ваготомией приводят к снижению кислотности желудочного сока, нарушению моторно-эвакуационной функции желудка, повышению слизеобразования. В этих условиях' легко образуются безоары.
У большинства больных клиническая симптоматика проявляется тупыми болями и чувство тяжести в эпигастральной области, быстрым насышением, похуданием.
В ряде случаев безоары могут быть причиной возникновения:
¨ перфорации желудка,
¨ пилородуоденальной и кишечной непроходимости,
¨ желудочно-кишечного кровотечения,
¨ механической желтухи.
Эндоскопическое исследование позволяет:
Ø поставить точный диагноз безоара желудка,
Ø определить его вид.
Так, сформировавшиеся фитобезоры имеют вид:
Ø темно-зеленых или желтовато-зеленоватых камней округлой или овальной формы,
Ø легко смещаемых в полости желудка биоисионными щипцами.
Ø При отделении небольшого кусочка от основной массы камня становится видно, что фитобезоар по структуре похож на спрессованные опилки.
Формирующиеся фитобезоары выглядят как:
Ø крупные пищевые комки желтоватого цвета,
Ø покрытые густой вязкой слизью;
Во время эидоскопических исследований безоары не извлекают, а дробят петлей на более мелкие куски. Дробление постепенное, с интервалом 2-3 дня. Мелкие куски отходят естественным путем.
Нерассасывающийся шовный материал /шелк, капрон, даркон/ широко применяется при оперативных вмешательствах на желудочно-кишечном тракте. Он может быть причиной:
Ø анастомозита.
Ø гранулем,
Ø изъязвлений.
При наложении второго ряда серозно-мышечных или серо-серозных швов лигатуры могут "прорезываться" в просвет пищевода, желудка и 12п.к.
Хронический воспалительный процесс в области нерассасывающегося шовного материала нередко возникающие множественные изьязвления могут привести к развитию стеноза анастамоза и рецидиврующим кровотечениям.
"Потерянные" дренажи общего желчного протока встречаются при выполнении реконструктивных вмешательствах на желчных путях и при значительное повреждении общего желчного протока. Обычно хирург расчитывает на спонтанное отхождение - дренажа в послеоперационном периоде. Однако, иногда дренажная трубка остается на. месте, просвет ее забиваете замазкообразнои массой и она превращается в инородное тело.
Современная эндоскопия позволяет удалить "потерянный" холедоходуодеиальный дренаж.
|
|
|
Инородные тела в так называемое слепом мешке не являются редкость после супрадуоденльной холедоходуоденостомии.
При стеноза терминального отдела общего желчного протока в поданастамозной части холедоха застаивается желчь, попадают кусочки пищи - благоприятный фон для воспалительного процесса и образования желчных камней.
|
|
|
