 |
Критерии диагностики язвенной болезни
|
|
|
|
1. Клинические данные:
Ø наличие в анамнезе периода болей в животе,
Ø симптомы, указывающие на наличие язвенной диспепсии,
Ø указания на подозрения язвы в прошлом
2. Эндоскопические данные:
Ø наличие углубленного дефекта слизистой, имеющего доброкачественные характеристики.
3. Патоморфологические данные:
Ø при биопсии отсутствуют указания на злокачественность.
Таким образом, язвенная болезнь - хроническое, циклическое заболевание. Морфологическим субстратом ее является хроническая рецидивирующая язва.
Процесс формирования язвы занимает 4—6 дней:
Выделяют несколько стадий образования язвы:
1) Красного пятна;
2) Эрозии;
3) Язвы с плоскими краями;
Язвы с воспалительным валом.
В процессе заживления язвы также выделяют 4 стадии:
1) Уменьшения периульцерозного отека;
2) Плоских краев язвы;
3) Красного рубца;
Белого рубца.
Пo показаниям, при эндоскопическом исследовании желудка у больных ЯБ пользуются методом хромогастроскопии с применением метиленовой сини и конго красного.
Метиленовая синь (0,5% раствор, 15—20 мл) окрашивает очаги кишечной метаплазии и опухолевого роста в СОЖ в сине-голубой цвет, что облегчает выбор участка для прицельной биопсии;
При помощи конго красного (0,3%, 30—40 мл) определяют зону активного кислотообразования в желудке, которая окрашивается в черный цвет, в то время как зона, где кислотообразование отсутствует,
приобретает ярко-красный цвет.
Т.е. в процессе формирования хроническая язва проходит стадии:
Ø Эрозия,
Ø Острая язва,
Ø что позволяет считать их стадиями морфогенеза язвенной болезни.
Эрозиями называют дефекты слизистой оболочки, не проникающие за пределы мышечной пластинки. Эта особенность обеспечивает быстрое заживление большинства эрозий с полным восстановлением структуры. В этом — принципиальное отличие эрозий от язв.
|
|
|
Образуются эрозии как в нормальной слизистой оболочке, так и на фоне острого или хронического гастрита, а также на поверхности полипов и опухолей.
Фон, на котором возникают эрозии, сказывается на сроках их заживления и на переходе в хронические формы.
Эрозии встречаются сравнительно часто, их находят у 2-15% больных, подвергавшихся эндоскопическому исследованию.
Среди этиологических факторов чаще всего, это:
Ø ацетилсалициловая кислота,
Ø алкоголь,
Ø фенилбутазон,
Ø индометацин,
Ø кортикостероиды,
Ø гистамин,
Ø резерпин,
Ø дигиталис,
Ø препараты хлорида калия,
Ø и др.
Ø Встречаются эрозии при шоке, уремии, при давлении на слизистую оболочку различных образований, расположенных в подслизистой основе.
Наиболее часто (в 53-86%) эрозии располагаются в антральном отделе.
А эрозии, обусловленные стрессом и шоком — в фундальном.
В 19,1% они протекают на фоне хронического гастрита, остальные сочетаются с другими заболеваниями органов пищеварения, в первую очередь, с дуоденальной язвой (51%) и хроническим холециститом (15%).
Наиболее высокие показатели кислотности желудочного сока отмечены при сочетании эрозий с язвенной болезнью. У остальных больных кислотность бывает нормальной или сниженной.
Большинство эрозий является острыми, реже встречаются хронические эрозии.
В эндоскопической литературе применяют термины:
Ø полные,
Ø неполные,
Ø активные,
Ø неактивные,
Ø острые,
Ø хронические или зрелые эрозии.
Эти термины, основанные на макроскопической картине неполноценны.
Судить об истинном характере эрозий можно только на основании гистологического исследования. Однако это не всегда выполнимо, так как эндоскописту далеко не всегда удается произвести биопсию из самой эрозии. Из-за этого расхождения между макроскопическим и гистологическим диагнозами колеблются от 15 до 100% случаев.
|
|
|
ЗАПОМНИ!!! Точность биопсии зависит не только от искусства эндоскописта, но и от вида биопсийного устройства гастроскопа. Щипчики, снабженные фиксирующей иглой, обеспечивают значительно большую точность биопсии.
Острые эрозии.
Острые эрозии могут быть:
Ø поверхностными,
Ø глубокими.
Поверхностные эрозии характеризуются некрозом и отторжением эпителия. Локализуются они обычно на вершинах валиков, реже на боковой поверхности их. Обычно такие эрозии множественные.
Поверхностные дефекты эпителия обычно заживают настолько быстро, что такую репарацию нельзя объяснить исходя из общепринятых представлений о регенерации слизистых оболочек.
Из этого следует, что для репаративной регенерации не всегда используются те же механизмы, что и для регенерации физиологической.
Этот феномен получил даже название быстрая реституция эпителия". Она начинается через несколько минут после повреждения и завершается в течение первого часа.
Относится, правда это только к микроскопическим повреждениям, вызванные:
Ø пищей,
Ø этанолом,
Ø гипертоническими растворами,
Ø и др.
Глубокие эрозии разрушают собственную пластинку слизистой оболочки, но никогда не захватывают мышечной пластинки. Если они располагаются в бороздках между складками слизистой оболочки, то приобретают форму клиновидных иди щелевидных.
Вид их может несколько напоминать щелевидные язвы при болезни Крона. Но во-первых, это не язва, а эрозия (сохранена мышечная пластинка), а во-вторых эта щелевидность не истинная, как при болезни Крона, а ложная, т.к. стенки "щели" образованы поверхностями соседних складок слизистой оболочки.
Следует отметить, что такие эрозии встречаются редко, чаще они плоские и не столь глубокие.
Скорость заживления острых глубоких эрозий велика, ее сравнивают со скоростью заживления механических дефектов слизистой оболочки, образовавшихся после гастробиопсии.
Хронические эрозии.
Понятие о хронических эрозиях возникло сравнительно недавно. Раньше эрозии считались только острыми и в руководствах их обычно описывали вместе с острыми язвами.
|
|
|
Ю.М.Лазовский даже отмечал, что между эрозиями и острыми язвами нет принципиальных различий.
Широкое применение в клинике эндоскопических методов исследования с динамическим наблюдением за больными позволило выявить наряду с обычными быстро заживающими острыми эрозиями, эрозии, которые не заживают в течение нескольких месяцев и даже лет. Полагают, что примерно у 1/3 больных эрозиями дефекты слизистой оболочки могут сохраняться около 3 лет.
Такие эрозии получили название "полных". Термин этот широко используется эндоскопистами, хотя он не отражает ни сущности процесса, ни глубины поражения.
"Полные" эрозии далеко не всегда захватывают всю толщу слизистой оболочки, под ними обычно сохранены и даже гиперплазированы железы.
Макроскопически (при гастроскопии) выявляются:
Ø выбухания округлой формы,
Ø обычно более яркой окраски, чем окружающая слизистая оболочка,
Ø диаметром от 0,3 до 0,7 см с втяжением на вершине, заполненным фибринозным налетом.
Ø Могут иметь неправильную форму.
Ø Часто окружены венчиком яркой гиперемии.
Ø Эрозии могут иметь наложения, от серовато-желтого до грязно-коричневого цвета.
Ø При микроскопии в дне эрозии находят солянокислый гематин, а в краях ее - лейкоцитарный инфильтрат.
Ø В 52% случаев хронические эрозии множественные. Количество их колеблется от 4 до 10.
Ø В отличие от острых эрозий, которые в основном локализуются в теле желудка и субкардии, типичная локализация хронических эрозий — антральный отдел.
Ø Глубина дефекта слизистой оболочки при хронических эрозиях почти такая же, как и при острых.
В большинстве случаев эрозии разрушают часть валиков, реже доходят до устьев ямок, дном их обычно служат железы и значительно реже — мышечная пластинка слизистой оболочки.
Дно хронических эрозий отличается от дна острых и во многом сходно с дном хронических язв. Основная особенность — наличие некроза почти такого же, как фибриноидный некроз при хронических язвах.
|
|
|
Однако, в отличие от язв в дне хронических эрозий сравнительно мало некротических наложений.
В щелевидных эрозиях некротических масс всегда больше, чем в плоских. Зону фибриноидного некроза эрозий образуют плотные слабоэозинофильные ШИК-положительные массы.
Острые эрозии - это всегда стресс: тяжелые сочетанные травмы, большие по объему оперативные вмешательства, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, отравление, голодание.
Пусковой момент - ишемия слизистой оболочки желудка.
Классификация эрозий: выделяют 3 типа:
1. Геморрагический эрозивный гастрит.
Ø Приемущественная локализация - дно желудка и антральный отдел.
Ø Характеризуется всеми признаками поверхностного гастрита, однако более выраженными.
Ø В одних случаях в слизистой оболочке и подслизистом слое наблюдаются петехиальные высыпания /кровоизлияния/.
Ø В других случаях обнаруживаются многочисленные мелкоточечные эрозии до 0,2 см. в диаметре от ярко-красного до темно-вишневого цвета - т.е. это гастрит с нарушением поверхностного эпителия. Воспаления вокруг не определяется. Слизистая легко травмируется. Эрозии могут явиться причиной тяжелых кровотечений “плачет вся слизистая”.
Острые эрозии.
Правильной округлой или овальной формы диаметром 0,2 - 0,4см. Края сглажены, дно покрыто желтоватым налетом. Виден нежный венчик гиперемии вокруг эрозии.
Реакция окружающих тканей чаще отсутствует. Преимущественная локализация - малая кривизна и тело желудка.
По количеству острые эрозии могут быть одиночные_и множественные. До 3-х единичные, 4 и более - эрозивный гастрит.
Полные «хронические» эрозии:
Ø Представляются в виде полиповидных выбуханий 0,4-0.6см.
Ø Имеется пупковидное втяжение в центре с дефектом слизистой, который
Ø
Ø
Ø покрыт различным налетом.
Ø Они располагаются чаще на высоте складок и в антральном отделе,
Ø 
Нередко полные эрозии располагаются в виде цепочки - "присоски осьминога".
Ø
Ø И подразделяются на 2 типа:
¨ зрелый тип. Когда в тканях происходят фиброзные изменения. Существуют годами.
¨ Незрелый тип, когда в тканях происходит псевдогиперплпзия за счет отека ямочного эпителия. Может заживать в течение нескольких дней или недель.
ОСТРАЯ ЯЗВА.
В последние десятилетия отмечается учащение острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Основной причиной острых язв считается:
Ø стресс, который всегда возникает у больных:
|
|
|
· находящихся в критическом состоянии,
· с обширными травмами,
· перенесших обширные хирургические вмешательства,
· при сепсисе
· и различной полиорганной недостаточности.
Эндоскопические исследования показывают, что у 85% таких больных возникают острые язвы, хотя далеко не у всех они проявляются клинически.
Клинические классификации среди острых язв традиционно выделяют:
· язву Курлинга у больных с обширными ожогами,
· и язву Кушинга у больных с травмами ЦНС или после операций на головном мозге.
Такое деление имеет исключительно исторический интерес, так как морфологических различий эти язвы не имеют, а тактика лечения и профилактики острых язв универсальна.
Острые язвы часто бывают:
· множественными,
· они нередко сочетаются с хроническими,
· во многих случаях расположены в зоне хронической язвы или в области рубцовых изменений, где нарушена трофика стенки желудка.
· Большинство острых язв желудка локализуется на малой кривизне. Встречаются они и в других отделах.
· Как правило, диаметр острых язв не превышает 1 см, но находят и гигантские язвы.
Макроскопически острые язвы выглядят как:
Ø круглые, овальные или реже — полигональные дефекты.
Ø Дно их серовато-желтое, после отторжения некротических масс — серо-красное.
Ø Нередко в дне видны арозированные сосуды.
Ø При острой язве разрушается слизистая оболочка и подслизистый слой желудка.
Ø Иногда это результат слияния мелких эрозий.
Ø Острые язвы обычно возникают на малой кривизне антрального и пилорического отделах, что объясняется структурно-функциональными особенностями этих отделов. Малая кривизна является "пищевой дорожкой" и поэтому легко травмируется. Железы слизистой оболочки малой кривизны выделяют наиболее активный желудочный сок. Стенка богата рецепторами. Однако, складки малой кривизны ригидные /не гибкие/ и при сокращении мышечного слоя не в состоянии закрыть дефект слизистой оболочки, что является причиной перехода острой язвы в хроническую.
Ø Размеры острой язвы около 1см.
Ø Она имеет правильную округлую или овальную форму и нечеткие очертания.
Ø Края, невысокие, сглажены, при биопсии мягкие.
Ø До 1/3 острых язв осложняются желудочным кровотечением.
На гистологических препаратах форма большинства язв клиновидная (вершина клина обращена вглубь стенки желудка). Такая форма считается характерной для острых язв.
Представляет интерес наличие острых язв, оба края которых подрыты, а слизистая оболочка почти соединилась над язвенным дефектом. Благодаря этому, язва на срезах приобретает треугольную форму с вершиной, обращенной в просвет желудки. Судя по тому, что в дне таких язв имеется грануляционная ткань, их можно считать заживающими. Соединение краев слизистой оболочки над язвой в дальнейшем может привести к формированию кист, которые нередко находят на месте заживших язв. Глубина острых язв колеблется в значительных пределах.
Подострую язву отличает от острой заживающей наличие наряду с признаками репарации, признаков новой волны деструкции.
После заживления острой язвы остается плоский, звездчатый реэпителизированный рубец.
Среди острых язв желудка выделяют своеобразные изъязвления, сопровождающиеся массивным кровотечением из крупных арозированных артерий. Такие изъязвления, получившие название " exulceratio simplex Dieulafoy " (по имени автора, описавшего их еще в 1898г).
Обычно они располагаются в теле и дне желудка.
И не встречаются на малой кривизне и в пилорическом отделе — участках преимущественной локализации хронической язвы.
Язвы Dieulafoy считаются редким заболеванием. В мировой литературе описано 101 наблюдение к 1986 году.
При эндоскопии их находят в 1,5-5,8% желудочных кровотечений.
В основе лежит острая язва, которая разрушает стенку необычно крупной артерии и вызывает массивное кровотечение. Сосуды такого калибра нередко можно увидеть в дне хронических язв, но при этом они бывают окружены грубоволокнистой соединительной тканью, а сами язвы обычно пенетрируют в сальник.
Появление таких артерий в дне язвы В.А. Самсонов (1966) объясняет втяжением в полость пенетрирущей язвы сальника с его крупными сосудами — феномен "чемоданной ручки".
При острых неглубоких язвах подобный механизм, разумеется, исключен.
Наличие крупных сосудов в дне язв связывают с аневризмами и с аномалиями развития сосудов подслизистой основы. Если в дне хронической язвы аневризмы действительно нередко могут быть найдены, то наличие их в неизмененной подслизистой основе мало вероятно.
Расширенные сосуды в подслизистой основе находят и при сравнительно редком заболевании неясного генеза — антральной васкулярной эктазии ("арбузный" желудок, " watermelon stomach "), впервые описанном в 1984 году.
Наблюдается преимущественно у взрослых и диагностируется обычно при часто рецидивирующих желудочных кровотечениях, приводящих к тяжелой хронической железодефицитной анемии.
При эндоскопии находят полосовидные гиперемированные повреждения слизистой оболочки, благодаря которым и появился описательный термин — арбузный желудок. Такая картина неспецифична и может наблюдаться при гастрите, причем биопсия не всегда может выявлять морфологические признаки заболевания, которые хорошо видны при изучении препаратов резецированных желудков.
В настоящее время для лечения широко применяются трансэндоскопические методы, включая электрокоагуляцию и лазерокоагуляцию.
Заживление острых язв наступает через 2-4 недели. Рубец нежный, розового цвета, который полностью исчезает. Никогда не дают деформацию стенки желудка.
ХРОНИЧЕСКАЯ ЯЗВА.
Проникает в стенку, желудка на различную глубину. Разрушает все слои, включая мышечный, доходит иногда до серозного слоя.
Ø Дно язвы гладкое, иногда шероховатое.
Ø Края волнообразно приподняты, плотные.
Ø Серозная оболочка в области язвы утолщена.
Ø Локализуется преимущественно на малой кривизне. Нижней трети тела и угла желудка.
Ø Размеры от 1 до 4см.
Ø Чем проксимальнее расположена язва, тем ее размеры крупнее.
Микроскопическая картина:
Ø в период обострения: в области дна и краев язвы появляется зона фибриноидного некроза. Зону некроза отграничивает, грануляционная ткань с большим количеством тонкостенных сосудов. Глубже, вслед за грануляционной тканью располагается грубоволокнистая рубцовая ткань.
Ø В период ремиссии наблюдается обратная микроскопическая картина: зону некроза прорастает грануляционная ткань, которая созревает в грубоволокнистую рубцовую, нередко наступает эпителизация язвы. В сосудах, расположенных в области язвы, развивается склероз стенки и облитерация просвета.
Таким образом, язвенная болезнь желудка ведет к усилению рубцовых изменений в желудке и усугубляет нарушение трофики его тканей.
Вновь образованная рубцовая ткань при очередном обострении легко разрушается.
|
|
|
