Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Глава 1. Определение, эпидемиология, этиология и патогенез артериальной гипертензии




МОСКВА 2012

М.А. ОСАДЧУК

Н.В. Киреева

Н.П. КОРЖЕНКОВ

 

 

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ в поликлинической практике

 

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 060101 65 – Лечебное дело

 

МОСКВА 2012

 

Рецензенты:

Б.Я. Барт, доктор медицинских наук, профессор;

С.И. Краюшкин, доктор медицинских наук, профессор

 

Артериальная гипертензия в поликлинической практике: Учебное пособие / М.А. Осадчук, Н.В. Киреева, Н.П. Корженков – М.: Издательство, 2012. – 91 с.

 

 

В учебном пособии отражены основные разделы артериальной гипертензии, необходимые практикующему врачу в лечебном процессе. Освещены диагностические и прогностические критерии; показания к госпитализации, тактика ведения больного на амбулаторном этапе медицинской помощи; профилактика. При составлении учебного пособия использовались основные положения доказательной медицины и Национальных рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертензии 2010 года.

Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности высшего профессионального образования Лечебное дело.

 


ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений 5
Введение 8
Глава 1. Определение, эпидемиология, этиология и патогенез артериальной гипертензии 1.1. Определение 1.2. Эпидемиология 1.3. Этиология и патогенез   9 9 10 10
Глава 2. Классификация и клиника артериальной гипертензии 2.1. Классификация АГ                                       2.2. Клиника АГ 2.2.1. Рефрактерная АГ 2.2.2.Особенности течения АГ у пожилых 2.2.3.Особенности течения артериальной гипертензии у подростков и молодых 2.2.4. Особенности течения АГ у беременных 16 16 22 27 29   30 32
Глава 3. Диагностика и дифференциальная диагностика артериальной гипертензии 3.1.  Диагностика АГ 3.2.  Дифференциальная диагностика   34 34 38
Глава 4.Осложнения артериальной гипертензии 4.1. Осложнения АГ 4.2.   Осложнения со стороны сердца 4.3. Осложнения со стороны нервной системы 4.4. Осложнения со стороны почек 4.5. Гипертонические кризы    4.6. Первоначальное обследование 4.7. Осложненные гипертонические кризы 4.8. Показания к госпитализации 4.8. Показания к выписке из стационара 44 44 44 44 46 47 47 48 49 50
Глава 5. Лечение артериальной гипертензии 5.1. Немедикаментозное лечение АГ 5.2. Медикаментозное лечение АГ 5.2.1.Диуретики 5.2.2. Ингибиторы АПФ 5.2.3.Блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны) 5.2.4.Бета-адреноблокаторы 5.2.5.Блокаторы кальциевых каналов 5.3. Комбинированная терапия АГ 5.4. Тактика ведения больных АГ высокого риска 5.5. Тактика ведения больных с рефрактерной АГ 5.6. Тактика ведения беременных больных с АГ 5.7. Тактика ведения больных с АГ детей и лиц молодого возраста 5.8. Лечение неосложненных гипертонических кризов 5.9. Лечение осложненных гипертонических кризов 51 51 52 53 53 55 56 60 65 72 74 75 76 78 80
Глава 6. Прогноз, принципы диспансерного наблюдения, профилактика АГ 6.1. Прогноз 6.2. Принципы диспансерного наблюдения 6.3. Профилактика АГ   83 83 83 84
Тестовые задания 85
Эталоны ответов 89
Рекомендуемая литература 90

СПИСОК Сокращений

 

АII- ангиотензин II

АГ- артериальная гипертензия

АГТ – антигипертензивная терапия

АГП – антигипертензивные препараты

АД – артериальное давление

АК – антагонисты кальция

АКС – ассоциированные клинические состояния

АКТГ – адренокортикотропный гормон

АО – абдоминальное ожирение

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

БАБ – бета – адреноблокаторы

БКК – блокаторы кальциевых каналов

БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны)

В – водорастворимый

ВСА – внутренняя симпатомиметическая активность

ГБ – гипертоническая болезнь

ГК – гипертонический криз

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ГХТЗ – гидрохлортиазид

ГЭП – гипертоническая энцефалопатия

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДЛП – дислипидемия

Ж – жирорастворимые

ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка

ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертензия

КДД – конечное диастолическое давление

КТ – компьютерная томография

ЛЖ – левый желудочек

ЛП – левое предсердие

МАУ – микроальбуминурия

МИ – мозговой инсульт

ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка

МО – минутный обьем

МОС – максимальная объемная скорость

МРА – магнитно-резонансная ангиография

МРТ – магнитно-резонансная томография

МС – метаболический синдром

НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе

НФА – низкая физическая активность

ОЖ – образ жизни

ОКС – острый коронарный синдром

ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление

ОХС – общий холестерин

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПД – пульсовое давление

ПОМ – поражение органов мишеней

ПСС – периферическое сопротивление сосудов

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

РАС – ренин-ангиотензиновая система

РРГ – ретроградная ренография

САД – систолическое артериальное давление

САС – симпато-адреналовая система

СД – сахарный диабет

СЗ – сопутствующие заболевания

СКАД – самоконтроль артериального давления

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

СРПВ – суточное распространения пульсовой волны

ССЗ – сердечнососудистые заболевания

ССО – сердечнососудистые осложнения

ТГ – триглицериды

ТД – тиазидные диуретики

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ТИМ ОСА – толщина интима медиа общей сонной артерии

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФР – факторы риска

ХС ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЦВБ – цереброваскулярные болезни

ЦНС – центральная нервная система

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭхоКГ – эхокардиография

ЮГА – юкстагломерулярный аппарат

Введение

Артериальная гипертензия на современном этапе развития общества с увеличением продолжительности жизни людей приобретает угрожающий характер. Несмотря на повышение степени информированности населения о наличии АГ, которая повысилась за последнее десятилетие с 20-30% до 80%, отмечается значительный рост частоты сосудистых осложнений в связи с отсутствием адекватного контроля за артериальным давлением. Настора-живает и стремительный рост артериальной гипертензии среди лиц молодого возраста и беременных женщин. Увеличение продолжительности жизни на Планете способствует также увеличению числа больных пожилого возраста, страдающих артериальной гипертензией.

Предпринимаемые усилия врачей и государства по выявлению и лечению артериальной гипертензии не приводят к существенному прорыву в улучшении контроля за уровнем артериального давления. Так, контроль за уровнем артериального давления в нашей стране остается в пределах 23,2%. Вызывает определенные трудности и тактика ведения больных с данной патологией, обусловленная с одной стороны огромным количеством антигипертензивных препаратов на Российском рынке, не выполнением врачами в полном объеме Национальных рекомендаций, а с другой – низкой приверженностью больных к длительной терапии артериальной гипертензии. Часто сочетание артериальной гипертензии с ишемической болезнью сердца, ожирением, сахарным диабетом, отдельно или в совокупности с метаболическим синдромом затрудняет адекватный выбор лекарственных средств. Существующие социальные условия не стимулируют в полной мере "модификацию стиля жизни", ведущей к нивелированию факторов риска артериальной гипертензии.

Для повышения приверженности к терапии больных артериальной гипертензии произошли кардинальные изменения в тактике ведения больных с данной патологией. В последних Национальных рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертензии 2010 г. приоритетное направление в терапии отдается комбинированным препаратам, принимаемым один раз в сутки, что позволяет к минимуму свести побочные эффекты и значительной увеличить приверженность больных к длительной антигипертензивной терапии.

Активно предпринимаются попытки повысить качество диспансеризации больных с артериальной гипертензией и создать стройную систему реабилитации. Определенные успехи в этом направлении связаны с государственной политикой, которая предусматривает перенос центра тяжести оказания медицинской помощи с госпитального на амбулаторно-поликлиническое звено практического здравоохранения. Все это послужило основой для написания настоящего учебного пособия.

Глава 1. Определение, эпидемиология, этиология и патогенез артериальной гипертензии

Определение

 

Под гипертонической болезнью (ГБ) принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является артериальная гипертензия (АГ), не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами ("симптоматические артериальные гипертензии"). В силу того, что ГБ — гетерогенное заболевание, имеющее довольно отчетливые клинико-патогенетические варианты с существенно различающимися на начальных этапах механизмами развития, в научной литературе вместо термина "гипертоническая болезнь" часто используется понятие "артериальная гипертензия" (АГ) (Российские рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, четвертый пересмотр 2010 года).

Термин "гипертоническая болезнь", предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г, соответствует употребляемому в других странах понятию эссенциальная гипертензия". Этот термин в 1911 году предложил известный клиницист Е.Франк, он дал миру название "эссенциальная гипертония" (т.е. беспричинная), при этом он писал, что "этиология (причина) повышенного тонуса кольцевой мускулатуры артериол при эссенциальной гипертонии остается совершенно неизвестной".

АГ - это стойкое повышение АД (систолического АД (САД) > 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) > 90 мм рт. ст.), зарегистрированное не менее чем при 2-х врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измеряется, по крайней мере, дважды. Согласно рекомендациям Национального комитета США по артериальным гипертензиям (2004), к нормальному уровню АД на плечевой артерии следует относить цифры систолического АД, не превышающие 129 мм рт. ст., и диастолического АД - 84 мм рт. ст. Уровень систолического АД от 130 до 139 мм рт. ст. и диастолического АД от 85 до 89 мм рт. ст. оценивается как "высокое нормальное АД". Превышение этих нормативов является основанием для диагностики АГ. Если имеет место преимущественное повышение систолического АД (> 140 мм рт. ст.), а диастолическое АД не превышает 90 мм рт. ст., говорят о так называемой изолированной систолической АГ, больше свойственной больным пожилого и старческого возраста. Имеется и универсальное определение АГ – это уровень АД, при котором значительно увеличивается сердечно-сосудистый риск, а лечение четко способствует его снижению.

1.2. Эпидемиология  

 

В конце XX века зарегистрирован значительный рост эссенциальной АГ. В экономически развитых странах число больных с повышенными цифрами АД достигает в настоящее время 20–30%. Из 142 млн чел., проживающих в России, около 30 млн. страдает АГ, что делает это грозное заболевание банальным и уменьшает бдительность и настороженность клиницистов в отношении ее диагностики и лечения. Только в США примерно 58 миллионов американцев страдают АГ. В России 39% мужчин и 41% женщин имеют повышенный уровень АД. Отмечается прямая зависимость заболеваемости АГ от возраста. Мужчины молодого и среднего возраста заболевают АГ чаще, чем женщины, хотя в возрасте старше 50 лет частота возникновения данной патологии  у женщин несколько выше, чем у мужчин. У лиц старше 65 лет повышение АД встречается в 50% случаев.

АГ является одним из главных факторов риска развития ИБС, мозгового инсульта, сердечной недостаточности. Снижение диастолического АД на 10 мм рт. ст. может уменьшить количество инсультов на 56%, заболеваемость ИБС на 37%. Вместе с тем, адекватная терапия АГ значительно уменьшает смертность, заболеваемость и расходы. В связи с этим следует отметить, что в настоящее время почти половина всех людей с данной патологией не контролируют уровень АД и только 23% из них строго придерживаются рекомендуемого давления. Высокая распространенность неконтролируемой гипертензии отчасти объясняется и  недостаточной информированностью. Так,  только 32% людей с данным  заболеванием знают о его существовании

Этиология и патогенез

 В зависимости от этиологии все случаи АГ делят на две группы:

1. Первичная (эссенциальная или идиопатическая) АГ (гипертоническая болезнь - ГБ)

2. Вторичные (симптоматические) АГ.

Симптоматические (вторичные) АГ не являются самостоятельными заболеваниями. Их рассматривают лишь как одно из проявлений другой патологии, например, заболеваний почек (пиелонефрита, гломерулонефрита, стеноза почечных артерий), эндокринной системы (гипертиреоза), заболеваний ЦНС (посттравматической энцефалопатии), сосудистой патологии (коарктации аорты, атеросклероза аорты). К эссенциальной (первичной) АГ относят те случаи заболевания, когда невозможно установить связь между повышением АД и той или иной органной или эндокринной патологией, предшествующей возникновению АГ.

На долю эссенциальной АГ приходится около 90–95% случаев хронического повышения уровня АД. В России для обозначения первичной АГ неизвестной этиологии традиционно употребляют другой термин - "гипертоническая болезнь", который является синонимом термина "эссенциальная АГ".

Хотя этиология АГ остается неизвестной, в настоящее время уже хорошо изучены некоторые неблагоприятные факторы (факторы риска - ФР), предрасполагающие к ее развитию, а также многие патогенетические механизмы формирования заболевания. К числу наиболее значимых из них относятся следующие:

1. Наследственная предрасположенность играет важную роль в происхождении АГ. Доказано, что лица, родители которых страдали АГ, имеют более высокий риск развития этого заболевания и более высокую смертность от сердечно-сосудистых болезней.

2. Гиперлипидемия способствует структурно-функциональным изменениям артерий большого круга кровообращения (атеросклероз) и стабилизации повышенных цифр АД.

3. Ограничение физической активности (гиподинамия) - важнейшая особенность современного образа жизни большинства жителей экономически развитых стран. Оно приводит к детренированности организма и резкому снижению адаптационных возможностей не только мышечной системы, но и систем кровообращения, дыхания. Такая дезадаптация и является первоначальной причиной постепенного формирования АГ.

4. Ожирение способствует существенному (в 2–6 раз) увеличению риска развития АГ. Существует линейная зависимость уровня АД от массы тела, что объясняется, прежде всего, частотой выявления при ожирении, так называемого метаболического синдрома, лежащего в основе выраженных нарушений эндотелиальной функции, когда в местной регуляции сосудистого тонуса начинают преобладать прессорные стимулы, что и приводит к прогрессирующему повышению АД, повышению ригидности сосудистой стенки и извращенным реакциям.

5. Избыточное потребление поваренной соли (NаСl) в некоторых случаях имеет определенное значение в генезе АГ (например, "солевой" формы). Доказано, что для взрослого человека адекватное поступление NаCl составляет 3,5–4,0 г соли в сутки (или около 60–70 мэкв натрия). Однако, в экономически развитых странах, для которых характерна высокая заболеваемость АГ, реальное потребление соли в настоящее время составляет 6–18 г в сутки. Избыточное поступление натрия (а также лития) с пищей приводит к увеличению осмотического давления, объема внеклеточной жидкости и объема циркулирующей крови (ОЦК), что сопровождается возрастанием сердечного выброса и тенденцией к подъему АД.

6. Дефицит кальция и магния также способствует развитию АГ. Было показано, например, что у жителей, которые пользуются мягкой водой с низким содержанием солей, заболеваемость АГ и ИБС оказывается более высокой. Наоборот, при употреблении высокоминерализованной воды частота возникновения АГ уменьшается.

7. Чрезмерное потребление алкоголя приводит, прежде всего, к уменьшению чувствительности барорецепторов аорты и синокаротидной зоны, в связи с чем, нарушается центральная регуляция АД.

8. Курение также оказывает определенное влияние на уровень АД, прежде всего благодаря повреждению функции эндотелия и активации вазоконстрикторных эндотелиальных факторов (тканевой АII, эндотелин).

9. Возраст относится к числу важнейших немодифицируемых факторов риска АГ. С возрастом снижается функциональная активность большинства регуляторных систем, обеспечивающих оптимальный уровень АД.

Большинство из перечисленных неблагоприятных факторов риска, предрасполагающих к развитию АГ, связаны с коренным изменением образа жизни современного урбанизированного общества, в котором биологически запрограммированные системы адаптации приходят в противоречие с реальным их использованием организмом.

В норме при повышении сердечного выброса снижается общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) за счет уменьшения тонуса артерий мышечного типа. Наоборот, падение сердечного выброса сопровождается некоторым возрастанием ОПСС, что препятствует критическому снижению АД. При повышении АД за счет возрастания ОПСС увеличивается натрийурез и диурез, и уменьшается ОЦК, что в физиологических условиях влечет за собой восстановление оптимального уровня АД (рис. 1).

В манифестации АГ задействованы три важных патогенетических звена: увеличение минутного объема (МО) крови, повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). До начала 90-х годов ХХ века основным предиктором сердечно-сосудистых осложнений считалась величина ДАД и эффективность гипотензивной терапии оценивалась по этому показателю. К концу 90-х годов было установлено, что уровень САД в большей степени коррелирует с вероятностью развития неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. Накопление научных фактов происходит очень быстро, и уже на рубеже XX–XXI веков было показано, что еще большей прогностической значимостью обладает величина пульсового давления (ПД). В самом начале нового столетия стали появляться работы, демонстрирующие очень высокую прогностическую значимость величины ПД в аорте.

 

 

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...