Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Клинические ситуации для выбора группы препаратов




Фармакологическая группа Клинические ситуации в пользу группы препаратов
Диуретики: тиазидные петлевые ХСН, ИСАГ, АГ у пожилых ХПН, ХСН
БАБ Стенокардия, перенсенный ИМ, ХСН (с малых доз), тахиаритмии. Глаукома, мигрень, тремор, АГ при беременности
АК: дигидропиридиновые ИСАГ, АГ у пожилых, стенокардия, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз сонных артерий, суправентрикулярная тахикардия
ИАПФ ХСН, дисфункция ЛЖ, перенесенный ИМ, нефропатия, протеинурия, фибрилляция предсердий
БРА Диабетическая нефропатия при СД 1-го и 2 – типа, диабетическая микроангиопатия (МАУ), протеинурия, ГЛЖ, перенесенный ИМ, фибрилляция предсердий, кашель при лечении ИАПФ
aАБ  Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Агонисты имидазолино вых рецепторов Метаболический синдром, СД

 

 5.3. КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ АГ

 

Комбинации из двух гипотензивных препаратов и более рекомендуется

назначать пациентам уже на этапе стартовой терапии, в первую очередь больным с высоким ССР, т.е. больным с наличием 3 факторов риска и более, субклиническим поражением органов-мишеней, имеющим СД или МС, а также тем, у кого уже имеются ассоциированные клинические состояния. Проведение комбинированной терапии больным с АГ представляется оправданным и обоснованным также и в силу того, что по механизмам развития и становления АГ является многофакторным заболеванием, и сочетание лекарственных средств с различным механизмом действия, взаимодополняющих друг друга, позволяет оптимально воздействовать на различные патогенетические механизмы АГ. Рациональная комбинация лекарственных средств подразумевает использование препаратов из различных классов с разным механизмом действия с целью получения дополнительного гипотензивного эффекта и снижения риска развития нежелательных явлений. Сочетание препаратов с различным механизмом действия также может уменьшить изменения в тканях, по-разному влияя на механизмы повреждения органов-мишеней: сердца, сосудов и почек.

Принци­пы комбинированной терапии были сформулированы более 20 лет тому назад:

· Простота назначения и удобство для врача и пациента.

· Простота подбора доз, что увеличивает приверженность к лечению.

· Потенцирование антигипертензивного эффекта, более значимого, чем при терапии одним препаратом.

· Возможность уменьшения дозозависимых побочных эффектов за счет снижения дозы одного или двух препаратов.

· Меньшая, как правило, стоимость лечения, чем при монотерапии.

Как правило, комбинированная терапия не только обладает лучшим антигипертензивной эффективностью, но и зачастую лучшей переносимостью. Так, добавление валсартана к амлодипину приводит к снижению частоты и выраженности периферических отеков (характерное побочное действие АК). Совместное применение тиазидных диуретиков и блокаторов РААС сопровождается нивелированием противоположных эффектов препаратов на уровень калия крови, а также других метаболических эффектов.

Отличительной особенностью Российских рекомендаций 2010 года по сравнению с предыдущей редакцией 2008 года стало четкое указание на то, что при использовании комбинированной антигипертензивной терапии предпочтение должно отдаваться фиксированным комбинациям, содержащим два препарата в одной таблетке.

Вместе с тем, монотерапия антигипертензивными препаратами эффективна не более чем у 30–40% пациентов с АГ мягкой и умеренной формы. Отказаться от назначения фиксированной комбинации антигипертензивных препаратов можно только при абсолютной невозможности ее использования поскольку фиксированная комбинация антигипертензивных препаратов всегда будет рациональной. Эта самая эффективная стратегия достижения и поддержания целевого уровня АД обеспечивает лучшее органопротективное действие и уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений, позволяет сократить количество принимаемых таблеток, что существенно повышает приверженность пациентов к лечению. Поэтому, при высоком или очень высоком риске развития ССО и наличии АГ 2–3 степени показана комбинированная антигипертензивная терапия.

Единство Российских и Европейских рекомендаций с точки зрения рациональности комбинирования препаратов в составе двухкомпонентной терапии АГ продолжено и в отношении возможности применения трехкомпонентной схемы лечения. Это обусловлено тем, что у 15-20% пациентов достижение целевого уровня давления не достигается при использовании двух препаратов. Европейские рекомендации декларируют трехкомпонентную схему лечения АГ на основе блокатора ренин-ангиотензин-альдостероной системы (ИАПФ и БРА), АК и диуретика. Российские рекомендации с 2008 года указывают на использование следующих составляющих трехкомпонентной схемы лечения АГ:

· ИАПФ + дигидропиридиновый АК + β-адреноблокатор

· БРА + дигидропиридиновый АК + β-адреноблокатор

· ИАПФ + АК + диуретик;

· ИАПФ + диуретик + β-адреноблокатор

· БРА + диуретик + β-адреноблокатор

· Дигидропиридиновый АК + диуретик + β-адреноблокатор

В 2010 году в России был впервые зарегистрирован и разрешен к клиническому применению трехкомпонентный комбинированный препарат, соответствующий требованиям национальных Российских и Европейских рекомендаций по лечению АГ – Ко-Эксфорж (амлодипин/ валсартан/ гидрохлортиазид). В ряде исследований продемонстрирована не только высокая эффективность данной комбинации, но и более хорошая переносимость. Примечательно, что в группе больных, получавших Ко-Эксфорж, частота сообщения об отеках была в два раза меньше, чем при применении комбинации валсартана и амлодипина. Сопоставимая низкая частота серьезных нежелательных явлений (менее 1%) и очень низкая частота гипотензии (<1,5%) также свидетельствуют в пользу хорошей переносимости тройной терапии.

 Комбинированная терапия позволяет также уменьшать побочные действия одного препарата через влияние другого с помощью ряда механизмов:

· биохимического (снижения гипокалиемии комбинацией тиазидных диуретиков с иАПФ или калийсберегающими диуретиками);

· гемодинамического (блокады β–адреноблокаторами рефлекторной тахикардии, мышечной дрожи и вазодилатацией, вызванной антагонистами кальция);

· других (таких как отеки, возникающие при лечении антагонистами кальция и купируемые добавлением иАПФ или диуретиков).

Существуют два варианта комбинаций антигипертензивных препаратов – с фиксированными комбинациями (два препарата в одной таблетке) и свободными дозами. Для получения эффекта от использования комбинированной терапии с фиксированными дозами требуется соблюдение ряда правил:

· механизм действия применяемых в комбинации препаратов должен быть различным и дополняющим;

· комбинация должна обладать большим антигипертензивным действием, нежели составные ее части;

· комбинация должна вызывать минимальный побочный эффект по сравнению с препаратами, составляющими комбинацию;

· дополнительные гемодинамический, метаболический и нейрогумораль-ный эффекты двух составных веществ должны быть синергичными.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов и отечественных Рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертензии к так называемым "рациональным комбинациям" относятся следующие:

· тиазидный диуретик + ингибитор АПФ;

· тиазидный диуретик + блокатор рецепторов к ангиотензину II;

· антагонист кальция + ингибитор АПФ;

· антагонист кальция + блокатор рецепторов к ангиотензину II;

· антагонист кальция + тиазидный диуретик;

· β–адреноблокатор + антагонист кальция (дигидропиридиновый);

· β–адреноблокатор + диуретик. 

В последней комбинации необходимо использовать сочетание современных β–адреноблокаторов (небиволола, бисопролола, метопролола сукцината замедленного высвобождения или карведилола) с гидрохлоротиазидом (в дозе не более 6,25 мг) или индапамидом. Дозы гидрохлоротиазида в сочетании с β–адреноблокатором должны быть невысокими (не более 6,25 мг, в крайнем случае – 12,5 мг), так как именно такие дозы являются метаболически нейтральными (метаболически нейтральным является также индапамид). (таблицы 19, 20, 21).

                                                                                            Таблица 19

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...