Немедикаментозное лечение АГ

     Немедикаментозное лечение следует рекомендовать всем пациентам вне зависимости от тяжести АГ и назначенной фармакотерапии. Суть заключается в формировании здорового образа жизни и в модификации факторов риска. При правильном подходе немедикаментозное лечение способствует снижению АД, усиливает действие антигипертензивных средств, а также играет роль в первичной профилактике осложнений АГ.

Прежде всего, следует настаивать на отказе от курения, поскольку оно поддерживает АД постоянно повышенным (особенно в сочетании с употреблением кофе, алкоголя или на фоне психоэмоционального стресса) и является фактором риска ишемической болезни сердца. Необходимо указывать на канцерогенность табачного дыма.

Регулярный приём алкоголя способствует повышению АД и снижает эффект антигипертензивных средств. Учитывая склонность населения к чрезмерному употреблению алкогольных напитков, целесообразно рекомендовать полный отказ от их употребления. В отдельных случаях можно разрешить употребление не более 20–30 г чистого спирта в сутки для мужчин, что соответствует 60–70 мл водки, 230–250 мл сухого вина или 600–660 мл пива; обязательно несколько дней в неделю должны быть безалкогольными (дозы алкоголя для женщин меньше в 2 раза).
Одним из ключевых алиментарных факторов, ведущих к развитию АГ, является чрезмерное потребление поваренной соли. В норме её суточное количество не должно превышать 5–5,5 г (1 чайная ложка). Следует помнить, что готовые хлебобулочные и колбасные изделия уже содержат много поваренной соли.

Диета, направленная на уменьшение массы тела, приводит к снижению АД у большинства больных с избыточной массой, а также корригирует гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе, повышенный уровень атерогенных липидов. Наиболее благоприятный эффект наблюдается при параллельном увеличении физической активности.
Регулярные физические тренировки способствуют снижению тонуса САС, а, следовательно, и АД в пределах 5–10 мм рт. ст. (что соответствует эффекту одного антигипертензивного препарата). Помимо этого, регулярные физические нагрузки положительно влияют на уровень липидов крови, повышают чувствительность тканей к глюкозе. Пациентам следует избегать стрессовых ситуаций, эмоциональных перегрузок, полноценно использовать для отдыха выходные дни и отпуска, тратить достаточно времени на сон (продолжительность ночного сна должна составлять не менее 8 часов).

Уместно "рекомендовать и контролировать терапевтические изменения образа жизни" у пациентов, имеющих АД в пределах более высокого диапазона предгипертензии (то есть, систолического АД 130 – 139 мм рт. ст.; или диастолического АД 85 – 89 мм рт. ст. Эти изменения образа жизни могут включать диету с низким содержанием соли, потреблением не больше, чем 2 грамма натрия в день, регулярные упражнения - аэробные упражнения в течение 30 минут, по крайней мере, 4 дня в неделю, и поддержание нормального индекса массы тела от 18,5 до 24,9 кг/м².

5.2. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АГ

 

В настоящее время для длительного лечения АГ используют 7 классов антигипертензивных средств, причём наиболее широко – только первые пять:

 

1. Диуретики.

2. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ).

3. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА, сартаны).

4. β-адреноблокаторы (БАБ).

5. Блокаторы кальциевых каналов (БКК – блокаторы кальциевых каналов или АК – антагонисты кальция).

6. a₁-адреноблокаторы.

7. Препараты центрального действия (агонисты имидазолиновых рецепторов).

По данным одного из последних опубликованных фармакоэпидемиологических исследований в области АГ в России Пифагор III, распределение долей препаратов, рекомендованных международными и национальными обществами по АГ, оказалось равномерным с небольшим преимуществом ингибиторов АПФ (25%) перед диуретиками (22%) и β-адреноблокаторами (23%). Достоверно меньше в терапии АГ занимают АК (18%) и БРА (8%). Справедливости ради, следует отметить почти пятикратный рост применения БРА за последние 7-8 лет.

Основываясь на результатах международных многоцентровых рандомизированных исследований, можно полагать, что ни один из классов антигипертензивных препаратов не имеет значимого преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития ССО. Независимо от выбора препарата необходимо добиться основной задачи гипотензивной терапии – достижение целевого уровня АД.

5.2.1. Диуретики

Для длительного лечения АГ используют тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гидрохлортиазид, хлорталидон, индапамид и др.); петлевые диуретики (фуросемид, торасемид и др.) применяют для купирования гипертонических кризов. Механизм антигипертензивного действия диуретиков связан со способностью препаратов снижать объём циркулирующей жидкости. В результате уменьшения нагрузки жидкостью снижается ПСС и уровень АД. Гипотензивное действие диуретиков дополняется способностью уменьшать реакцию артерий на воздействие естественных вазопрессоров – адреналина и ангиотензина II. Тиазидным и тиазидоподобным диуретикам отдают предпочтение при изолированной систолической АГ у лиц старшего возраста, при сопутствующей ХСН, женщинам с АГ в перименопаузальном периоде. Диуретики удобно добавлять к уже назначенным антигипертензивным средствам для достижения целевого уровня АД. Помимо нарушений в электролитном балансе, которые наблюдаются только при назначении высоких доз диуретиков, тиазиды имеют нежелательные метаболические эффекты – способны негативно влиять на уровень липидов крови, глюкозы, повышать уровень мочевой кислоты. При длительном применении тиазиды немного замедляют скорость почечного кровотока. В отличие от тиазидов, индапамид (относится к тиазидоподобным диуретикам) не повышает содержание липидов и не изменяет параметры углеводного обмена даже у лиц с сахарным диабетом (СД). Препарат обладает способностью блокировать кальциевые каналы гладкомышечных клеток артерий, что обеспечивает дополнительное сосудорасширяющее действие. В отличие от тиазидов, индапамид ускоряет клубочковую фильтрацию. Индапамид обладает нефропротективными свойствами, сравнимыми с ингибиторами АПФ: препарат снижает микроальбуминурию и препятствует тем самым прогрессированию нефропатии при СД 2 типа.

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ - большая группа лекарственных средств, обладающих широким спектром действия на многочисленные механизмы функциональных и структурных изменений, происходящих при самых различных заболеваниях сердечнососудистой системы на органном, клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях. Основными свойствами этих лекарственных средств являются: ингибирование превращения неактивного АI в активное соединение АII, что обеспечивает уменьшение активности как почечно-надпочечниковой (гуморальной) РААС, так и тканевых РАС; уменьшение скорости разрушения брадикинина.

Эти два свойства ингибиторов АПФ определяют их многочисленные положительные эффекты при лечении больных с заболеваниями сердечнососудистой системы. Большинство из них служат основанием для использования ингибиторов АПФ при эссенциальной АГ: системная вазодилатация артериол (уменьшение постнагрузки) и вен (уменьшение преднагрузки); снижение альдостеронзависимой реабсорбции ионов натрия (Nа⁺) и воды в дистальных канальцах почек; снижение ангиотензинзависимой реабсорбции Nа⁺ в проксимальных канальцах почек; уменьшение активности САС; замедление прогрессирования и обратное развитие гипертрофии миокарда ЛЖ и гипертрофии гладкомышечных клеток сосудистой стенки; увеличение синтеза оксида азота (NО), влияющего на коронарный, церебральный и почечный кровоток. Эти механизмы обеспечивают возможность снижения повышенного АД у большинства больных ГБ, способствуют эффективной защите органов-мишеней, достоверному уменьшению числа осложнений АГ и смертности больных.

Ингибиторы АПФ (эналаприл, рамиприл, лизиноприл, фозиноприл и др.) блокируют синтез ангиотензина II. В итоге снижается активность РААС как в системном кровотоке, так и на тканевом уровне (в почках, головном мозге, миокарде). Ингибиторам АПФ отдают предпочтение при наличии у больных АГ постинфарктного кардиосклероза, ХСН, СД, нефропатии.
В отсутствии ангиотензина II наблюдается снижение ПСС, пред- и постнагрузки на сердце. При наличии гипертрофии ЛЖ начинается процесс её обратного развития, улучшается внутрисердечная гемодинамика, тормозится процесс фиброза миокарда (кардиопротекция). В почках наблюдается снижение гидравлического давления в клубочках, замедление их гипертрофии, улучшение работы фильтрационного аппарата, уменьшение протеинурии (нефропротекция). Ингибиторы АПФ обладают протективными свойствами в отношении артериальных сосудов – уменьшают толщину гладкомышечного слоя и повышают чувствительность эндотелия к вазодилататорам (оксиду азота и простациклину). На уровне церебрального бассейна при длительном применении ингибиторов АПФ наблюдается снижение частоты транзиторных ишемических атак и инсультов.

Ингибиторы АПФ используются в кардиологии очень широко. К наиболее изученным препаратам группы относится эналаприл. Показана высокая эффективность препарата не только в лечении АГ, но и у больных с ХСН, а также в постинфарктном периоде. Нефропротективные возможности эналаприла используют при лечении больных с СД и диабетической нефропатией.

При мягкой АГ для достижения целевого уровня АД, как правило, бывает достаточно монотерапии эналаприлом. В более тяжелых случаях, при АГ II–III ст., рационально комбинировать ингибиторы АПФ с другими антигипертензивными средствами, в частности, с тиазидными и тиазидоподобными диуретиками. Во избежание негативных метаболических эффектов тиазидов, особенно у пациентов с выраженной дислипидемией, нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом, целесообразно использовать комбинацию эналаприла с индапамидом, например энзикс. Комбинированный препарат сохраняет все положительные эффекты ингибитора АПФ эналаприла, которые дополняются гипотензивным и нефропротективным действием индапамида. Данная комбинация характеризуется потенцированным синергизмом действия, обеспечивая высокую частоту достижения целевого уровня АД. Важными достоинствами комбинации эналаприла и индапамида являются метаболическая нейтральность, минимизация побочных эффектов компонентов и органопротекция.

 

 5.2.3. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны)

 

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) не имеют недостатков, присущихингибиторам АПФ (ИАПФ), которые малоэффективны у больных с нормо- и низкорениновой формой АГ. Для ИАПФ характерно "ускользание" антигипертензивного эффекта терапии на разных сроках лечения, что связано с их неспособностью блокировать не АПФ-зависимые пути образования АТII (до 80% всего образующегося АТ II). У 20–25% пациентов на фоне лечения ИАПФ наблюдается развитие побочных эффектов терапии, в основном в виде кашля разной степени выраженности (от першения в горле до выраженного сухого кашля) и ангионевротического отека. В отличие от ИАПФ другая современная группа препаратов – БРА – эффективно снижает АД у всех больных с АГ независимо от величины ренина в плазме крови, оказывает выраженное органопротективное действие, эффективно уменьшает риск развития ИМ, МИ, ХСН и смерти от них и намного лучше переносится. Для БРА характерно более плавное начало действия, отсутствие эффекта "первой дозы" и "ускользания" антигипертензивного эффекта. Благодаря этим преимуществам БРА в настоящее время являются самым перспективным классом антигипертензивных препаратов для лечения больных АГ. На современном этапе развития медицины можно с достаточной степенью уверенности констатировать, что терапевтический профиль, безопасность, хорошая переносимость БРА и, соответственно, высокая приверженность к терапии делают их препаратами первой линии для лечения больного, наиболее часто встречающегося во врачебной практике.

 

Сартаны (лозартан, валсартан, ирбесартан и др.) блокируют взаимодействие ангиотензина II с ангиотензиновыми АТ1-рецепторами. В итоге, несмотря на наличие ангиотензина II, его неблагоприятные эффекты реализоваться не могут. В целом, сартаны похожи на ингибиторы АПФ и ранее использовались при непереносимости последних (сухой кашель, аллергические реакции). На сегодняшний день накоплен большой опыт их использования и доказательная база, подтверждающая долгосрочную эффективность сартанов при АГ (в т. ч. осложнённой гипертрофией ЛЖ), диабетической нефропатии, ХСН. Остальные сердечно-сосудистые показания к назначению остаются предметом дискуссии и требуют дальнейшего уточнения. Существенным ограничением к использованию сартанов является их высокая стоимость.

Бета-адреноблокаторы

С момента открытия БАБ – дихлоризопротеренолола прошло уже более полувека. Немогим позже B. Prichard и P. Gillman впервые использовали пропранолол в лечение АГ и получили хороший клинический эффект.

Механизм антигипертензивного действия β-адреноблокаторов обусловлен несколькими эффектами:

1. β-адреноблокаторы устраняют симпатические влияния на сердце, способствуя снижению сердечного выброса, прежде всего, за счет уменьшения ЧСС (отрицательное хронотропное действие) и, в меньшей степени, за счет снижения сократимости миокарда. Чем выше исходный уровень симпатикотонии, тем значительнее этот эффект β-адреноблокаторов. Поэтому их использование целесообразно, прежде всего, при гиперкинетическом типе кровообращения у больных эссенциальной АГ. Интересно, что в покое снижение ЧСС и сердечного выброса не столь заметно, как при действии гипертензиногенных стимулов, например, физической нагрузки или психоэмоционального напряжения. Во время стрессовых ситуаций уровень АД на фоне приема β-адреноблокаторов возрастает не столь значительно, как до начала лечения.

2. β-адреноблокаторы, даже в небольших дозах, подавляют секрецию ренина почками за счет блокады β-адренорецепторов ЮГА (юкстагломерулярный аппарат) почек. В результате снижается активность РААС, уменьшаются эффекты АII (вазоконстрикция) и альдостерона (задержка Nа⁺ и воды и увеличение ОЦК), ведущие к увеличению системного АД. Поэтому β-адреноблокаторы более эффективны у больных с гипер- и норморениновым вариантами АГ, тогда как у пациентов с низкорениновой (объемзависимой) АГ они оказываются менее эффективными. После однократного приема пропранолола активность ренина вначале быстро уменьшается, но через 24–30 ч, когда пропранолол уже не определяется в крови, активность ренина возрастает в 1,5–2 раза по сравнению с исходным уровнем. Эту важную особенность реакции РААС на кратковременное искусственное подавление активности ренина следует учитывать при назначении β-адреноблокаторов больным АГ, добиваясь регулярного приема препарата и не допуская его резкой отмены, что может явиться причиной "рикошетного" подъема АД.

3. Длительное применение β-адреноблокаторов восстанавливает нарушенную чувствительность барорецепторов дуги аорты и каротидного синуса и тем самым способствует нормальной рефлекторной регуляции АД.

4. Под влиянием неселективных β-адреноблокаторов происходит блокада пресинаптических β₂-адренорецепторов, которые, в отличие от β₂-адренорецепторов клеточной мембраны, способствуют образованию в синапсах адренергических нервов норадреналина и сужению гладкомышечных клеток.

5. Кардиоселективные β₁-адреноблокаторы, не оказывающие влияния на функцию β₂-адренорецепторов, обладают дополнительными свойствами, которые усиливают их вазодилатирующий эффект. Неселективные β-адреноблокаторы, препятствующие взаимодействию с адреналином и норадреналином как β₁, так и β₂-адренорецепторов, ведут к потере способности к расширению артериол и вен. При назначении неселективных β-адреноблокаторов происходит повышение тонуса сосудов, возрастает ОПСС. Это может сопровождаться характерным для неселективных β-адреноблокаторов нарушением периферического кровообращения в сосудах нижних конечностей, печени, почек. Кардиоселективные β₁-адреноблокаторы по понятным причинам лишены этих побочных эффектов.

6. β-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (ВСА) (оксипренолол, пиндолол, ацетобутол) обладают способностью стимулировать β₂-адренорецепторы и тем самым способствуют расширению периферических артериол.

7. β-адреноблокаторы 3-го поколения (карведилол, лабетолол), наряду с β-адренорецепторами, дополнительно блокируют еще и α-адренорецепторы, устраняя тем самым сосудосуживающие эффекты стимуляции α-адренорецепторов. Вазодилатирующий эффект кардиоселективного β-адреноблокатора небивaлола обусловлен способностью этого препарата восстанавливать синтез оксида азота (NО) (таблица 15).

                                                  

 

Таблица  15

Суточные дозы и кратность приема β-адреноблокаторов

Название