 |
Места образования пролежней
|
|
|
|
Потенциальными местами образования пролежней могут быть все места над костными выступами на теле, которые сдавливаются при лежании или сидении. В этих местах слабее всего выражена подкожно-жировая клетчатка, давление костных выступов выражено сильнее всего.
Место образования зависит от положения пациента.
§ В положении на спине - это крестец, пятки, лопатки, затылок, локти.
§ В положении сидя - это седалищные бугры, стопы ног, лопатки.
§ В положении на животе - это ребра, коленки, пальцы ног с тыльной стороны, гребни подвздошных костей.
§ В положении на боку - область тазобедренного сустава (область большого вертела).
Стадии пролежней
Стадия I. Резко ограниченное покраснение кожи, которое можно устранить путем снятия давления. У лиц с темным цветом кожи заметить эту стадию можно также по обесцвечиванию кожи, повышенной температуре, отеку или затвердению.
Стадия II. Частичная потеря кожи с разрушением эпидермиса (верхнего слоя кожи) и дермы, однако еще без вовлечения подкожной клетчатки. Речь идет о поверхностной язве, которая клинически проявляется в виде потертости, пузыря или плоского кратера.
Стадия III. Повреждение всех слоев кожи, которое может достигать фасций (соединительнотканных оболочек, покрывающих мышцы), причем последние еще не поражаются. Язва имеет вид глубокого кратера с подрытыми или плоскими краями.
Стадия IV. Потеря кожи на всю толщину с обширными очагами омертвения тканей и повреждениями мышц, сухожилий и костей, подрытыми краями раны и образованием карманов. В стадиях III и IV возникает опасность септических (инфекционных) осложнений.
1. Факторы, способствующие развитию пролежней.
1. Сдавление мягких тканей при длительном пребывании пациента в одном положении (более двух часов), если его своевременно не переворачивают. При сдавлении диаметр сосудов уменьшается, в результате наступает голодание тканей. При полном голодании в течение небольшого времени наступает некроз.
|
|
|
2. Загрязненная кожа пациента при недостаточной гигиене. Пациенты могут расчесывать кожу, так как у них возникает зуд, тем самым травмируя ее. Поврежденная кожа и мягкие ткани в гораздо большей степени подвержены опасности возникновения пролежней, чем здоровые. Если у пациента сухая кожа, она может шелушиться и трескаться, что способствует инфицированию. Слишком влажная кожа имеет меньшую сопротивляемость к повреждениям. Она разрыхляется, становится мягкой и легко травмируется при почесывании. Это относится к пациентам с недержанием мочи и кала, к пациентам с повышенной потливостью.
3. Неопрятное содержание постели и нательного белья пациента, например, использование неровного щита при лечении пациента с повреждением позвоночника, неровного матраца со сбившейся в складки простыней, нательного белья с грубыми швами и складками, остатки пищи в постели (крошки). Мокрое и загрязненное нательное и постельное белье (особенно загрязненное калом и мочой).
4. Сдвиг и разрыв мягких тканей, которые нарушают кровообращение. Сдвиг и разрыв тканей, может происходить при вытягивании мокрого белья из-под пациента, при перетаскивании пациента во время перестилания постели, при подпихивании судна, при попытке подтянуть пациента в одиночку, при медленном сползании в кровать, когда пациента усаживают надолго. Сдвиг тканей всегда наносит вред, особенно, если этому предшествует сдавление.
5. Для некоторых пациентов может быть опасен даже пластырь, который может растягивать и сжимать кожу. При его снятии кожа истончается и легче травмируется. Поврежденная кожа и мягкие ткани гораздо в большей степени подвержены опасности возникновения пролежней, чем здоровые.
|
|
|
6. Неполноценное питание пациента.
2. Шкала оценки риска развития пролежней (Ватерлоу).
Способы определения рисков развития пролежней:
| Телосложение: масса тела относительно роста | балл | Тип кожи | балл | Пол Возраст, лет | балл | Особые факторы риска | балл |
| Среднее Выше среднего Ожирение Ниже среднего | Здоровая Папиросная бумага Сухая Отечная Липкая (повышенная температура) Изменение цвета Трещины, пятна | Мужской Женский 14-49 50-64 65-74 75-81 более 81 | Нарушение питания кожи, например, терминальная кахексия Сердечная недостаточность Болезни периферических сосудов Анемия Курение | ||||
| Недержание | балл | Подвижность | балл | Аппетит | балл | Неврологические расстройства | балл |
| Полный контроль/ через катетер Периодическое через катетер Недержание кала Кала и мочи | Полная Беспокойный, суетливый Апатичный Ограниченная подвижность Инертный Прикованный к креслу | Средний Плохой Питательный зонд/ только жидкости Не через рот / анорексия | например, диабет, множественный склероз, инсульт, моторные/ сенсорные, параплегия | 4-6 | |||
| Обширное оперативное вмешательство / травма | Балл | ||||||
| Ортопедическое – ниже пояса, позвоночник; Более 2 ч на столе | |||||||
| Лекарственная терапия | балл | ||||||
| Цитостатические препараты | |||||||
| Высокие дозы стероидов | |||||||
| Противовоспалительные |
Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:
- нет риска - 1-9 баллов,
- есть риск - 10 баллов,
- высокая степень риска - 15 баллов,
- очень высокая степень риска - 20 баллов.
У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.
Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным (см. приложение № 2).
|
|
|
Шкала Нортон
| Готовность к общению | Полная | Неполная | Частичная | Нет |
| Возраст | Меньше 10 лет | Меньше | Меньше 60 лет | Больше 60 лет |
| Состояние кожи | Здоровая | Шелушащаяся сухая | Влажная | Раны, аллергии, трещины |
| Сопутствующие заболевания | Нет | Лихорадка, диабет, анемия | Рессеянный склероз | Кома, паралич |
| Физическое состояние | Хорошее | Удовлетвор. | Плохое | Очень плохое |
| Душевное состояние | Ясное | Адаптивное, безучастное | Спутанное сознание | Ступор |
| Активность | Ходит без помощи | Ходит с помощью | Передвигается на кресле | Лежит в постели |
| Подвижность | Полная | Немного ограничена | Значительно ограничена | Полностью ограничена |
| Недержание | Нет | Иногда | Моча | Моча и кал |
Если при оценке состояния больного сумма баллов равна 25 и ниже, то это свидетельствует о риске развития пролежней.
8. Профилактика пролежней (Приказ Минздрава РФ от 17 апреля 2002 г. № 123 "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных").
С целью обеспечения качества медицинской помощи пациентам с риском развития пролежней утвержден Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Пролежни».
Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми и необратимыми; внутренними и внешними.
Обратимые факторы:
§ истощение,
§ ограниченная подвижность анемия,
§ недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты,
§ обезвоживание,
§ гипотензия,
§ недержание мочи и/или кала,
§ неврологические расстройства (сенсорные, двигательные),
§ нарушение периферического кровообращения
§ истонченная кожа
§ беспокойство
§ спутанное сознание
§ кома
Необратимые факторы:
§ старческий возраст.
Внешние факторы риска
Обратимые факторы риска:
§ плохой гигиенический уход
§ складки на постельном и/или нательном белье
§ поручни кровати
§ средства фиксации пациента
§ травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости
§ повреждения спинного мозга
§ применение цитостатических лекарственных средств
|
|
|
§ неправильная техника перемещения пациента в кровати
Необратимые факторы риска:
§ обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более 2 часов.
Особенности ухода за пациентом
1. Размещение пациента на функциональной кровати (в условиях больницы). Должны быть поручни с обеих сторон и устройство для приподнимания изголовья кровати. Пациента нельзя размещать на кровати с панцирной сеткой или со старыми пружинными матрацами. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер ухаживающего за пациентом.
2. Пациент, перемещаемый или перемещающийся в кресло, должен находиться на кровати с изменяющейся высотой, позволяющей ему самостоятельно, с помощью других подручных средств перемещаться из кровати.
3. Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При низкой степени риска может быть достаточно поролонового матраца толщиной 10 см. При более высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий нужны другие матрацы. При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) под ягодицы и за спину помещаются поролоновые подушки, толщиной 10 см. Под стопы помещаются поролоновые прокладки, толщиной не менее 3 см (убедительность доказательства В).
4. Постельное белье – хлопчатобумажное. Одеяло – легкое.
5. Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона.
6. Изменение положения тела осуществлять каждые 2 часа, в т. ч. в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера, положение «на боку», положение Симса, положение «на животе» (по согласованию с врачом). Положение Фаулера должно совпадать со временем приема пищи. При каждом перемещении - осматривать участки риска. Результаты осмотра - записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий (убедительность доказательства В).
7. Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя подкладную простыню.
8. Не допускать, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.
9. Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в т. ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу (убедительность доказательства В).
10. Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями (убедительность доказательства С).
11. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность.
|
|
|
12. Максимально расширять активность пациента: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться.
13. Научить родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления:
§ регулярно изменять положение тела;
§ использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки);
§ соблюдать правила приподнимания и перемещения: исключать трение и сдвиг тканей;
§ осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска - при каждом перемещении;
§ осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости;
§ правильно осуществлять гигиенические процедуры: исключать трение.
14. Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении - подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости - увлажнять кремом (убедительность доказательства С).
15. Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки.
16. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа.
Рекомендуемые планы ухода при риске развития пролежней у лежачего пациента и пациента, который может сидеть, приведены в приложении № 2. Регистрация противопролежневых мероприятий осуществляется на специальном бланке (см. приложение № 2 к приказу Минздрава России от 17.04.02 № 123).
|
|
|
