Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия

Антикоагулянтная терапия проводится гепарином при на­личии противопоказаний к тромболитической терапии или на фоне тромболизиса с целью предупреждения прогрессирова-ния атеротромбоза, профилактики внутрисердечного и веноз­ного тромбоза и последующих тромбоэмболических осложне­ний, улучшения микроциркуляции в периинфарктной зоне. Одновременно с гепарином с первого дня заболевания назна­чают дезагреганты - ацетилсалициловую кислоту (аспирин, аспирин кардио, тромбо АСС) в дозе 100 мг I раз в сутки. Чаще используют кирдиомагнил (75 и 150 мг ацетилсалициловой кислоты), в меньшей степени раздражаю­щий желудок из-за содержания гидрооксида магния. При на­личии противопоказаний к применению аспирина применяют клопидогрел в суточной дозе 75 мг.

Высокомолекулярный (нефракционированный) гепарин вводится внутривенно - вначале болюсно в дозе 5000 ЕД, а затем в течение 1 - 2 суток капельно со средней скоростью 1000 ЕД/кг в час или 12-18 ЕД/кг массы тела в час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно составлять 50 - 70 сек (в 1,5 - 2,5 раза больше нормы). Определение времени сверты­вания крови в качестве контрольного теста в настоящее вре­мя не используется. При стабилизации состояния больного пе­реходят на подкожное (в брюшную стенку) введение гепари­на по 2500 - 5 000 ЕД 4 раза в сутки до 7 дней.

На фоне применения гепарина возможны геморрагические осложнения и аллергические реакции. При передозировке ге­парина назначают протаминсульфат внутривенно капельно из расчета I мг препарата на 100 ЕД введенного гепарина.

В последние годы чаще используются низкомолекулярные (фракционированные) гепарины, особенно при инфарктах без зубца Q, в связи с их большей биодоступностью, редким раз­витием побочных эффектов, упрощенным способом введения (1-2 раза в сутки) и отсутствием необходимости постоянного контроля АЧТВ. К низкомолекулярным гепаринам относится эноксапарин натрия (клексан), который вводят подкожно по 100 МЕ/кг или 1 мг/кг массы тела (0,6 - 0,8 мл) каждые 12 часов до 7 суток. Другим распространенным препаратом яв­ляется надропарин кальция (фраксипарин), который вводят вначале внутривенно струйно в дозе 86 МЕ/кг (0,6 - 0,8 мл), а затем подкожно в той же дозе каждые 12 часов до 7 суток.

Низкомолекулярные гепарины не рекомендуется назна­чать пациентам старше 75 лет и больным с почечной недоста­точностью.

По окончании курса лечения гепарином или низкомолеку-лярными гепаринами больные ИМ продолжают прием аце­тилсалициловой кислоты (100 мг в сутки) или клопидогреля (75 мг в сутки) длительно (в течение всей жизни).

При наличии противопоказаний к применению или непе­реносимости дезагрегантов, а так же в случае необходимости длительной антикоагулянтной терапии (тромбоз левого желу­дочка, постоянная форма фибрилляции предсердий, тромбо­эмболии в анамнезе. ХСН с фракцией выброса менее 30%) назначают непрямой антикоагулянт варфарин с поддержани­ем MHO в пределах 2,0 - 3,0.

Антиишемическая терапия

Антиишемические препараты способствуют ограничению размеров ИМ, прежде всего зоны повреждения и зоны ишемии, посредством гемодинамической разгрузки миокарда. С этой целью назначают (В-адреноблокаторы и нитраты.

• β -адреноблокаторы назначаются всем больным ИМ при отсутствии противопоказаний с первых часов болезни. Их при­менение снижает частоту и силу сердечных сокращений, уменьшая потребность миокарда в кислороде. Наряду с этим, в-адреноблокаторы уменьшают риск возникновения жизне-опасных желудочковых нарушений сердечного ритма (профи­лактическое назначение лидокаина с антиаритмической целью в настоящее время не применяется!). В результате снижения активности САС и РААС на фоне лечения В-адреноблокаторами замедляются процессы ремоделирования левого желудочка. Таким образом, β -адреноблокаторы повышают выживаемость больных в ближайшем и отдаленном периодах ИМ.

При обширных ИМ и тахикардии лечение р-адреноблока-торами начинают с внутривенного введения пропранолола или метопролола. Далее переходят на прием препаратов внутрь (пропранояол по 20 мг 4 - 6 раза в сутки, метопролол по 25 - 50 мг 2 раза в сутки, атенолол по 12,5 - 25 мг 2 раза в сут­ки). Больным с сердечной недостаточностью и сниженной ФВ левого желудочка рекомендуется применять бисопролол (конкор) в дозе 2,5 - 5 мг в сутки однократно или карведилол, бло­кирующий а₁ и в_1.2-адренорецепторы в дозе 1,25 - 5 мг в сут­ки однократно.

Первоначально назначают малые дозы в-адреноблокато­ров с последующим «титрованием» каждые 2 недели до дости­жения целевых значений ЧСС - в покое 50 - 60 в мин.

Учитывают общие противопоказания к применению β-адреноблокаторов: АВ-блокада II- III степени, бронхиаль­ная астма, АД менее 100 мм рт. ст., брадикардия менее 50 ударов в мин и др.

• Нитраты уменьшают преднагрузку левого желудочка и, тем самым, снижают потребность миокарда в кислороде, уменьшая размер периинфарктной зоны. В начальном перио­де ИМ с анальгезирующей целью и для купированиия симп­томов острой левожелудочковой недостаточности вводят вну­тривенно капельно нитроглицерин в течение 12 - 24 часов. В дальнейшем при сохранении ангинозного синдрома или при­знаков сердечной недостаточности переходят на прием внутрь короткодействующих нитратов (нитросорбид), а позднее и пролонгированных (моночипкве), оставляя ежедневно 8 -10 часовой период, «не защищенный» нитратами, для профилак­тики развития толерантности к этим препаратам.

 

Обратите внимание!

Антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин, верапамил, дилтиазем) при остром инфаркте миокарда не использу­ются.

Метаболические препараты

Метаболические лекарственные средства применяются с целью оптимизации энергетического обмена ишемизирован-ного миокарда периинфарктной зоны. Наиболее эффектив­ным является внутривенное введение глюкозо-инсулино-кали­евой («поляризующей») смеси и прием внутрь триметазиди-на (предуктила).

Глюкоза в составе инсулино-калиевой смеси (500 мл 10% раствора глюкозы, 40 мл 4% раствора калия хлорида, 10 ЕД инсулина), поступая в ишемизированный миокард, стимули­рует накопление в кардиомиоцитах гликогена, который в про­цессе анаэробного гликолиза участвует в образовании АТФ. В указанную смесь обычно добавляют 5-10 мл 25% раствора магния сульфата с целью возмещения внутриклеточного де­фицита магния.

Предуктал оказывает цитопротекторный эффект на уров­не митохондрий кардиомиоцитов. Применяется ретардная форма препарата (предуктал MB) по 35 мг 2 раза в день в течение нескольких месяцев.

Кроме того, могут применяться инфузии фосфокpeaтина (неотона): в первые сутки ИМ 2 - 4 г струйно, затем в виде капельной инфузии 8 - 16 г в 200 мл 5% раствора глюкозы в течение двух часов. В последующие 6 дней проводят курс ин­фузий по 2 г 2 раза в сутки. Эффективность фосфокреатина обусловлена его кардиопротективным, метаболическим и ан­тиаритмическим действием.

Традиционно назначаемые с метаболической целью рибок­син, кокарбоксилаза, папашин, аспаркам при ИМ являются недостаточно эффективными.

6. Профилактика ремоделирования миокарда и разви­тия СН.

Всем больным ИМ со 2 - 4 дня болезни назначаются инги­биторы АПФ или блокаторы рецепторов ATII с целью преду­преждения ремоделирования левого желудочка и профилактики его дисфункции. Ингибиторы АПФ особенно показаны боль­ным ИМ, имеющим клинические признаки СН, значительную дилатацию левого желудочка, ФВ левого желудочка менее 40%, передний ИМ, обширный ИМ любой локализации. Дока­зано, что применение ингибиторов АПФ достоверно уменьша­ет число повторных ИМ и эпизодов нестабильной стенокардии, частоту развития СН и общую летальность больных.

Начинают лечение с небольших доз ингибиторов АПФ (каптоприл по 6 - 12 мг 3 раза в сутки, эналаприл по 2,5 мг 2 раза в сутки, лизиноприл (диротон) по 2,5 мг 1 раз в сутки, периндоприл (престариум) по 2 мг I раз в сутки), ко­торые постепенно увеличивают каждые 2 недели до макси­мально переносимых. Препаратом выбора является периндо­прил, не вызывающий сильного эффекта первой дозы. При непереносимости ингибиторов АПФ (обычно в связи с появ­лением кашля) назначают блокаторы рецепторов АН (лозартан, валсартан, кандесартап и др.).

Необходимо учитывать противопоказания к терапии ин­гибиторами АПФ и блокаторами рецепторов АН (артериаль­ная гипотензия менее 100 мм рт.ст., двусторонний стеноз по­чечных артерий, стеноз почечной артерии единственной поч­ки, тяжелая ХПН, индивидуальная непереносимость).

Оксигенотерапия.

При сохраняющемся ангинозном синдроме применяют ингаляции кислорода через носовые катетеры со скоро­стью 2 - 4 л в 1 минуту с контролем сатурации крови кис­лородом.

Клиника, диагностика и лечение осложнений ИМ

Прогноз жизни больных ИМ в большой степени определя­ется развитием ранних (в острейшем и остром периодах) и поздних осложнении. К ранним осложнениям относятся: ост­рая левожелудочковая недостаточность, кардиогенный шок, тяжелые нарушения ритма сердца и проводимости.

⇐ Предыдущая9101112131415161718Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: