Обоснование и развитие концепции ПО-терапии

К настоящему времени число психотерапевтических методов колеблется по разным оценкам от 200 до 400. Мы также не избежали сомнений, приступая к поиску интегративного подхода и предлагая, что такие подходы давно уже существуют. Затем, однако, мы установили точно: интегративных подходов, использовать которые можно было бы при подготовке психотерапевтов, не существует. Как не существует и подходов, в которых гармонично, в соответствии с имеющимися сегодня знаниями, осуществлялся бы принцип плюрализма методов. Значительная часть идей, излагаемых в этой книге, была уже высказана другими авторами. Многие говорили о необходимости оптимальной структуризации психотерапии, а равноценность важнейших методов давно уже доказана научными исследованиями. Однако детально разработанной концепции, объединяющей обширные знания по вопросу интеграции методов, до сих пор нет. Мы решили взяться за решение этой задачи. Так, в начале 80-х годов наша небольшая группа приступила к разработке концепции интегрированной краткосрочной психотерапии. Мы исходили из того, что результаты нашей работы можно будет использовать в трех различных сферах.

а) Работа в клинике. В Поликлинике психиатрии Бернского университета, где была разработана концепция ПО-терапии, число проводимых ежегодно консультаций составляет множество тысяч. Специалисты Поликлиники считают, что их деятельность служит дополнением к деятельности значительного числа работающих в этом районе психотерапевтов (на 400 000 жителей приходится около 150 психотерапевтов с медицинским образованием и 150 с психологическим). Понятно, что Поликлиника посещается преимущественно менее обеспеченными пациентами, которые не могут быть отнесены к категории так называемых YAVIS-пациентов (YAVIS=Young Attractive Verbal Intelligent Successful= Молодых, Привлекательных, Владеющих словом, Интеллигентных, Успешных). Традиционные способы в работе с такими пациентами часто оказывались неэффективными, что мы установили с помощью проводившихся в нашей Поликлинике исследований историй болезней пациентов. Значительное число случаев преждевременного прекращения психотерапевтического лечения свидетельствовало о чрезмерных требованиях, которые предъявлялись и к проходившим в Поликлинике обучение психотерапевтам и к пациентам. Необходимы были более активные структурированные формы психотерапии. Лишь небольшая часть этих пациентов в силу своих экономических возможностей и мотивированности была готова проходить долгосрочную психотерапию. Кроме того и в государственных Поликлиниках нельзя упускать из виду такой фактор, как стоимость психотерапии, что требует повышения эффективности психотерапевтического процесса. Этот же аргумент представляется важным, когда речь идет о подготовке психотерапевтов к практической деятельности.

Итак, первая из поставленных нами целей — разработать новую концепцию психотерапии, которая позволила бы помочь возможно большему числу пациентов (в том числе и не YAVIS-пациентам) за относительно короткое время решить свои проблемы.

б) Дидактические преимущества. В Поликлинике прием пациентов осуществляют преимущественно врачи-ассистенты и психологи, проходящие обучение. И те, и другие чаще всего не имеют большого психотерапевтического опыта. В силу не зависящих от них обстоятельств срок их работы в Поликлинике бывает ограничен двумя годами, так что серьезного психотерапевтического образования получить им не удается. Поэтому мы предлагаем свою концепцию подготовки психотерапевтов, в соответствии с которой упор делается на ознакомление молодых коллег с возможно большим числом методов. Это облегчит им выбор школы или метода, в которых они будут позже совершенствоваться. Делается это, как правило, вне Поликлиники, в одном из многочисленных психотерапевтических институтов. В Поликлинике же они знакомятся с приемами, применяемыми в ситуациях, когда требуется неотложное вмешательство и в кризисных ситуациях, а также с аутогенной тренировкой, психодинамической долгосрочной и семейной психотерапией. В некоторых случаях эти методы могут сочетаться с использованием психофармакологических средств.

Вторая стоявшая перед авторами задача заключалась в том, чтобы исходя из признанного уже сегодня принципа плюрализма методов разработать связную модель, объясняющую сущность психотерапевтического процесса. Решение этой задачи следовало осуществлять одновременно с решением задач профессиональной подготовки. Нашим сотрудникам предстояло применять элементы различных направлений психотерапии. Каких именно — зависело от интересов и подготовки каждого из них.

Если говорить об идеальной программе подготовки психотерапевтов, то мы считаем, что она должна складываться из трех фаз:

1. Изучение основ психотерапии. При этом используется такой интегрирующий подход, каким является ПО-терапия. Признается плюрализм методов, что позволяет психотерапевту действовать адекватно различным ПО-терапииребностям пациентов. На основании нашего собственного опыта, а также опыта, полученного в других центрах психотерапии, можно утверждать, что ПО-терапия лучшим образом подходит для решения задач профессионального образования молодых психотерапевтов.

2. Углубление знаний и опыта, сопровождающееся практикой при этом используются методы выбранного учащимся направления психотерапии, в котором он желает совершенствоваться.

3. Создание личностного интегративного стиля психотерапии. Здесь каждый руководствуется своим опытом и склонностями.

Мы полагаем, что опытному специалисту концепция ПО-терапии может предложить разумную и осуществляемую на практике модель непрерывного образования (обрисована в п. 3). Такой специалист получает в соответствии с основными положениями ПО-терапии возможность использовать в своей деятельности методы психотерапии, которые соответствуют его подготовке.

В результате бесед с супервизорами, которые не работали в нашей Поликлинике, но осуществляли супервизорство в отношении тех, кто проходил в ней подготовку, а также посредством бесед с психотерапевтами-контролерами мы установили, что они видят в ПО-терапии концепцию, дающую возможность начинающим психотерапевтам знакомиться с различными психотерапевтическими методами.

в) Теоретико-эвристическое обоснование. Изучение литературных источников из различных стран показывает, что за последние два десятилетия были достигнуты большие успехи в изучении интенсивных методов психотерапии. Для тех специалистов, которые видят, в каком направлении идет развитие психотерапии, проблемы споров и разногласий между различными ее школами уже не существует. Не может быть доказано абсолютное преимущество той или иной школы, того или иного метода перед другими. Поэтому возникла потребность в тщательном изучении присущих всем этим школам факторов воздействия на пациентов. Метаанализ процесса психотерапии выявил (как и при изучении медикаментозных средств) наличие зависимости между "дозой" и эффектом, которая может быть представлена графически. После 8 сеансов психотерапии в среднем существенно улучшилось состояние примерно 50% пациентов, после 26 сеансов — 75% пациентов. На основании полученных данных различными исследователями были сделаны выводы по применению тех или иных методов в клинике и созданы учебники психотерапии. В них выделяются различные фазы психотерапии и приводятся указания по использованию психотерапевтических методов (…) это то общее, что объединяет все эти учебники.

Эти успехи породили тенденцию к созданию интегративных моделей. Многие авторы глубоко убеждены в том, что когда-нибудь полученные совместными усилиями знания позволят создать учебники психотерапии на языке, не связанном с той или иной школой психотерапии. Большая часть специалистов, занимающихся этой проблематикой, ориентируется скорее на теоретические основы клинического подхода, чем на какую-нибудь эклектическую метатеорию. Проявляется стремление к разработке парадигмы, которая позволила бы объединить в рамках одной общей концепции преимущества различных методов и дать клиническо-прагматические обоснования их использования, оставляя без внимания их ориентированность на ту или иную школу психотерапии. Существует международная организация, название которой отражает отмеченную выше тенденцию: SEPJ, Sociely for the Exploration of Psychotherary Jntegration (Общество изучения интеграции в психотерапии).

Третий вывод заключается, таким образом, в том, что существует стремление разработать более точные концепции предназначенных для повседневной клинической практики методов работы, обосновать их и сделать доступными заинтересованным читателям в надежде способствовать тем самым дальнейшему развитию концепции интеграции различных направлений психотерапии.

В Поликлинике психотерапии Бернского университета уже сложилась определенная традиция применения краткосрочной психотерапии. Еще в 1966 г. одним из авторов (Эдгар Хайм) здесь была введена и опробована краткосрочная психотерапия, предложенная Мэлэном и Мэнном (Malan, Mann). Позже под руководством Шперри (Spoerri) здесь же принята поведенческая психотерапия. В 1984 г. участники небольшщй рабочей группы приступили к разработке концепции прагматической, проблемно-ориентированной краткосрочной психотерапии, отвечающей изложенным выше требованиям. Авторы данного учебника полагают, что каждый из участников группы внес свой вклад в развитие излагаемого здесь подхода: А.Б. получил подготовку в области психоанализа, а позже много занимался поведенческой и телесноориентированной психотерапией. Э.Х. вскоре после завершения своей подготовки в психоанализе, осуществленной в ходе сотрудничества с Джимом Мэнном (Jim Mann) из Бостона, практиковал краткосрочную психотерапевтию, основывающуюся на психоанализе, долгое время продолжалось сотрудничество Х.Р. с Плоогом (Ploog) из Мюнхена в области поведенческой психотерапевтии и когнитивных стратегий. В широкой психотерапевтической подготовке, полученной М.Т., наибольшим был удельный вес гештальттерапии. Такой многообразный опыт членов группы облегчил разработку концепции интеграции.

В заключение отметим, что в последние годы наша концепция проблемно-ориентированной психотерапии используется также при подготовке специалистов в Клинике психиатрии Цюрихского университета, и мы очень благодарны Юргу Вилли и его сотрудникам за сделанные ими многочисленные критические замечания. На одной из начальных фаз разработки концепции ПО-терапии большую помощь нам оказали многократно проводившиеся беседы с Гансом Штруппом (Hans Strupp) из Университета Вандербильта. Обмен мнениями с Лестером Люборски (Lester Luborski) из Филадельфии много способствовал уточнению вопросов, связанных с психодинамическим подходом. Особой благодарности заслуживают наши многочисленные молодые сотрудники, с энтузиазмом участвовавшие в многочисленных семинарах по ПО-терапии, проводившихся под руководством Х.Р. Большую поддержку получили мы также со стороны наших коллег по кафедре. И, наконец, мы благодарим госпожу Христину Хаас, которая терпеливо помогала нам при редактировании книги.