 |
Практическое занятие №7.
|
|
|
|
Тема: Строение и топография печени, поджелудочной железы, селезёнки.
Цель и содержание занятия: Студент в процессе занятия должен изучить и усвоить анатомическое строение печени, поджелудочной железы, селезёнки. Разобрать их топографию, функцию, уметь находить изучаемые органы на трупном материале. Понять устройство структурно-функциональной единицы печени – печеночной дольки, получить представление об особенностях кровоснабжения печени. Дать возрастную характеристику этих органов, что необходимо для дальнейшего изучения гистологии, физиологии, патологической анатомии, клиники внутренних болезней и хирургии.
Оснащение занятия: Влажные препараты печени, поджелудочной железы, селезёнки, трупный материал, музейные препараты, планшеты, схемы, таблицы, рабочие тетради, лекции.
Вопросы для определения исходного уровня знаний:
1. Перечислите функции печени.
2. Назовите месторасположение печени.
3. Определите поверхность, края печени.
4. Назовите отделы поджелудочной железы.
5. Какие функции выполняет поджелудочная железа?
6. Где расположена селезёнка?
7. Какие функции выполняет селезёнка?
Ориентировочная основа действий студентов. При изучении строения печени необходимо помнить, что печень (hepar) является самой крупной пищеварительной железой. Основные функции печени:
1. Кроветворная – в эмбриональном периоде в ней происходит образование эритроцитов (эритропоэз);
2. Вырабатывает факторы свёртывания крови;
3. Образование желчи в постэмбриональном периоде из разрушенного гемоглобина образуются желчные пигменты, являющиеся основой желчи;
4. Детоксикационная и дезинтоксикационная – разрушение поступивших в организм и синтезированных в организме токсинов.
|
|
|
5. Гормональная – образуются биологические активные вещества (кейлоны и простогландины)
На препаратах печени найдите поверхности печени: диафрагмальную, которая прилежит к нижней поверхности диафрагмы, и висцеральную, направленную книзу и кзади; Края печени – нижний край, острый и задний край закруглённый. Особое внимание следует обратить на висцеральную поверхность печени, где можно выделить три борозды, в целом напоминающие букву «Н». Одна идёт фронтально – это поперечная борозда или ворота печени. Две другие борозды направлены спереди назад (сагиттально) – правая и левая продольные борозды.
На препаратах печени найдите ворота и определите их состав: воротная вена, собственно печёночная артерия и нервы входят в ворота, а выходят – общий печёночный проток и лимфатические сосуды.
Что касается продольных борозд, то левая продольная в своей передней части более глубокая и получила название щели круглой связки печени, она содержит заросшую пупочную вену, которая после рождения становится круглой связкой. В заднем отделе левой продольной борозды располагается венозная связка (заросшее соединение пупочной вены с нижней полой веной)
Правая продольная борозда делится хвостатым отростком печени на две части: переднюю и заднюю. Передняя часть – это ямка желчного пузыря, где залегает желчный пузырь. Задняя часть – борозда нижней полойвены. Обратите внимание, что за счёт борозд висцеральная поверхность печени делится на 4 доли: левую, правую, квадратную и хвостатую.
Важно знать чёткую топографию печени: Голотопия: правое подреберье, надчревная область и левое подреберье. Скелетотопия: правая нижняя точка органа расположена на месте пересечения X межреберья со средней подмышечной линией, верхняя – на месте пересечения правой средне ключичной линии с IV межреберьем, левая точка находится на месте пересечения левой окологрудинной линии с V межреберьем. Нижний край печени идёт от уровня X межреберья справа налево по нижнему краю правой реберной дуги, пересекает переднесрединную линию на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком и доходит до V межреберья слева. Синтопия: (разберите данную топографию на трупном материале) диафрагма, желудок, пищевод, верхняя часть двенадцатипёрстной кишки, поперечная ободочная кишка, правая почка, надпочечник. Отношение к брюшине: мезоперитонеально.
|
|
|
Очень важно знать внутреннее строение печени : в соответствии с делением кровеносных сосудов и желчных протоков на ветви, в печени выделяют две доли: правую и левую, 5 секторов и 8 сегментов (по Куино). Каждый сектор представляет участок печени, куда входит ветвь воротной вены второго порядка и соответствующая ей ветвь печёночной артерии, а также нервы и выходит секторальный желчный проток. Печёночный сегмент – это участок печёночной паренхимы, окружающий ветвь воротной вены третьего порядка, соответствующую ей ветвь печёночной артерии и желчный проток.
ДЕЛЕНИЕ ПЕЧЕНИ НА ДОЛИ, СЕКТОРЫ, СЕГМЕНТЫ
| Доля | Сектор | Сегмент |
| Левая | Левый дорсальный | 1-й (CI) |
| Левый латеральный | 2-й (CII) | |
| Левый парамедиальный | 3-й (CIII) 4-й (CIV) | |
| Правая | Правый парамедиальный | 5-й (CV) 8-й (CVIII) |
| Правый латеральный | 6-й (CVI) 7-й (CVII) |
Следует отметить, что сегмент органа представляет единицу, которую можно выделить хирургическим путём.
Сегменты расположены следующим образом:
I – Хвостатый сегмент левой доли
II – Задний сегмент левой доли
III – Передний сегмент левой доли
IV – Квадратный сегмент левой доли
V – Средний верхнепередний сегмент правой доли
VI – Латеральный нижнепередний сегмент правой доли
VII – Латеральный нижнезадний сегмент правой доли
VIII – Средний верхнезадний сегмент правой доли
Обратите внимание, что морфофункциональной единицей печени является долька печени, которая имеет призматическую форму, количество их достигает 500 000. Зарисуйте в рабочих тетрадях строение дольки печени, обратив внимание на особенности кровоснабжения печени, а именно, в ворота печени входят собственная печёночная артерия, несущая артериальную кровь и воротная вена, последняя несёт венозную кровь. Внутри печени артерия и воротная вена разветвляются до междольковых артерий и вен, от которых кровь оттекает во внутридольковые синусные капилляры, залегающие между печёночными балками и образующие «чудесную венозную сеть», далее кровь из венозных капилляров попадет в центральную вену. Кровь из центральных вен вливается в поддольковые вены, а затем в печёночные вены, которые в количестве 4-5 впадают в нижнюю полую вену, прилегающую к висцеральной поверхности печени. Таким образом, долька печени имеет форму призмы, в центре которой находится центральная вена, от уровня которой радиально отходят печёночные клетки. Два ряда печёночных клеток формируют печёночные пластинки («балки»), где между двумя рядами печёночных клеток имеется желчный проточек, куда попадает желчь из гепатоцитов. Далее эти проточки впадают в междольковые протоки, последние сливаются, формируют более крупные желчные протоки и в конечном итоге в печени образуются правыйи левый печёночные протоки, которые сливаясь, образуют общий печёночный проток, последний выходит из ворот печени, соединяется с протоком желчного пузыря и формирует общий желчный проток, который открывается отверстием на большом сосочке нисходящей части двенадцатипёрстной кишки вместе с протоком поджелудочной железы.
|
|
|
При изучении строения желчного пузыря важно отметить, что он является резервуаром для желчи, расположен на висцеральной поверхности печени. Найдите его отделы: дно, шейку, тело; определите топографию, разберите строение стенки, сфинктеры желчных протоков, а также механизм поступления желчи в пузырь и её вывод в двенадцатипёрстную кишку.
Следующей крупной железой является поджелудочная железа (pancreas),
которая выполняет две функции: экзокринную – вырабатывает поджелудочный сок и эндокринную – синтезирует гормоны – инсулин, глюкагон, соматостатин и др.
Найдите на препаратах составные части поджелудочной железы (головку, тело, хвост), поверхности (заднюю, переднюю и нижнюю), чётко определите топографию данного органа. Голотопия: правое подреберье, надчревная область и левое подреберье. Скелетотопия: головка и тело – на уровне XII грудного и I-II поясничных позвонков, хвост на уровне XI-XII рёбер слева. В проекции на брюшную стенку поджелудочная железа располагается на 5-10 см выше пупка. Синтопия: двенадцатиперстная кишка, воротная вена, нижняя полая вена, брюшная аорта, желудок, петли тонкой кишки, брыжейка поперечной кишки, левая почка и селезенка.
|
|
|
Отношение к брюшине: экстраперитонеально.
Важно изучить экзокринную часть поджелудочной железы, которая по своему строению является сложной, альвеолярно-трубчатой железой, вырабатывающей панкреатический сок. Структурно-функциональной единицей этой части является ацинус, включающий секреторные клетки и выводной проток, окруженные кровеносными капиллярами. Совокупность ацинусов, открывающихся в междольковый выводной проток, составляет дольку поджелудочной железы. Мелкие протоки, начинающиеся из долек соединяются друг с другом и образуют более крупные, впадающие в главный проток поджелудочной железы, который проходит через всю её длину и открывается вместе с общим желчным протоком в толще большого сосочка двенадцатиперстной кишки, образуя печёночно-поджелудочную ампулу. Вблизи отверстия ампулы имеется печёночно-поджелудочный сфинктер, образованный гладкомышечными волокнами. В головке поджелудочной железы формируется добавочный проток, открывающийся в двенадцатиперстную кишку на её малом сосочке.
Особенность строения поджелудочной железы обусловлена также наличием в ней островков Лангерганса, Соболева. Это группа эпителиальных клеток, окруженная богатой сетью капилляров. Особенно их много в области хвоста железы. Они представляют собой внутрисекреторную часть (количество островков колеблется от 250 тыс. до 2, 5 млн. ). Среди клеток различают: B-инсулоциты, вырабатывающие инсулин (70%), A- образующие глюкагон (20%), C, D, PP – продуцирующие соматостатин и панкреатические полипептиды.
При изучении строения селезёнки (lien – лат., splen – греч. ), обратите внимание на поверхности ( диафрагмальная и висцеральная ), края ( верхний и нижний ), концы ( передний и задний ).
Топография селезенки. Голотопия: левое подреберье. Скелетотопия: от IX до XI ребра по средней подмышечной линии. Синтопия: диафрагма, желудок, левый надпочечник и почка, поперечная ободочная кишка, хвост поджелудочной железы. Отношение к брюшине: интраперитонеально.
|
|
|
Разбирая внутреннее строение селезенки, обратите внимание, что кроме серозного покрова, есть собственная соединительнотканная капсула, которая продолжается в толщу органа в виде перекладин, образуя остов селезенки, разделяющие её на отдельные участки. Здесь между трабекулами находится пульпа, которая имеет темно-красный цвет (красная пульпа), в ней видны светлоокрашенные узелки – фолликулы (белая пульпа). Последние представляют лимфоидные образования, а также пульпа состоит из ретикулярной ткани, петли которой наполнены различными клеточными элементами: лимфоцитами, лейкоцитами, красными кровяными тельцами, в большинстве уже распадающимися. Селезенка участвует в иммунологических реакциях, в пульпе осуществляется освобождение от отживших эритроцитов («кладбище эритроцитов»), продукты разрушенных эритроцитов (билирубин) направляются по венам в печень, где служат материалом для синтеза желчных пигментов.
Возрастные особенности: У новорожденного печень больших размеров и занимает половину объема брюшной полости. Масса печени новорожденного 135 гр. У новорожденных нижний край печени по правой средне-ключичной линии выступает на 2, 5-4, 0 см, а по передне-срединной линии на 3, 5-4, 0 см ниже мечевидного отростка. После 7 лет нижний край печени из-под реберной дуги не выходит. Начиная с этого времени, скелетотопия печени ребенка почти не отличается от взрослого человека.
Желчный пузырь у новорожденного удлиненный (3, 4 см), к 10-12 годам длина его возрастает примерно в два раза.
Поджелудочная железа новорожденного имеет довольно маленькие размеры: длина 4-5 см, масса 2-3 г. и расположена несколько выше, чем у взрослого человека. К 3-4 месяцам масса железы увеличивается вдвое, к 3 годам достигает 20 г., в 5-6 лет железа принимает вид, характерный для железы взрослого человека.
|
|
|
