 |
Практическое занятие №6.
|
|
|
|
Тема: Строение и топография тонкой и толстой кишки.
Цель и содержание занятия: Студент в процессе занятия должен изучить и усвоить анатомические особенности строения тонкой и толстой кишки, их отличительные признаки, топографию, функцию, уметь находить изучаемые органы на трупном материале, что необходимодля дальнейшего изучения функции пищеварительной системы на гистологии, физиологии, патологической анатомии, оперативной хирургии, для клиники внутренних болезней, хирургии, рентгенологии.
Оснащение занятия: Влажные препараты тонкой и толстой кишки, трупный материал, музейные препараты, планшеты, схемы, таблицы, рабочие тетради, рентгенограммы тонкой и толстой кишки, лекции.
Вопросы для определения исходного уровня знаний:
1. Назовите отделы тонкой кишки.
2. Перечислите части двенадцатипёрстной кишки.
3. Назовите отделы толстой кишки.
4. Перечислите слои стенок тонкой и толстой кишки.
5. Определите функциональное назначение тонкой и толстой кишки.
Ориентировочная основа действия студентов на занятии: Из желудка пища попадает в тонкую кишку (intestinum tenue), где происходит дальнейшая механическая, химическая обработка пищи и процесс всасывания. Длина тонкой кишки у трупа около 7 м, у живого от 2 до 4 м. Тонкая кишка делится в соответствии с функцией и строением на 3 отдела: двенадцатипёрстная кишка (duodenum), тощая кишка (jejunum) и подвздошная (ileum). Обратите внимание, что каждый из отделов тонкой кишки имеет свои особенности строения и функции. Найдите на препаратах отделы двенадцатипёрстной кишки и определите их скелетотопию : верхняя часть (от пилорического отдела желудка, уровень XII грудного, I поясничного), нисходящая (справа от тел II-III поясничных позвонков), горизонтальная (пересекает III поясничный позвонок) и в осходящая (поднимается до I-II поясничных позвонков). Голотопия двенадцатипёрстной кишки: правое подреберье, правая боковая область живота, надчревная область. Синтопия: соприкасается с шейкой желчного пузыря, поперечно-ободочной кишкой, правой почкой, головкой поджелудочной железы. Спереди нисходящая часть пересекается брыжейкой поперечной ободочной кишки, горизонтальная – брыжейкой тонкой кишки.
|
|
|
Важно отметить, что в просвет двенадцатипёрстной кишки открываются протоки крупных пищеварительных желёз печени и поджелудочной железы, а именно в нисходящем отделе кишки, на её медиальной стенке, есть продольная складка, где имеется большой (Фатеров) сосочек, на вершине которого общим отверстием открываются общий желчевыносящий проток и проток поджелудочной железы. Кверху от большого сосочка расположен малый сосочек, на котором находится отверстие добавочного протока поджелудочной железы. Таким образом, пища в двенадцатипёрстной кишке расщепляется под действием пищеварительного сока самой кишки, желчи и сока поджелудочной железы. Важно помнить, что почти на всём протяжении двенадцатипёрстная кишка покрыта брюшиной только спереди, т. е. экстраперитонеально. Поверхность двенадцатипёрстной кишки, не покрытая брюшиной, имеет соединительнотканную оболочку– адвентицию.
Далее следует обратить внимание, что тощая кишка расположена после двенадцатипёрстной, её петли лежат в левой верхней части брюшной полости. Подвздошная кишка является продолжением тощей кишки, занимает правую нижнюю часть брюшной полости и заканчивается в области правой подвздошной ямки, впадая в слепую кишку, через илеоцекальное отверстие, ограниченное сверху и снизу двумя складками, образующими илеоцекальный клапан (Боугиниеву заслонку).
|
|
|
Именно тощая и подвздошная кишка покрыты брюшиной со всех сторон, т. е. располагаются интраперитонеально и составляют брыжеечную часть тонкой кишки. Брыжеечная часть тонкой кишки образует многочисленные петли, наличие брыжейки обеспечивает большую подвижность тощей и подвздошной кишок.
Стенка тонкой кишки состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной и серозной оболочки. Мышечная оболочка состоит из наружного – продольного и внутреннего циркулярного слоёв гладких мышечных клеток.
Особое внимание следует обратить на строение слизистой оболочки, которая содержит циркулярные складки, особенно многочисленные в начальном отделе тощей кишки. Вся поверхность слизистой оболочки покрыта многочисленными кишечными ворсинками, которых больше в тощей кишке, чем в подвздошной, примерно их насчитывается от 12 до 14 на 1 мм2, что составляет 4-5 млн.
Разберите и зарисуйте строение ворсинки, основу ворсинки составляет соединительная ткань собственной пластинки слизистой оболочки с небольшим количеством гладких мышечных волокон. Сама слизистая оболочка покрыта однослойным призматическим эпителием.
В ворсинки находится центрально расположенный лимфатический капилляр – млечный синус. В ворсинку входит артериола, которая делится на сеть капилляров и из неё выходит венула. Именно в кровеносную систему ворсинки всасываются продукты расщепления белков и углеводов, а в лимфокапилляр – жиров.
К особенностям строения слизистой оболочки тонкой кишки следует отнести: наличие бокаловидных клеток, выделяющих слизь, кишечных желёз, вырабатывающих кишечный сок, а также образований, выполняющих иммунно-защитную функцию – одиночные лимфоидные узелки (солитарные). В слизистой оболочке подвздошной кишки видны крупные скопления лимфоидной ткани – лимфоидные бляшки (пейеровы), которые располагаются на стороне кишки, противоположной брыжеечной части.
Нащупав лимфоидные бляшки, можно определить место перехода тощей кишки в подвздошную.
Толстая кишка (intestinum crassum) является конечным отделом пищеварительной системы. В ней заканчиваются процессы переваривания, всасывается вода и растворенные в ней вещества, формируются и выводятся каловые массы.
|
|
|
В толстой кишке различают три основных отдела:
1. Слепую кишку с червеобразным отростком.
2. Ободочную кишку – в ней выделяют: восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную кишки.
3. Прямую кишку.
Строение стенки толстой кишки сходно со строением тонкой кишки, однако она имеет свои особенности строения: в мышечном слое продольные мышечные волокна концентрируются в три ленты: брыжеечную, сальниковую, свободную.
В связи с тем, что длина лент меньше, чем длина кишки, между лентами образуются выпячивания всей стенки – гаустры. Сальниковые отростки – это выпячивания брюшины с жировой тканью. Полулунные складки слизистой оболочки, без ворсинок и циркулярных складок
Отношение к брюшине различных отделов толстой кишки также неоднозначно: Слепая кишка расположена интраперитонеально - покрыта брюшиной со всех сторон, но не имеет брыжейки. Червеобразный отросток – вырост слепой кишки, также расположен интраперитонеально и имеет брыжейку. Восходящая ободочная кишка расположена мезоперитонеально – покрыта брюшиной с трёх сторон. Поперечная ободочная кишка – интраперитонеально - покрыта брюшиной со всех сторон имеет, брыжейку. Нисходящая ободочная кишка – мезоперитонеально - покрыта брюшиной с трёх сторон. Сигмовидная кишка - интраперитонеально, покрыта брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку.
Прямая кишка – в верхнем отделе по отношению к брюшине расположена интраперитонеально; в средней части – мезоперитонеально, а в нижней трети - экстраперитонеально.
При рассмотрении топографии отделов толстой кишки, в рабочих тетрадях зарисуйте области передней брюшной стенки и отметьте голотопию каждого отдела. Слепая кишка расположена в правой подвздошной области, восходящая ободочная кишка – в правой боковой области живота, поперечная ободочная кишка занимает правое подреберье, надчревная область, левое подреберье; нисходящая ободочная кишка – левая область живота и левая подвздошная область; прямая кишка находится в полости малого таза. Кроме этого, разберите скелетотопию и синтопию каждого отдела толстой кишки. Следует обратить внимание на анатомические особенности строения прямой кишки: наличие изгибов (крестцовый, промежностный), её топографии у мужчин и женщин, особенности строения стенки, наличие внутреннего (непроизвольного сфинктера), образованного гладкомышечными волокнами и наружного (произвольного), который располагается непосредственно под кожей и входит в состав мышц диафрагмы таза.
|
|
|
Возрастные особенности: Тонкая кишка новорождённого имеет длину 1, 2-2, 8 м; в два года достигает до 2, 8 м; к середине второго детства её длина равна длине кишки взрослого человека (около 5-6 м).
Положение отделов тонкой кишки у новорождённого также имеет свои особенности; двенадцатипёрстная кишка представляет кольцевидную форму, изгибы появляются позже. Расположение петель тощей и подвздошной кишки различное: горизонтальное, что связано с положением корня брыжейки и функциональным состоянием кишки. Складки и ворсинки выражены слабо. Толстая кишка новорождённого короткая, её длина в среднем 63 см, нет гаустр и сальниковых отростков. Гаустры появляются на 6-ом месяце, а сальниковые отростки на 2-ом году жизни ребёнка. Окончательное формирование лент ободочной кишки, гаустр и сальниковых отростков происходит в 6-7 лет. Слепая кишка у новорождённого расположена выше крыла подвздошной кости, и приобретает типичный для взрослого вид к концу периода первого детства (7 лет). Восходящая ободочная кишка у новорождённого развита слабо и прикрыта печенью. Поперечная кишка новорождённого имеет короткую брыжейку (до 2 см), которая к периоду раннего детства (1 ½ года) увеличивается до 5, 0-8, 5 см. Нисходящая кишка у новорождённого около 5 см. К году её длина увеличивается, в 5 лет составляет 15 см, в 10 лет – 16 см. Сигмовидная кишка находится высоко, имеет длинную брыжейку. Прямая кишка у новорождённого: не имеет ампулы и изгибов, складки не выражены, длина её равна 5-6 см, достигая к концу подросткового периода 15-18 см длины и диаметра 3, 2-5, 4 см.
Вопросы для определения конечного уровня знаний:
1. Дайте топографию (голотопию, скелетотопию и синтопию) тонкой кишки.
2. Какие особенности анатомического строения имеет слизистая оболочки тонкой кишки?
3. Назовите части двенадцатипёрстной кишки.
4. С протоками каких желёз связана двенадцатипёрстная кишка? Укажите и покажите на препарате кишки их топографию.
5. Чем отличается по своему строению толстая кишка от тонкой?
6. Покажите на трупном препарате отделы толстой кишки.
|
|
|
7. Как осуществляется переход тонкой кишки в толстую? Покажите на трупном препарате это место.
8. К какой части толстой кишки относится червеобразный отросток?
9. В чём особенность анатомического строения прямой кишки?
10. Перечислите способы покрытия брюшиной различных отделов тонкой и толстой кишки.
11. Охарактеризуйте возрастные особенности тонкой и толстой кишки.
|
|
|
