 |
Практическое занятие № 3
|
|
|
|
Тема: Легкие, плевра и органы средостения.
Цель и содержание занятия: Научиться находить, называть и показывать легкие, их доли, плевру и органы средостения, рассказывать о строении и функциях этих органов, правильно понимать закономерности ветвления бронхов в легких, а также выучить проекцию границ легких и плевры на стенках грудной полости, что необходимо для определения положения легких и органов средостения у живого человека в клинике внутренних болезней, хирургии и фтизиатрии.
Оснащение занятия: Скелет, труп со вскрытой грудной полостью, комплекс органов, препараты легких, муляж сегментов легких, рентгенограммы легких и бронхиального дерева, таблицы, схемы, рабочие тетради, музейные препараты.
Вопросы для определения исходного уровня знаний:
1. Назовите части правого и левого легкого.
2. Назовите и покажите поверхности правого и левого легкого.
3. Что такое ворота легкого?
4. Где располагаются легкие?
5. Что такое плевра? Назовите её листки.
6. Что такое плевральная полость?
7. Что такое средостение? Назовите органы, находящиеся в средостении.
Ориентировочная основа действий студентов. При изучении строения легких (pulmones) нужно помнить, что они являются паренхиматозным органом дыхательной системы, где происходит газообмен. На уровне альвеол между воздухом и эритроцитами, находящимися в капиллярах, окружающих альвеолу осуществляется газообмен. Кислород воздуха связывается эритроцитами, а углекислый газ высвобождается из них в просвет альвеолы.
Топография легких: Голотопия : Легкие расположены в грудной полости и покрыты серозной оболочкой, образующей для каждого легкого плевральный мешок. Скелетотопия : Верхушка правого легкого выступает спереди над ключицей на 2 см, а над первым ребром на 3-4 см. Сзади верхушка легкого проецируется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Передняя граница правого легкого направляется от верхушки к правому грудинно-ключичному сочленению, затем проходит через середину симфиза рукоятки грудины, затем опускается позади тела грудины, затем опускается позади тела грудины, несколько левее срединной линии до хряща VI ребра и здесь переходит в нижнюю границу.
|
|
|
Нижняя граница правого легкого по среднеключичной линии пересекает VI ребро, по передней подмышечной линии VII ребро, по средней подмышечной линии VIII ребро, по задней подмышечной линии IX ребро, по лопаточной линии Х ребро, по околопозвоночной линии – на уровне шейки XI ребра, далее нижняя граница резко поворачивается кверху и переходит в заднюю его границу.
Задняя граница легкого проходит вдоль позвоночного столба от головки II ребра до нижней границы (шейка XI ребра).
Верхушка левого легкого имеет такую же проекцию, как и верхушка правого легкого. Передняя граница его направляется к грудинно-ключичному сочленению, затем через середину симфиза рукоятки грудины позади её тела опускается до уровня IV ребра, здесь передняя граница левого легкого отклоняется влево и идет вдоль нижнего края хряща IV ребра до окологрудинной линии, где резко поворачивает вниз, пересекает четвертый межреберный промежуток и хрящ VI ребра. Достигнув хряща VI ребра, передняя граница левого легкого круто переходит в его нижнюю границу.
Нижняя граница левого легкого располагается несколько ниже (примерно на пол-ребра), чем нижняя граница правого легкого.
Таким образом, проекции границ правого и левого легких совпадают в области верхушки и сзади. Передняя и нижняя границы отличаются справа и слева в связи с тем, что правое легкое шире и короче левого. Кроме того, левое легкое образует сердечную вырезку в области переднего его края.
|
|
|
Синтопия: легкие отделены от других органов грудной полости париетальной и висцеральной плеврами, а от сердца ещё и перикардом. Правое легкое средостенной поверхностью прилежит спереди от ворот к правому предсердию, выше его – к верхней полой вене. Вблизи верхушки легкое прилежит к правой подключичной артерии. Позади ворот правое легкое своей средостенной поверхностью прилегает к пищеводу, непарной вене и телам грудных позвонков. Левое легкое средостенной поверхностью прилегает спереди от ворот к левому желудочку, а выше – к дуге аорты. Вблизи верхушки легкое прилегает к левой подключичной и левой общей сонной артериям. Позади ворот средостенная поверхность левого легкого прилегает к грудной аорте.
На препаратах легкого найдите поверхности: нижняя диафрагмальная (основание легкого), выпуклая реберная поверхность прилежит к внутренней поверхности грудной стенки, которая образована ребрами и межреберными мышцами. С позвоночным столбом граничит позвоночная часть реберной поверхности; слегка вогнутая медиальная (средостенная) поверхность обращена в сторону средостения.
Найдите края легкого: передний край - отделяет реберную от медиальной (медиастинальной), нижний край – отделяет реберную и медиальную поверхности от диафрагмальной; тупой задний край – переход реберной поверхности в медиальную (её позвоночная часть).
Важно знать, что каждое легкое при помощи щелей разделено на доли: у правого три (верхняя, средняя, нижняя), у левого – две (верхняя и нижняя). Косая щель имеется у правого и левого легкого и делит легкое на верхнюю и нижние доли. В правом легком кроме косой имеется горизонтальная щель, которая отделяет от верхней доли небольшой участок – среднюю долю, последняя видна только спереди и с медиальной стороны.
Обратите внимание, что на медиальной поверхности каждого легкого находится овальное вдавливание – ворота легких, через которые в легкое входят главные бронх, легочная артерия, нервы, а выходят легочные вены, лимфатические сосуды. Эти образования составляют корень легкого.
|
|
|
В воротах правого легкого передневерхнее положение занимает бронх, среднее – артерия, задненижнее – вены (Б. А. В. ). В воротах левого легкого передневерхнее положение занимает артерия, среднее – бронх, задненижнее – вены (А. Б. В. ).
Доли легкого делятся на сегменты. Сегмент легкого представляет участок легочной доли, вентилируемый одним сегментарным бронхом и кровоснабжаемый одной артерией. Вены проходят в межсегменарных пространствах и являются общими для двух соседних сегментов. Сегменты отделены друг от друга соединительнотканными перегородками, их можно выделить хирургическим путем. Количество сегментов в каждом легком насчитывает до 10. на муляжах легких найдите сегменты, дайте их название и определите их топографию по отношению к долям легкого. Для полного понимания строения и функции легких необходимо знать деление бронхов, а именно: главные бронхи делятся на долевые сегментарные, субсегментарные бронхи делятся на ветви (9-10 порядков), от последних отходят дольковые бронхи (последний отдел бронхиального дерева, содержащий хрящ).
Дольковые бронхи входят в дольку легкого, от них отходят концевые бронхиолы (12-24), каждая дыхательная бронхиола дихотомически делится на дыхательные бронхиолы, которые на своих стенках уже имеют легочные альвеолы. Каждая дыхательная бронхиола дает альвеолярные ходы (3-8) и последние заканчиваются альвеолярными мешочками, стенки которых состоят из альвеол. Важно знать, что бронхи различных порядков, начиная от главного бронха, служащие для проведения воздуха при дыхании составляют бронхиальное дерево, а дыхательные бронхиолы, отходящие от концевой бронхиолы, а также альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы легкого образуют альвеолярное дерево или ацинус, который является структурно-функциональной единицей легкого – это наименьшая часть органа, способная выполнять его функции.
Возрастные особенности легких: Легкие у новорожденного неправильной конусовидной формы, относительно небольших размеров. Масса обоих легких у новорожденного достигает в среднем 57 г, объем 67 см3. На первом году жизни наблюдается интенсивный рост бронхиального дерева, который усиливается в период полового созревания. Размеры всех его частей к 20 годам увеличиваются в 3, -4 раза, в 40-45 лет бронхиальное дерево имеет наибольшие размеры. Легочные ацинусы у новорожденного имеют небольшое количество мелких легочных альвеол, в течение второго года жизни ребенка и позже ацинус растет за счет появления альвеол в стенках уже имеющихся альвеолярных ходов.
|
|
|
Объем легких после рождения увеличивается: в течение первого года – в 4 раза; к 8 годам – в 8 раз; к 12 годам – в 10 раз; к 20 годам в 20 раз.
Что касается плевры, важно знать, это серозная оболочка, покрывающая легкое и стенки грудной полости. Она состоит из двух листков – висцерального и париетального.
Висцеральная плевра покрывает легкое со всех сторон и плотно срастается с тканью органа. По поверхности корня легкого висцеральная плевра переходит в париетальную, выстилающую стенки грудной полости и ограничивающую с боков средостение. У париетальной плевры выделяют реберную плевру, диафрагмальную и средостенную (медиастинальную) плевру.
Обратите внимание, что между париетальной и висцеральной плеврой имеется узкая щель – плевральная полость, заполненная небольшим количеством серозной жидкости. В плевральной полости имеются углубления – плевральные синусы, которые образуются в местах перехода одной части париетальной плевры в другую: это реберно-диафрагмальный синус (наиболее глубокий), диафрагмомедиастинальный и реберно-медиастинальный. Опишите границы плевры: верхнюю, переднюю, нижнюю. Сравните особенности топографии плевры справа и слева.
В заключении разберите что такое средостение (mediastinum) – это комплекс органов, расположенных между медиастинальными плеврами с боков, грудиной – впереди, грудным отделом позвоночного столба – сзади, диафрагмой – снизу.
Фронтальной плоскостью, проведенной позади трахеи и корней легких, средостение делится на переднее и заднее. Органы, составляющие переднее средостение: тимус, плечеголовные вены, дуга аорты, сердце, перикард, трахея, корни легких, диафрагмальные нервы, легочные артерии и вены, а также окологрудные, передние средостенные, предперикардиальные, латеральные, перикардиальные, трахобронхиальные лимфатические узлы.
Органы заднего средостения: грудная часть нисходящей аорты, непарная и полунепарная вены, соответствующие отделы симпатических стволов, блуждающие нервы, пищевод, грудной лимфатический проток, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.
|
|
|
В хирургической практике широко распространена классификация, по которой средостение горизонтальной плоскостью, проведенной от места соединения рукоятки грудины с её телом до межпозвоночного хряща между телами IV и V грудных позвонков делится на верхнее и нижнее. Нижнее средостение по передней и задней поверхностям перикарда делится в свою очередь, на переднее, среднее и заднее.
Органы, составляющие верхнее средостение: тимус, плечеголовные вены, верхняя полая вена, дуга аорты, отходящие от нее сосуды, верхняя часть пищевода, соответствующие отделы грудного лимфатического протока, симпатические стволы, блуждающие и диафрагмальные нервы, трахея.
Органы переднего средостения: внутренние грудные сосуды, окологрудные, передние средостенные и предперикардиальные лимфатические узлы.
Органы среднего средостения: перикард, сердце, главные бронхи, легочные артерии и вены, бронхиальные артерии и вены, диафрагмальные нервы, нижние трахеобронхиальные и латеральные перикардиальные лимфатические узлы.
Органы заднего средостения: грудная часть нисходящей аорты, непарная, полунепарная вены, соответствующие отделы симпатических стволов, блуждающих нервов, пищевода, грудного протока, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.
Вопросы для определения конечного уровня знаний:
1. Расскажите и покажите на препаратах внешнее строение легких.
2. Покажите на препаратах легких доли и расскажите чем они ограничены.
3. Назовите отличительные признаки в строении правого и левого легкого.
4. Расскажите и зарисуйте в тетрадях ветвление бронхиального дерева.
5. Что является структурно-функциональной единицей легкого? Как он построен?
6. Разберите и покажите на скелете, живом человеке границы легких.
7. Что такое плевра? Назовите её части и границы.
8. Назовите и покажите синусы плевры.
9. Опишите возрастные особенности легких.
10. Покажите на трупе органы, входящие в переднее средостение.
11. Покажите органы, входящие в заднее средостение.
|
|
|
