 |
Нарушения водно-электролитного баланса
|
|
|
|
Джон К. Данн
Введение
Вода в организме делится на внеклеточную и внутриклеточную жидкость. Внеклеточная жидкость размещена внутри сосудистого русла и интерстициального пространства. Распределение жидкости между сосудистым руслом и интерстициальным пространством контролируется интракапиллярным гидростатическим давлением и онкотическим давлением плазмы. Переход воды из внеклеточного во внутриклеточное пространство и наоборот регулируется преимущественно изменениями осмоляльности внеклеточной жидкости. Если ее осмоляльность высокая, тогда вода выходит из клеток и клетки “сморщиваются’; в противоположность низкая осмоляльность внеклеточной жидкости ведет к набуханию и конечному лизису клеток.
Нормальный водный баланс
Потребление воды должно компенсировать ежедневные потери, которые происходят через кожу, желудочно-кишечный тракт, респираторные пути и почки. Баланс между потреблением воды (50-60 мл/кг/день) и ее потерей в норме очень точный, так что ежедневное колебание в потере веса составляет менее 1 %. Количество потери воды с фекалиями у нормальных животных незначительное (приблизительно 5 мл/кг/день) по сравнению с объемом потери воды с мочой (приблизительно 15 мл/кг/день). Обязательные потери мочи необходимы для выведения конечных продуктов белкового обмена кормов (мочевины, сульфатных и фосфатных ионов). Различия в степени высвобождения вазопрессина (антидиуретического гормона, АДГ), секретируемого в нейрогипофизе, гарантирует, что производиться минимальный объем максимально концентрированной мочи.
Кошки получают больший процент своей дневной потребности в воде из своего корма. Объем выпиваемой воды зависит от типа рациона (кошки на сухом рационе пьют больше воды; Seefeldt и Chapman, 1979) и частоты кормления (кошки, кормящиеся периодически, пьют меньше воды, чем те которые кормятся постоянно; Finco et al., 1986).
|
|
|
Водный баланс тесно связан с осмоляльностью внеклеточной жидкости, и так как осмоляльность внеклеточной жидкости почти полностью определяется концентрацией ионов натрия, он также неразрывно связан с регуляцией натрия. Два основных механизма для уравновешивания потерь воды с ее потреблением - это механизм жажды и почечный контроль выведения солей и воды. Нарушения в водном балансе могут возникать в результате нарушения механизма жажды и/или нарушения концентрационной способности почек. Большинство нарушений водного баланса являются результатом нарушенной способности почек сохранять воду. При нормальных условиях нарушение концентрационной способности почек, которое приводит к полиурии, вызывает компенсаторные изменения в механизме жажды и у животного развивается полидипсия. Отсюда полидипсия, в большинстве случаев, может рассматриваться как компенсаторный механизм, поддерживающий общий уровень жидкости в организме в нормальных пределах.
Уменьшение объема
Уменьшение объема внеклеточной жидкости может включать одновременную потерю как ионов натрия, так и воды (в этом случае объем внутриклеточной жидкости может быть сохранен), или потерю чистой воды, когда уменьшение жидкости распределяется на всю воду организма. Уменьшение объема может быть вызвано уменьшением потребления воды или почечной или непочечной потерей воды и осмотически активных веществ.
Состояние гидратации животного обычно выражается в виде процента от веса тела и оценивается по тургору кожи. Тургор кожи обеспечивает только грубую оценку состояния гидратации; у худых животных степень дегидратации может быть преувеличена и, наоборот, у полных животных с большим подкожным отложением жира степень дегидратации может быть преуменьшена. Общий объем эритроцитов (ООЭ) и концентрацию общего белка в плазме также можно использовать для определения степени гидратации; 20 % уменьшение внеклеточной жидкости приводит к 20 % повышению ООЭ и концентрации общего белка в плазме. Другие клинические и лабораторные параметры, используемые для оценки степени гидратации животных, приведены в таблице 18.1.
|
|
|
Самые первые признаки дегидратации становятся очевидными, когда вес тела снижается на 5-8 %. Эти признаки все ухудшаются до 15 % уменьшения веса тела. На этой стадии у животного будут наблюдаться признаки характерные для гиповолемического шока (таблица 18.2). Тяжесть наблюдаемых клинических признаков зависит от типа потерянной жидкости (например, кровь, растворенные слоя или чистая вода), степени потери воды и места потери воды (например, только из внеклеточной жидкости или из внеклеточной и внутриклеточной жидкости).
При жидкостной терапии необходимо учитывать дефицит жидкости и ежедневные поддерживающие потребности, чтобы компенсировать потери с мочой и незаметные потери, описанные выше. Должны быть учтены дополнительные потери, которые могут возникать при рвоте и диарее, ожогах или полостном выпоте в организме и добавлены к общим ежедневным потребностям в жидкости. Измерение выделения мочи необходимо в случаях, когда постоянное быстрое введения жидкостей, вероятно, приведет к гипергидратации и отеку легких, например, у животных с олигонурической фазой почечной недостаточности или застойной сердечной недостаточностью (ЗСН).
Таблица 18.1 Клинические и лабораторные параметры, используемые для оценки степени гидратации.
Кожная складка остается, после того как ее подняли, так как кожа теряет нормальный тургор
Слизистые оболочки становятся сухими и кровенаполненными
Запавшие в орбиту глаза
Повышенный средний объем эритроцитов и концентрация общего белка в плазме
Повышенная концентрация натрия и хлоридов в плазме
Повышенная концентрация мочевины и креатинина в плазме с концентрированной мочой (если почки функционируют нормально)
Повышенная осмоляльность плазмы и мочи (если почки функционируют нормально)
|
|
|
Таблица 18.2 Клинические признаки уменьшения объема (гиповолемический шок)
Слабый учащенный пульс
Сухие, бледные слизистые оболочки
Удлиненное время наполнения капилляров
Впалые глаза
Сниженный тургор кожи
Холодные дистальные отделы конечностей
Уменьшенная продукция мочи
Признаки микрокардии (при рентгенографии грудной полости)
Увеличение объема
Увеличение объема внеклеточной жидкости возникает, когда потребление натрия и воды превышает их экскрецию с почками. Причинами являются чрезмерное введение жидкостей, содержащих натрий, особенно животным с олигурией при почечной недостаточности или ЗСН, или гипопротеинемия (при тяжелом хроническом заболевании печени, нефротическом синдроме или энтеропатии с потерей белка). Внеклеточная жидкость переходит из плазмы в интерстициальное пространство; это приводит к уменьшению эффективного артериального объема крови и уменьшает перфузию тканей. Уменьшенная перфузия тканей ведет к активации ренин-ангиотензивной системы (РАС), задержке натрия и увеличению интерстициального объема, что клинически проявляется появлением отеков. Другие клинические признаки, ассоциированные с гиперволемией, перечислены в таблице 18.3.
Таблица 18.3 Клинические признаки объемной перегрузки жидкостью (гиперволемии)
Увеличение частоты дыхания/кашель
Рвота
Подкожный отек/асцит
Хемоз/экзофтальм
Повышенное производство мочи.
Регулирование баланса воды и натрия
Механизм жажды
Для возмещения физиологической потери воды через почки и непочечных потерь воды необходим ненарушенный механизм жажды. Нейроны центра жажды отвечают на повышение осмоляльности внеклеточной жидкости и понижение эффективного объема крови. Жажда может быть вызвана 2 % повышением осмоляльности плазмы, что возбуждает осморецепторы гипоталамуса, или уменьшением на 8-10 % объема крови, что приводит к раздражению периферических волюморецепторов, локализованных в основных сосудах.
|
|
|
Почечный контроль баланса воды и натрия
Основным механизмом для предотвращения избыточной потери жидкости является сохранение воды почками, который зависит от синтеза и высвобождения АДГ из задней доли гипофиза. Способность почек концентрировать мочу зависит от трех факторов: количества циркулирующего АДГ, реактивности дистальных канальцев и собирательных трубок на АДГ, и степень гипертонии мозгового слоя почек. В ответ на АДГ вода реабсорбируется согласно концентрационному градиенту, установленному в мозговом веществе почек противоточно-поворотно-множительной системой, включающей петли Генле и прямые сосуды почки. Высокие концентрации натрия хлорида и мочевины в мозговом веществе почек сохраняет этот концентрационный градиент, таким образом, усиливая антидиуретический эффект гормона.
Секреция АДГ
АДГ секретируется в супраоптическом и паравентрикулярном ядрах гипоталамуса, которые расположены рядом с нейронами центра жажды. Гормон накапливается и выделяется из нервных окончаний нейрогипофиза (задней доли гипофиза), воздействует на клетки дистальных канальцев и нарушает проницаемость собирательных трубок для воды путем специфического рецепторного механизма. Продукция и высвобождение АДГ контролируется осморецепторами в гипоталамусе, которые реагирует на изменение осмоляльности плазмы, и волюморецепторами, расположенными в левом предсердии, каротидном синусе и дуге аорты, которые отвечают на изменения сосудистого давления и объем. Считается, что осморецепторы, которые контролируют жажду, отличаются от тех, которые контролируют секрецию АДГ.
Нормальный физиологический ответ на понижение осмоляльности плазмы – это понижение секреции АДГ, таким образом, моча становиться более разбавленной. Реабсорбция воды в собирательных трубках снижается, и вода теряет в избытке растворенные слоя до тех пор, пока осмоляльность не вернется к нормальной. При сильном уменьшении объема внеклеточные рецепторы осмоляльности восстанавливаются на нижнем пороге, таким образом, ответ АДГ усиливается до тех пор, пока не восстановится объем внеклеточной жидкости, то есть объем плазмы поддерживается за счет осмоляльности и может развиться гипотоническая гипонатриемия (Senior, 1995). Доставка растворенных веществ в дистальные канальцы почек также может быть нарушена при гиповолемии, при которой потери воды могут быть сильнее ограничены.
Функция канальцев почек
Клубочковый фильтрат изостенурический, то есть имеет удельный вес равный таковому плазмы (1,008-1,012). Приблизительно 70 % профильтровавшегося натрия активно реабсорбируется в проксимальных отделах канальцах путем процесса, который зависит от активности натрий/калиевого АТФазного насоса в эпителиальных клетках почечных канальцев. Реабсорбция натрия и других осмотически активных веществ, таких как глюкоза, аминокислоты, калий, хлориды и бикарбонаты, устанавливает осмотический градиент для пассивной реабсорбции воды.
|
|
|
Из толстого восходящего сегмента петли Генле вместе с хлоридом всасывается до 25 % профильтровавшигося натрия, который вносит значительный вклад в поддержание гипертонии мозгового слоя почек. Эта часть нефрона непроницаема для воды, и это означает, что клубочковый фильтрат активно разбавляется, таким образом, при входе в дистальные канальцы он гипотоничен плазме.
В дистальных канальцах менее чем 10 % профильтровавшегося натрия и воды реабсорбируется, в то время как калий активно секретируется в просвет канальца под действием альдостерона (смотрите ниже). При наличии АДГ вода с мочевиной всасывается из собирательных трубок и некоторых сегментов дистальных канальцев, что приводит к продукции концентрированной мочи. Изменения в осмоляльности мочи, которые возникают в различных частях нефрона, показаны на рис. 18.1
Рис. 18.1 Изменения в осмоляльности мочи и движение ионов и других разбавленных веществ в различных частях нефрона. Утолщенная стенка восходящего сегмента петли Генле указывает на относительную непроницаемость канальциевого эпителия для воды. При наличии АДГ жидкость в собирательных трубках становиться гипертоничной, тогда как при отсутствии этого гормона, жидкость в дистальном канальце и собирательных трубках остается гипотоничной. Альдостерон способствует резорбции Na+ и секреции H+ и K+ в дистальном извитом канальце. Помимо Na+ и Cl-, мочевина ответственна за высокие концентрации растворенных веществ в интерстиции мозгового слоя почек. Мочевина диффундирует через внутреннюю мозговую собирательную трубку в мозговом веществе (под влиянием АДГ) в интерстиций до того как диффундировать в тонкий сегмент восходящей петли Генле. Этот механизм рециркуляции мочевины важен для поддержания гипертонии мозгового слоя почек. Потеря этого концентрационного градиента мозгового слоя (вымывание активных веществ из мозгового слоя почек) приводит к субмаксимальной концентрации мочи (в измененной редакции у Cannon, 1977).
Proximal Tubule – проксимальный каналец
Distal tubule – дистальный каналец
Cortex – корковое вещество почек
Medulla – мозговое вещество почек
Loop of Henle – петля Генле
Iso – изо(тоничная)
Hypo – гипо(тоничная)
More hypo более гипо(тоничная)
Hyper – гипер(тоничная)
Collecting duct – собирательная трубка
Альдостерон
Альдостерон продуцируется в клубочковой зоне коры надпочечников, и воздействует на эпителиальные клетки дистальных канальцев, где он стимулирует реабсорбцию натрия и экскрецию калия и ионов водорода. Альдостерон секретируется в ответ на повышение концентрации калия в плазме путем прямого воздействия калия на кору надпочечников.
Изменения концентрации натрия в плазме влияет на высвобождение альдостерона посредством РАС (рис. 18.2). Уменьшение концентрации натрия вызывает снижение объема циркулирующей крови, что приводит к уменьшенной перфузии в почках. Снижение перфузии в почках определяется специальными миоэпителиальными клетками юкстагломерулярного аппарата, которые секретирует ренин. Поэтому любые состояния, которые ведут к снижению объема внеклеточной жидкости и/или приводят к падению кровяного давления, например, тяжелая дегидратация, шок, кровотечение или ЗСН, также будут приводить к высвобождению ренина в системное кровообращение.
Ренин высвобождает ангиотензин 1 из ангиотензионогена, α2 глобулина плазмы, продуцируемого в печени. Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) превращает ангиотензин 1 в ангиотензин 11. Ангиотензин 11 является мощным вазоконстриктором, который повышает периферическое сосудистое сопротивление. Он оказывает прямое отрицательное влияние на секрецию ренина и стимулирует высвобождение альдостерона из коры надпочечников, таким образом, возмещая дефицит объема внеклеточной жидкости и повышая кровяное давление.
Рис. 18.2 Водный и натриевый баланс. ВКЖ – внеклеточная жидкость, АДГ – антидиуретический гормон
↓ Воды в ВКЖ ↓Na+ в ВКЖ
(уменьшение воды) (вместе с водой)
↑ осмоляльности ВКЖ ↓ объема ВКЖ
 |  | ||
Супраоптические/ Центр ↓сердечного выброса
Паравентрикулярные жажды
Ядра
↑ Секреции АДГ жажда ↓кровяного ↓почечной ↑реабсорбции
и его высвобождения давления перфузии Na+ воды
(в проксима-
льных
↑ реабсорбции ↑потребления ↑ секреции ренина Канальцах)
воды (в дистальных воды
канальцах/
собирательных ангиотензиноген ангиотензин 1
трубках) ангиотен-
зин прев-
ращающий
↑ Воды во ВКЖ фермент
↓ осмоляльности ВКЖ
↑ секреции
Ангиотензина 11
↑ секреции
Альдостерона
 |
↑ реабсорбции
Na+ (в дисталь-
ных канальцах)
↑ Na+ и воды
во ВКЖ
Натрийуретические факторы
Натрийуретические факторы или гормоны могут краткосрочно влиять на обмен натрия. Один такой гормон, известный как предсердный натрийуретический фактор (ПНФ), высвобождается из клеток миокарда предсердий и желудочков в ответ на хроническую водную перегрузку у животных с декомпенсированной ЗСН. ПНФ влияет непосредственно на почки, повышая экскрецию натрия, и также оказывает гипотензивный эффект путем угнетения ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).
Нарушения секреции и высвобождения АДГ
АДГ играет основную роль в регуляции водного баланса. АДГ высвобождается преимущественно в ответ на повышение осмотического давления плазмы и уменьшение объема крови и кровяного давления. Морская болезнь, гипогликемия, активация РААС, боль, возбуждение и физические нагрузки также могут приводить к высвобождению АДГ.
Несахарный диабет
Несахарный диабет характеризуется полидипсией и продуцированием больших объемов гипостенурической мочи. Несахарный диабет существует в двух формах. Центральная форма (ЦНД) вызывается нарушенным синтезом или высвобождением АДГ из задней доли гипофиза, тогда как нефрогенный несахарный диабет (ННД) характеризуется неспособностью дистальных канальцев почек и собирательных трубок отвечать на АДГ.
Центральный несахарный диабет
Центральный несахарный диабет вызывается либо абсолютным, либо относительным дефицитом АДГ. У собак ЦНД обычно классифицируется как идиопатический, хотя он может возникать вторично по отношению к травме головы или большой опухоли гипофиза или гипоталамуса. Врожденный ЦНД у собак очень редкое заболевание. У кошек приобретенная (идиопатическая) и врожденная формы ЦНД, включая частичный или абсолютный дефицит АДГ, возникают не часто.
Анамнез и клинические признаки: Животные с ЦНД имеют в анамнезе тяжелую полидипсию и полиурию. У этого заболевания отсутствует породная, возрастная или половая предрасположенность. Полидипсия может быть такой заметной, что пораженные животные постоянно ищут воду и могут пить любую доступную жидкость, включая свою собственную мочу. В результате они могут становиться беспокойными, у них пропадает аппетит и снижается масса тела. Животные с несахарным диабетом часто имеют в анамнезе никтурию и недержании мочи. Клинический осмотр часто ничего не выявляет. Признаки поражения центральной нервной системы (ЦНС) (нарушение зрения, координации, бесцельное блуждание и припадки) могут проявляться, если несахарный диабет ассоциирован с большой распространенней опухолью гипофиза или гипоталамуса.
Лабораторные нарушения: Результаты стандартных гематологических и биохимических исследований животных с ЦНД часто находятся в пределах нормальных границ. Если животное было лишено воды или крайне обезвожено, то общий объем эритроцитов, общий белок плазмы и уровень мочевины, креатинина, натрия и хлоридов может быть увеличен. Удельный вес мочи обычно< 1,005; частичный дефицит АДГ может приводить к продукции мочи в изостенурических пределах.
Нефрогенный несахарный диабет
Стимуляция специфических V2 рецепторов в эпителиальных клетках почечных канальцев АДГ приводит к образованию внутриклеточного cAMP (циклического аденозинмонофосфата), который повышает количество водных каналов в эпителиальных клетках внутрипросветных мембран канальцев. Это приводит к абсорбции свободной воды и образованию концентрированной мочи. Нефрогенный несахарный диабет развивается в результате дефекта V2 рецепторов, который ведет к снижению ответа почечных канальцев на АДГ. Врожденный (первичный) ННД встречается редко; большинство случаев является приобретенными и возникают вторично по отношению к большому количеству почечных, метаболических и электролитных нарушений (см. главу 1). Нечувствительность V2 рецепторов к АДГ может быть частичной или полной.
Диагностика несахарного диабета
Цель диагностических исследований несахарного диабета двоякая. Во-первых, это необходимость исключить другие причины полиурии и полидипсии (см. главу 1). В большинстве случаев этого легко достичь, основываясь на результаты стандартных гематологических и биохимических анализов, но могут быть показаны дополнительные диагностические исследования для выявления скрытых заболеваний печени или гиперадренокортицизма.
Исключив большую часть синтетических и метаболических причин полиурии и полидипсии, диагностические исследования должны быть направлены на дифференциацию центральной и нефрогенной формы несахарного диабета от первичной (психогенной) полидипсии, ассоциированной с вымыванием активных веществ из мозгового слоя почек. В этом отношении может быть полезным измерение осмоляльности плазмы. У собак с первичной полидипсией, как правило, наблюдаются более низкие показатели осмоляльности плазмы, чем у животных с несахарным диабетом вследствие хронической объемной перегрузки. Было обнаружено, что измерение уровня АДГ в плазме полезно у человека для различения ЦНД, ННД и первичной полидипсии. Анализы на АДГ все еще не имеют практического применения у животных из-за их ограниченной доступности и непомерно высокой стоимости.
Проба с лишением воды: Цель пробы с лишением воды установить высвобождается ли АДГ в ответ на обезвоживание. До ее проведения в плазме должны быть определены концентрация мочевины, креатинина и кальция. Лишение воды противопоказано у животных, у которых наблюдается азотемия или гиперкальциемия, или признаки обезвоживания. Стандартный протокол проведения пробы с лишением воды описан в таблице 18.4. Пробу прекращают, когда животное потеряло 5 % веса или удельный вес мочи превышает 1,030. Неспособность концентрировать мочу свыше 1,010 наталкивает на мысль о ЦНД или ННД. Данные между 1,020 и 1,030 указывают на субмаксимальную концентрацию мочи и должны рассматриваться как сомнительные. Сомнительные результаты могут быть получены у животных с частичным дефицитом АДГ, или когда затянувшаяся полидипсия приводит к потере концентрационного градиента в мозговом веществе почек (вымывание активных веществ из мозгового слоя почек).
У кошек с несахарным диабетом может развиться сильное обезвоживание и потеря более чем 5 % от веса менее чем за 10 часов после резкого лишения воды, и поэтому за ними требуется следить особо тщательно. Удельный вес мочи 1,025 представляет собой адекватный ответ на лишение воды у кошек.
Модифицированная проба с лишением воды или частичное лишение воды показана, когда подозревается вымывание активных веществ из мозгового слоя почек, например, когда получены сомнительные результаты, при использовании протокола описанного выше или вслед за введением АДГ. Модифицированная проба включает постепенное уменьшение дневного потребления воды (10-15 % за день) в течение 3-дней. В первый день должно быть выпоено не более половины нормальной дневной потребности, то есть потребление воды не должно превышать 100 мл/кг веса тела; этот объем должен предоставляться за 6-8 поений в течение 24 часов. Состояние гидратации и удельный вес мочи должен отслеживаться ежедневно. Проба полезна для дифференцирования ЦНД или ННД от первичной полидипсии, ассоциированной с вымыванием активных веществ из мозгового слоя почек. Неспособность адекватно концентрировать мочу к концу 3 дня предполагает, что вымывание активных веществ из мозгового слоя почек не является причиной полиурии.
Таблица 18.4 Протокол для проведения стандартной пробы с лишением воды.
1. Животное выдерживают на голодной диете 12 часов.
2. Катетеризируют и опорожняют мочевой пузырь.
3. Измеряют удельный вес мочи.
4. Измеряют вес животного.
5. Измеряют осмоляльность мочи и плазмы, средний объем эритроцитов, концентрацию общего белка в плазме и мочевины в крови.
6. Убирают всю воду.
7. Катетеризируют мочевой пузырь каждые 1 или 2 часа, и проводят повторное исследование показателей перечисленных выше.
Проба чувствительности к АДГ (вазопрессину): Проба чувствительности к АДГ показана у животных, которые не могут адекватно концентрировать мочу в ответ на лишение воды. АДГ может вводиться вслед за стандартной или модифицированной пробой с лишением воды. Мочевой пузырь катетеризируют и опорожняют. До введения АДГ должны быть измерены удельный вес мочи, и, если возможно, осмоляльность мочи и плазмы. Десмопрессин (1-дезамино-8-D аргининвазопрессин, DDAVP), синтетический аналог АДГ, может быть введен подкожно, внутримышечно или внутривенно (2 мкг/г для собак <15 кг и кошек; 4 мкг для собак > 15 кг). В качестве альтернативы в конъюнктивальный мешок может быть инстилировано 20 мкг DDAVP в виде интраназальных капель (приблизительно четыре капли препарата, содержащего в 1 мл 100 мг действующего слоя). После чего мочевой пузырь катетеризируют, а удельный вес мочи и осмоляльность мочи и плазмы измеряют каждые 30-60 минут в течение 2-4 часов. Повышение удельного веса мочи > 1,025 (или в большинстве случаев 1,030) или повышение более чем на 10 % осмоляльности мочи соотноситься с диагнозом ЦНД или частичным ННД. Положительный ответ на АДГ не имеет значения, если только не было доказано, что животное не может концентрировать мочу в ответ на лишение воды. Неспособность концентрировать мочу в ответ на DDAVP (то есть повышение осмоляльности мочи < 10 %) предполагает ННД или первичную полидипсию с вымыванием активных веществ из мозгового слоя почек.
Проба АДГ: Животные, которые отвечает сомнительно на АДГ могут показать положительный ответ, если АДГ вводится более длительный период. Интраназальные капли могут вводиться через конъюнктивальный мешок (1-4 капли два раза в день 5-7 дней). Понижение потребления воды более чем на 50 % в течение первого дня предполагает с высокой точностью наличие ЦНД или частичного ННД (Nichols и Thompson, 1995). Вымывание активных веществ из мозгового слоя почек может снижать ответ на АДГ у некоторых собак, у которых наблюдается тяжелая полидипсия. Продолжительное ведение АДГ в таких случаях может приводить к постепенному улучшению концентрационной способности, так как полиурия уменьшается, а концентрационный градиент мозгового слоя почек восстанавливается.
Проба Хики-Хэра: Из опыта автора имеется несколько показаний для проведения пробы Хики-Хэра, так как большинство полиурических состояний, даже те которые осложнены вымыванием активных веществ из мозгового слоя почек, могут быть быстро дифференцированы на основании модифицированной пробы на лишение воды, когда она используется в сочетании с пробой чувствительности к АДГ. Пробу Хики-Хэра проводят для оценки способности оси гипоталамус-гипофиз-почки снижать объем мочи в ответ на повышение осмоляльности плазмы. Поэтому ее основное предназначение это выявлять полиурию, при которой вымывание активных веществ из мозгового слоя почек является предполагаемым осложнением. Проба включает введение гипертонического солевого раствора животному с водной перегрузкой. Протокол проведения представлен в таблице 18.5.
У нормальных собак и собак с первичной полидипсией объем мочи постепенно уменьшается, так как удельный вес мочи и ее осмоляльность повышаются. Отсутствие такого ответа предполагает наличие ЦНД или ННД. Возможный вред от этой пробы, который ограничил ее широкое использование, это перегрузка натрием, которая может приводить к появлению симптомов со стороны ЦНС.
Таблица 18.5 Протокол пробы Хика-Хэра
1. Ввести 20 мл/кг воды через желудочный зонд.
2. Катетеризировать и опорожнить мочевой пузырь.
3. Ввести 2,5 % раствор натрия хлорида внутривенно со скоростью 2,5/кг/мин в течение 45 минут.
4. Измерять объем мочи, ее удельный вес и осмоляльность каждые 15 минут после начала инфузии.
Лечение несахарного диабета
ЦНД или частичный ННД: Синтетический аналог АДГ (DDAVP) доступен в виде препарата для внутривенного и подкожного введения (4 мкг/мл), а также в виде капель для носа (100 мкг/мл; 2,5 мл). Доза DDAVP значительно варьирует от животного к животному, а также зависит от используемого препарата и пути введения. Многие собаки и кошки плохо переносят интраназальное введение. При длительном лечении DDAVP может вводиться подкожно (0,5-2 мкг один или два раза в день) или закапываться в конъюнктивальный мешок в виде капель для носа (1-4 капли один или два раза в день). Продолжительность действия после подкожного или конъюнктивального введения значительно варьирует (8-24 часов); в большинстве случаев максимальный эффект АДГ наступает через 6 – 10 часов. DDAVP недавно стал доступен в форме таблеток (0,1 или 0,2 мг). Пероральное введение DDAVP для лечения несахарного диабета у собак и кошек все еще оценивается. Дозу 10 мкг/кг, которую давали до кормления два раза в день, успешно использовали для лечения одной собаки с ЦНД (IK Ramsey, личное общение).
Побочные эффекты лечения DDAVP встречаются редко. Иногда возникают водная интоксикация и гипонатриемия, если во время начальной стадии лечения поглощаются большие объемы воды.
Тиазидные диуретики использовали для лечения как центральной, так и нефрогенной формы несахарного диабета, и могут помочь уменьшить потребление воды до 50 % (см. ЦНД ниже).
Хлорпропамид является пероральным гипогликемизирующим производным сульфонилмочевины, который использовали с различной степенью успеха в дозе 10-40 мг/кг/день для лечения ЦНД у собак, вызванного частичным дефицитом АДГ (Feldman и Nelson, 1996). Препарат потенцирует влияние АДГ на почечные канальцы и поэтому требуется некоторое количество эндогенного АДГ. Необходимы регулярные кормления, чтобы избежать проблем, ассоциированных с гипогликемией.
Нефрогенный несахарный диабет: Тиазидные диуретики, такие как хлортиазид и гидрохлортиазид (дихлотиазид), являются основными при лечении ННД. Потребление воды в некоторых случаях может быть уменьшено до 30-50 %. Тиазидные диуретики снижают общий уровень натрия в организме за счет угнетения реабсорбции натрия в восходящей петле Генле. Снижение уровня натрия в плазме и осмоляльности угнетает центр жажды, таким образом, уменьшая потребление воды. Это в свою очередь ведет к уменьшению объема внеклеточной жидкости, снижению клубочковой фильтрации и повышению реабсорбции натрия и воды в проксимальных канальцах, что в результате уменьшает поставку натрия в дистальные канальцы. Конечным результатом становится уменьшение объема мочи. Предполагаемые дозы гидрохлортиазида и хлортиазида составляют 2,5 -5 мг/кг два раза в день и 10-20 мг/кг два раза в день соответственно. Потребление соли должно быть ограничено, чтобы потенцировать действие этих препаратов. Побочные эффекты встречаются редко.
Нарушения обмена натрия
Гипонатриемия
Нормальная концентрация натрия в плазме варьирует приблизительно от 142 до 155 ммоль/л. Гипонатриемия, которая в большинстве случаев является отражением гипоосмолярности плазмы, относительно редкая патология в практике мелких домашних животных. Она может развиться в результате нарушений либо в механизме жажды, либо оси гипоталамус-гипофиз-почки, и может классифицироваться как гипотоническая (гипоосмолярная), гипертоническая (гиперосмолярная) или изотоническая (эуосмолярная). Причины гипонатриемии перечислены в таблице 18.6.
Таблица 18.6 Причины гипонатриемии.
| Гипотоническая гипонатриемия Гипоадренокортицизм Синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона Первичная полидипсия Постобструкционный диурез Застойная сердечная недостаточность Тяжелое заболевание печени Нефротический синдром Период олигурии при почечной недостаточности Желудочно-кишечные кровотечения Лечение диуретиками |
| Гипертоническая гипонатриемия Сахарный диабет Введение маннитола |
| Изотоничкая гипонатриемия (псевдогипонатриемия) Гиперлипемия Гиперглобулинемия |
Гипотоническая (гипоосмолярная) гипонатриемия
Патофизиологический механизм гипотонической гипонатриемии включает уменьшение объема плазмы, несоответствующую секрецию АДГ и первичную полидипсию.
Уменьшение объема циркулирующей плазмы: Уменьшение объема эффективной циркулирующей плазмы может быть вызвано истинным уменьшением объема (в результате потери крови, растворенных веществ или воды) или состоянием гиперволемии, таким как ЗСН и нефротический синдром, когда имеется перераспределение жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство, приводящее к снижению перфузии тканей. Истинное уменьшение объема может быть вызвано кровотечением, рвотой и диарей и тяжелыми ожогами. Вода и растворенные слоя также могут теряться в больших количествах через почки. В большинстве случаев потеря растворенных веществ возникает в жидкостях, которые либо изотонические, либо гипотонические, так что концентрация натрия в плазме не понижается. Например, у большинства животных с неолигурическим заболеванием почек поддерживается нормальная концентрация натрия в плазме, пока вода не задерживается, а растворенные слоя не теряются другими путями, например, с рвотой и диарей. Гипонатриемия может развиться, если потери через почки, которые возникают, например, при постобструкционном диурезе у кошек, замещаются гипотоническими (например, не содержащими натрий) жидкостями, и/или если нарушена способность почек выводить свободную воду. Избыточная потеря через почки растворенных веществ и воды может также возникать после операции (считается, что боль и стресс усиливают продукцию АДГ независимую от осмоляльности внеклеточной жидкости) и в результате очень усердного лечения диуретиками.
Гипонатриемия является частым признаком гипоадренокортицизма. Дефицит альдостерона приводит к избыточной потери натрия с почками, что ведет к уменьшению объема, высвобождению АДГ и стимуляции центра жажды. В большинстве случаев гипонатриемия ассоциирована с гиперкалиемий. Гиповолемия стимулирует высвобождение АДГ при пониженной осмоляльности внеклеточной жидкости, и продолжающаяся секреция АДГ усиливается отсутствием глюкокортикоидов.
При состоянии гиперволемии, таком как ЗСН, вода может задерживаться избытком натрия, приводя к гипонатриемии несмотря на нормальное или повышенное общее содержание натрия в организме.
Синдром несоответствующей секреции АДГ: Синдром несоответствующей секреции АДГ (СНСАДГ) относительно редкое нарушение, когда секреция АДГ возникает в отсутствие осмотических и объемных стимулов, которые в норме требуются для высвобождения АДГ. Задержка потребленной воды ведет к угнет
|
|
|
