Неотложные эндокринные состояния

Марк Э. Питерсон

 

Введение

Существует шесть эндокринных нарушений у собак и кошек, которые могут требовать неотложной помощи. К ним относят:

· Острую недостаточность коры надпочечников.

· Диабетический кетоацидоз.

· Гиперосмолярный диабетический синдром.

· Гипогликемию.

· Гиперкальциемию.

· Гипокальциемию.

 

Острая недостаточность коры надпочечников

Недостаточность коры надпочечников или гипоадренокортицизм развивается в результате дефицита продукции корой надпочечников глюкокортикоидов и/или минералокортикоидов. Нарушение функции коры надпочечников и развитие гипоадренокортицизма может возникать в результате либо деструкции коры надпочечников (то есть при первичной недостаточности коры надпочечников, или болезни Аддисона), либо при дефиците продукции адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофизом (то есть при вторичной недостаточности коры надпочечников). Однако из-за того, что у собак и кошек с вторичной недостаточностью коры надпочечников нарушения электролитного баланса в сыворотке не развиваются, огромное количество животных, у которых развился тяжелый аддисонический кризис, имеют первичную форму гипоадренокортицизма, то есть болезнь Аддисона.

У животных с первичной недостаточностью коры надпочечников, деструкция надпочечников может быть результатом разнообразных причин. Идиопатическая атрофия коры надпочечников, которая встречается в большинстве случаев первичного гипоадренокортицизма у собак и кошек, вероятно, является результатом аутоиммунной деструкции коры надпочечников. К менее частым причинам первичной недостаточности коры надпочечников относят деструкцию коры надпочечников гранулематозным заболеванием, метастазы опухоли в надпочечниках и ятрогеную деструкцию коры надпочечников адренокортиколитическими препаратами, o,p^,-DDD (митотаном).

Основные клинические проявления первичного гипоадренокортицизма соотносятся с дефицитом как альдостерона, так и кортизола (Schaer и Taboada, 1992). Отсутствие альдостерона приводит к нарушенной способности сохранять натрий и выводить калий. Дефицит общего натрия в оргазме приводит к снижению циркулирующего объема крови, с последующим развитием гипотензии, уменьшением сердечного выброса и перфузии в почках. Наиболее заметным проявлением гиперкалиемии является ее влияние на сердце, включая снижение возбудимости миокарда сердца, удлинение рефрактерного периода миокарда и замедление проводимости. Отсутствие кортизола приводит к часто встречаемым признакам поражения желудочно-кишечного тракта: анорексии, рвоте, абдоминальной боли и потере веса.

 

Диагностика

Предварительный диагноз на острую недостаточность коры надпочечников может быть поставлен на основании анамнеза и результатов физикального осмотра. Прогрессирующее снижение веса, периодическая рвота или диарея, летаргия, как правило, наблюдаются несколько недель или месяцев до того как достичь острого гипотензивного статуса коллапса. Однако адиссонический кризис может возникать более остро, ассоциируясь или нет со стрессом, инициируя неотложное состояние.

При физикальном осмотре остро декомпенсированные кошки или собаки, страдающие болезнью Аддисона, обычно имеют либо пониженную или нормальную температуру и могут быть обезвожены (Peterson et al., 1989; Kintzer и Peterson, 1994; Melin и Peterson, 1996). Животные часто угнетены, и у них наблюдается общая мышечная слабость. Частота дыхательных движений может быть нормальной или учащенной, последнее обусловлено шоком и компенсацией метаболического ацидоза. Слизистые оболочки обычно розовые, но время наполнения капилляров удлиненное. При аускультации сердца могут быть выявлены нормальный синусовый ритм или брадиаритмии. Качество пульса слабое, а частота его варьирует от нормальной до медленной.

Электрокардиограмма (ЭКГ) является полезным инструментом для выявления различных электрофизиологических патологий в сердце, ассоциированных с гиперкалиемией. К наиболее частым нарушениям относят: уменьшение амплитуды зубца P, высокое положительное или отрицательное отклонение зубца T, уширение комплекса QRS, брадикардию, синовентрикулярный комплекс и предсердную остановку.

Точная диагностика болезни Аддисона базируется на результатах биохимических исследований. К характерным находкам относят гиперкалиемию и гипонатриемию (соотношение Na/K < 23/1). К дополнительным сопутствующим нарушениям относят слабую – умеренную гипохлоремию, азотемию, гиперфосфатемию и метаболический ацидоз. Приблизительно в 20 % случаев имеется слабая гиперкальциемия, но гипогликемия встречается редко.

Хотя описанные анамнестические, клиникопатологические и электрокардиографические нарушения предполагают острый гипоадренокортицизм и составляют основу для клинического диагноза и требуют немедленного лечения, достоверный диагноз зависит от доказательства отсутствия или минимального ответа коры надпочечников на введение синтетического АКТГ. Чтобы исключить ненужную задержку лечения ради проведения диагностического исследования, рекомендована следующая последовательность действий сразу же после приема собаки или кошки:

1. Взять кровь для получения гемограммы, проведения биохимического анализа и определения базального уровня кортизола и провести исходный анализ мочи.

2. Начать внутривенное введение жидкости.

3. Немедленно ввести синтетический АКТГ. Собакам внутривенно или внутримышечно вводят общую дозу 0,25 мг и 0,125 мг внутривенно кошкам.

4. Получить вторую пробу крови для определения уровня кортизола через один час.

 

При этой методике пациент получает пользу от быстрого лечения, пока проводятся подтверждающие диагностические исследования. Часто до проведения стимулирующей пробы с АКТГ вводят дексаметазон, так как он оказывает небольшое влияние на измерение концентрации эндогенного кортизола или совсем его не оказывает. Однако важно понимать, что многие глюкокортикоидные препараты, включая гидрокортизон, преднизолон и преднизон, имеют перекрестную реакцию с большинством анализов на кортизол, ложно повышая уровень эндогенного кортизола при его определении, и не должны вводиться до тех пор, пока стимулирующая проба с АКТГ не будет закончена. В качестве альтернативы стимулирующую пробу с АКТГ можно провести в течение нескольких дней, после того как собака или кошка стабилизированы. Если вводятся гидрокортизон, преднизон или преднизолон, они должны быть замещены дексаметазоном, как глюкокортикоидом замещения, а проведение пробы отложено на 2-3 дня, чтобы гарантировать получение точных результатов.

 

Лечение

Всякий раз, когда вероятен диагноз адиссонического кризиса, лечение должно быть начато без промедления. Целью лечения является:

· Восстановление внутрисосудистого объема.

· Введение глюкокортикоидов.

· Устранение гипонатриемии и гиперкалиемии.

· Распознавание и устранение любых жизнеопасных аритмий сердца.

 

Восстановление внутрисосудистого объема

Так как смерть при острой недостаточности коры надпочечников обычно связана с сосудистым коллапсом и шоком, быстрая коррекция гиповолемии является первостепенной задачей при купировании состояния. Должен быть установлен постоянный внутривенный катетер в яремную или подкожную вену плеча или предплечья и введен 0,9 % раствор соли с первоначальной скоростью 20-40 мл/кг/ч в течение первых 1-2 часов. Если у животного ярко выраженная гипотензия, скорость вливания солевого раствора в этот период повышают до 40-80 мл/кг/ч. Необходимо проявить осторожность, если жидкость вводится с очень высокой скоростью (то есть 90 мл/кг/ч) животным с сильным уменьшением объема и бардикардией, так как может развиться отек легких. После того как объем восстановлен, скорость инфузии должна быть уменьшена до поддерживающей скорости, приблизительно 2-3 мл/кг/ч (50-70 мл/кг/день). Введение жидкостей прекращают, когда гидратация, продукция мочи, концентрация электролитов и креатинина в сыворотке восстановлены до нормальных показателей (обычно через 48-72 часа после лечения).

 

Дополнительное введение глюкокортикоидов

Дефицит глюкокортикоидов первоначально лучше корректируется путем внутривенного введения быстродействующих глюкокортикоидов. Дополнительное введение минералокортикоидов не является строго обязательным, но некоторые препараты обладают значительной минералокортикоидной активностью (например, гидрокортизон) и могут усиливать резорбцию натрия в дистальных канальцах почек и экскрецию калия. Для использования в критической ситуации доступен большой выбор глюкокортикоидов, включая:

· Раствор дексаметазона: однократное внутривенное введение в дозе 0.5-2,0 мг/кг.

· Дексаметазона натрия фосфат: однократное внутривенное введение в дозе 0,5-2,0 мг/кг.

· Метилпреднизолон натрий: однократное внутривенное введение в дозе 1-2 мг/кг.

· Гидрокортизона натрия фосфат и гидрокортизона натрия сукцинат: 5-10 мг/кг, вводимые внутривенно каждые 6 часов или в виде постоянного внутривенного вливания со скоростью 0,625 мг/кг/ч.

 

Если необходимо начальные дозы дексаметазона или метилпреднизолона натрия сукцината могут быть введены повторно через 2-6 часа. По мере улучшения состояния животного продолжают ежедневное парентеральное дополнительное введение глюкокортикоидов, но дозу постепенно уменьшают в течение последующих 3-5 дней до тех пор, пока пероральные препараты не будут хорошо переноситься без риска появления рвоты. Обычно используются преднизолон или преднизон в начальной дозе 0,2-0,5 мг/кг/день (см. главу 11).

 

Лечение гипонатриемии и гиперкалиемии

Вышеописанный протокол лечения безопасный и надежный способ быстро снизить концентрацию калия в сыворотке. Хотя дополнительное введение минералокортикоидов не является строго обязательным в острой фазе лечения, оно формирует основу длительной терапии первичного гипоадренокортицизма. Поэтому лечение фторгидкортизона ацетатом в дозе 0,02 мг/кг/день должно быть начато сразу же, после того как животное стабилизировано. Дезоксикортикостерона пивалат, минералокортикоидный препарат для инъекций, в Объединенном Королевстве недоступен.

 

Лечение жизнеопасных аритмий сердца

Концентрация калия в сыворотке выше 7,0 ммоль/л вызывает прогрессирующее снижение возбудимости и скорости проведения миокарда. ЭКГ признаки жизнеопасного миокардиального токсикоза включают широкий комплекс QRS, синовентрикулярные комплексы, предсердную остановку и другие брадиаритмии. Быстрого внутривенного введения жидкостей достаточно для снижения концентрации калия в сыворотке в течение 1-2 часов у большинства собак с гипоадренокортицизмом. Однако если гиперкалиемический миокардиальный токсикоз опасен для жизни, может быть показано лечение по одному из следующих четырех проколов:

· Введение 10 % глюкозы внутривенно (4-10 мл/кг внутривенно) в течение 30-60 минут.

· Введение 10 % раствора кальция глюконата (0,5-1,0 мл/кг внутривенно) медленно в течение 10-20 минут, наряду с постоянным ЭКГ мониторингом. Кальций глюконат оказывает прямое антагонистическое действие миокардиальному токсическому эффекту гиперкалиемии, но не понижает концентрацию калия в сыворотке.

· Введение натрия бикарбоната (1-2 ммоль/кг внутривенно) в течение 5- 15 минут, чтобы снизить концентрацию калия в сыворотке.

· Введение нейтрального кристаллинового инсулина (0,25 МЕ/кг внутривенно), чтобы снизить концентрацию калия в сыворотке. Чтобы избежать возможного гипогликемического побочного эффекта инсулина, так же проводиться болюсное вливание декстрозы в дозе 2-3 г на единицу введенного инсулина. Половина декстрозы должна быть введена как внутривенный болюс, а остальная половина добавлена к внутривенной жидкости, вводимой последующие 6-8 часов.

Эти неотложные меры для лечения миокардиального токсикоза обычно требуется только один раз и их не требуется повторять.

 

Диабетический кетоацидоз

Сахарный диабет – нарушение, характеризующееся абсолютным или относительным отсутствием гормона поджелудочной железы, инсулина. Дефицит инсулина наряду с аномально высокой секрецией глюкагона, которая часто развивается у животных вторично по отношению к диабету, ответственен за гипергликемию натощак при этом нарушении. У животных с небольшим дефицитом инсулина нарушенный перенос поглощенных питательных веществ в ткани взывает слабую – умеренную гипергликемию. Сильный дефицит инсулина не только мешает потреблению поглощенного “топлива’ тканями, но также приводит к заметной перепродукции глюкозы и избыточной мобилизации белков и запасов жира организма. При явном отсутствии инсулина повышенная поставка жирных кислот в печень приводит к продукции кетоновых тел (например, β-гидроксибутирата, ацетоацетата и ацетона), ответственных за клинический статус кетоацидоза (Schaer и Taboada, 1992).

 

Диагностика

Диабетический кетоацидоз должен подозреваться, когда в анамнезе отмечается полидипсия, полиурия, потеря массы тела и полифагия, длящаяся несколько недель или месяцев, которые прогрессируют до появления признаков летаргии, анорексии и рвоты в течение нескольких дней до обследования. Однако у некоторых собак и кошек имеется острое начало полидипсии, полиурии, рвоты, слабости и угнетения. При физикальном осмотре собаки или кошки с кетоацидозом часто обезвожены, ослабленные и угнетенные. Диагноз диабетического кетоацидоза легко подтвердить путем выявления стойкой гипергликемии, глюкозурии и кетонурии.

 

Лечение

Основными целями лечения диабетического кетоацидоза являются:

· Коррекция обезвоживания и дефицита электролитов.

· Коррекция ацидоза.

· Обеспечение адекватного количества инсулина, чтобы нормализовать промежуточный метаболизм (то есть постепенно уменьшить гипергликемию и остановить кетогенез).

· Обеспечить углеводным субстратом, когда требуется во время инсулинотерапии.

· Выявить провоцирующие факторы (например, инфекцию).

 

Жидкостная терапия

Возмещение и поддержание нормального жидкостного баланса крайне важно при лечении диабетического кетоацидоза. Помимо корректирования дегидратации, жидкостная терапия понижает концентрацию глюкозы в плазме путем повышения клубочковой фильтрации и тока мочи и соответственно экскреции глюкозы, даже при отсутствии введения инсулина.

У большинства собак и кошек с умеренным – тяжелым кетоацидозом при физикальном осмотре выявляют различную степень дегидратации. Рассчитанный дефицитный объем жидкости (мл) включает: дефицитный объем животного (вычисляется как % обезвоживания х кг веса тела х 1000); 24-часовой поддерживающий объем (60-65 мл/кг/день); и дополнительные потери, которые возникают вторично по отношению к рвоте и диарее. Если у собаки или кошки сильное обезвоживание, половина от установленного дефицитного объема может быть введена внутривенно в течение первых 2-4 часов госпитализации, оставшийся заместительный и поддерживающий объем вводится в течение последующих 20-22 часов. Во время этого начального периода лечения должны вводиться изотонические жидкости (то есть 0,9 % раствор натрия хлорида или лактатный раствор Рингера) (Chastain и Nichols, 1981; Feldman и Nelson, 1996a).

 

Электролитная терапия

Концентрация калия и фосфата в сыворотке может быть низкой, нормальной или даже высокой у собак или кошек с нелеченым кетоацидозом. Тем не менее, когда лечение начинается с инсулина, то переход глюкозы в клетки вызывает перемещение как калия, так и фосфата из плазмы в цитозоль (и поэтому снижает концентрацию этих электролитов в сыворотке). Кроме того, коррекция ацидоза также заставляет оба электролита перемещаться во внутриклеточное пространство. Без дополнительного введения электролитов тяжелые гипокалиемия и гипофосфатемия могут возникнуть в течение 2-4 и 12-24 часов лечения соответственно.

Наиболее частыми клиническими признаками, ассоциированными с гипокалиемией являются генерализованная мышечная слабость как у собак, так и кошек и сгибание вниз шеи у кошек. Другие признаки гипокалиемии могут включать желудочно-кишечный стаз с анорексией, рвотой и вздутием живота, дыхательную недостаточность, аритмии и остановку сердца. Гипофосфатемия преимущественно поражает кровеносную и нейромышечную системы у собак и кошек. Признаки острой гипофосфатемии включают гемолитическую анемию, мышечную слабость и рабдомиолиз и пониженную мозговую функцию, приводя к развитию припадков, ступора и комы. Однако у многих животных с тяжелой гипофосфатемией могут отсутствовать любые видимые клинические признаки.

У животных с умеренной – тяжелой гипокалиемией дополнительное введение калия лучше осуществлять путем добавления раствора калия (либо калия хлорида, либо калия фосфата) в парентеральные жидкости (таблица 19.1). В целом дополнительное введение калия лучше начинать через 2 часа после начала жидкостной терапии, когда обезвоживание, по крайней мере, частично скорректировано и продукция мочи адекватная. В идеале количество необходимого для введения калия должно быть основано на точном измерении концентрации калия в сыворотке. Если точное измерение калия в сыворотке невозможно, то первоначально на каждый литр внутривенной жидкости, вводимой с поддерживающей скоростью, должно быть добавлено 40 ммоль калия. Дополнительное введение калия должно проводиться медленно и скорость его введения никогда не должна превышать 0,5 ммоль/кг/ч. Важно ежедневно отслеживать концентрацию калия в сыворотке с тем, чтобы корректировать дозу дополнительно вводимого калия.

Тяжелая гипофосфатемия является показанием для внутривенного введения фосфата. В качестве основного принципа начального дополнительного введения фосфата собакам и кошкам с диабетом рекомендовано введение 0,01-0,03 ммоль/фосфата/кг/ч в течение 6 часов до повторного измерения концентрации фосфата в сыворотке. Хотя для некоторых животных для корректирования гипофосфатемии могут потребоваться более высокие дозировки (0,03-0,06 ммоль/л фосфата/кг/ч в течение 6-12 часов) (Nichols и Crenshaw, 1995). Альтернативный подход это определить количество дополнительного калия необходимого животному (таблица 19.1), а затем дополнительно ввести 50 % в виде калия хлорида и 50 % в виде калия фосфата. Концентрация фосфата в сыворотке должна отслеживаться часто (по крайней мере, один или два раза в день) во время его введения. Побочные эффекты от неумеренного введения фосфата включают ятрогенную гипокальциемию и метастатическую кальцификацию, поэтому необходимо проявить осторожность, чтобы избежать избыточного дополнительного введения фосфата. Заместительная терапия калием и фосфатом обычно прекращается, когда восстановлена нормальная концентрация электролитов и животное способно есть и пить без рвоты.

 

Таблица 19.1 Дополнительное введение калия при внутривенной жидкостной терапии с поддерживающей скоростью у животных с сахарным диабетом. Скорость введения калия не должна превышать 0,5 ммоль/кг/ч.

Уровень калия в сыворотке (моль/л)	Количество калия добавляемого на литр жидкости (ммоль)
>3,5 3,0-3,5 2,5-3,0 2,0-2,5 <2,0

 

 

Лечение бикарбонатом

Хотя избыточная продукция кетонов может приводить к развитию тяжелого метаболического ацидоза у животных с сахарным диабетом, необходимо проявить осторожность, чтобы избежать необдуманного введения натрия бикарбоната. Быстро вводимый или вводимый в избыточных количествах натрия бикарбонат может вызывать гиперосмолярность внеклеточной жидкости, ацидоз цереброспинальной жидкости, внутричерепные кровоизлияния, метаболический алкалоз, гипокалиемию и нарушение переноса кислорода из гемоглобина в клетки. Поэтому использование натрия бикарбоната должно быть оставлено для собак и кошек с pH крови меньше чем 7,1 или когда концентрация бикарбонатов в плазме (или общий CO₂) меньше чем 12 ммоль/л.

Потребности в бикарбонате подсчитываются с помощью формулы:

[вес тела (кг) х 0,4 х 12] - [бикарбонат в плазме пациента (или общий CO₂) [0,5]

 

Разница между концентрацией бикарбоната в сыворотке пациента и критическим значением в 12 ммоль/л представляет собой поддающийся лечению основной дефицит при кетоацидозе. Множитель 0,5 обуславливает половину необходимой дозы бикарбоната для инфузии. Таким способом в течение 6 часов вводятся безопасные дозы. После того как pH повышается выше 7,2 или когда концентрация бикарбоната в плазме (или общий CO₂) выше, чем 12 ммоль/л, дополнительное введение натрия бикарбоната должно быть прекращено.

 

Инсулинотерапия

Нейтральный инсулин преимущественно используется при начальном лечении у собак и кошек с диабетическим кетоацидозом, особенно если присутствует угнетение, обезвоживание, анореския и рвота. В противоположность собак и кошек с кетоацидозом с хорошим аппетитом и отсутствием признаков истощения первоначально необходимо лечить инсулином средней продолжительности или длительного действия, как и кошек с неосложненным диабетом.

Одна из наиболее часто рекомендуемых схем введения инсулина для контроля гипергликемии и кетоацидоза (в то же время снижения возможности ятрогенной гипогликемии и гипогликемии) включает использование низких доз инсулина, вводимого внутримышечно. При такой схеме лечения нейтральный инсулин вводится внутримышечно в ударной дозе 0,2 МЕ/кг, а затем ежечасно в дозе 0,1 МЕ/кг внутримышечно до тех пор, пока концентрация глюкозы в крови не упадет менее чем 15 ммоль/л. После того как это будет достигнуто (обычно в течение 4-8 часов), нейтральный инсулин может вводиться внутримышечно или подкожно каждые 6 часов (первоначальная доза 0,25 -0,5 МЕ/кг). Последующие дозы нейтрального инсулина должны подбираться до 0,5 -1,0 единиц, как требуется для поддержания концентрации глюкозы в крови между 5 и 15 моль/л, и если необходимо начато дополнительное введение глюкозы. После того как собака или кошка едят, и у них не возникает рвота, лечение продолжают инсулином средней продолжительности действия или инсулином длительного действия по той же схеме, которая используется для лечения неосложенного диабета.

Хотя эта ежечасная схема внутримышечного введения работает хорошо у большинства собак и кошек с кетоацидозом, использование низких доз нейтрального инсулина, вводимого подкожно каждые 6 часов, также очень эффективно у большинства пациентов. Эта схема может работать особенно хорошо у ветеринарных врачей, у которых нет условий для оказания интенсивной помощи. При этом методе вслед за 0,5 МЕ/кг нейтрального инсулина, вводимого подкожно, последующие дозы вводят каждые 6 часов, подбирая их, чтобы поддержать концентрацию глюкозы в крови между 5 и 15 нмоль/л.

 

Мониторинг концентрации глюкозы в крови и ее дополнительное введение

Частый мониторинг первоначального ответа глюкозы в крови на инсулин (каждые 1-2 часа) необходим для успешного лечения диабетического кетацидоза. Когда лабораторное оборудование недоступно для определения глюкозы в крови, достаточно точные результаты могут быть получены с помощью тест-полосок, особенно когда они читаются на автоматизированном анализаторе тест-полосок. Когда концентрация глюкозы в крови достигает 12-15 ммоль/л, тогда должно быть начато капельное введение 2,5 -5 % декстрозы, и жидкостная терапия проводится до тех пор, пока животное не сможет есть без рвоты. Эта декстроза обеспечивает субстрат для экзогенного инсулина и помогает предотвратить гипогликемию при отсутствии потребления корма через рот. Так как концентрация циркулирующей глюкозы падает до того как кетогенез будет устранен, то должна вводиться экзогенная глюкоза, чтобы покрыть нейтральный инсулин, необходимый для коррекции кетоза.

При лечении сахарного диабета использование одного лишь определения глюкозы в моче следует только за серийными измерениями глюкозы в крови по многим причинам. К ним относят индивидуальные вариации в почечном пороге для глюкозы и факт, что измеренные показатели глюкозы в моче отражают циркулирующую глюкозу, которая “выплеснулась” в мочу в течение несколько часов, и поэтому отсутствует корреляция с имеющейся концентрацией глюкозы в крови. Также необходимо помнить, что показатели концентрации кетоновых тел в крови и моче не следует использовать для отслеживания дозы инсулина во время начальной терапии. По мере того как диабетический кетоацидоз улучшается во время начального лечения, имеется сдвиг в продукции кетоновых тел от β-гидроксибутирата до ацетоацетата. В этот момент тест-полоски могут давать больше положительных результатов на кетоновые тела, чем в начале лечения или во время начальной диагностики вследствие их большей чувствительности к определению ацетоацетата, чем β-гидроксибутирата. Это не должно быть принято как руководство к повышению дозы инсулина; такие действия будут неизменно приводить к гипогликемическому кризису.

 

Последующее лечение

После того как собака, или кошка стабилизированы, едят, и у них отсутствует кетоацидоз, жидкостную терапию и дополнительное введение калия можно прекратить. Введение инсулина должно быть продолжено препаратами средней продолжительности действия или длительно действующими препаратами (0,5-0,5 МЕ/кг один или два раза в день).

 

Гиперосмолярный некетоацидотический диабетический синдром

Гиперосмолярный некетоацидотический диабетический синдром является не частым, но тяжелым осложнением сахарного диабета у собак и кошек. Он характеризуется тяжелой гипергликемией, гиперосмоляльностью, крайним клиническим обезвоживанием и отсутствием кетоацидоза (Schaer и Taboada, 1992; MacInter, 1995; Feldman и Nelson, 1996a). Животные с гиперосмолярным некетоацидотический диабетом обычно находятся в ступоре или коме на момент осмотра.

До развития гиперосмолярного некетоацидотического диабетического синдрома, обычно наблюдаются классические признаки сахарного диабета (например, полидипсия, полиурия, полифагия и потеря массы тела). Считается, что у животных с некетоацидотическим гиперосмолярным диабетом в определенный момент повышение осмоляльности начинает нарушать функцию центральной нервной системы (ЦНС), вызывая спутанность сознания, уменьшение потребления воды, обезвоживание и азотемию. Считается, что сопутствующие заболевания, такие как сердечная или почечная недостаточность, которые нарушают способность организма удерживать воду и выводить натрий, могут провоцировать развитие гиперосмолярной комы. Экскреция почками не допускает, чтобы концентрация глюкозы превышала 25 ммоль/л, если только скорость клубочковой фильтрации не нарушена почечными или преренальными факторами.

 

Диагностика

Диагностика гиперосмолярного некетоацидотического диабетического синдрома базируется на типичных клинических признаках диабета, прогрессирующих до неврологических нарушений, ступора или кома. Несколько клиникопатологических нарушений характеризуют этот синдром. У большинства собак и кошек наблюдается тяжелая азотемия, которая по происхождению может быть почечной, а также преренальной. Концентрация глюкозы в крови крайне высокая (> 35 ммоль/л). Осмоляльность сыворотки высокая (> 350 мОсмоль/кг) и может быть определена методом криоскопии осмометром или может быть подсчитана с помощью следующей формулы:

Осмоляльность (мОсмоль/л) = 2(Na⁺ + K⁺ сыворотки) + глюкоза (моль/л) + азот мочевины (моль/л).

 

Лечение

Основными направлениями лечения гиперосмолярного некетоацидотического диабетического синдрома следующие:

· Коррекция сильной степени уменьшения объема

· Коррекция гиперосмолярного состояния

· Обеспечение адекватного количества инсулина, чтобы снизить гипергликемию.

· Выявить и скорректировать нижележащие провоцирующие факторы, такие как заболевания или введения препаратов.

 

В целом схемы парентерального введения жидкости, возмещения электролитов и введение нейтрального инсулина такие же, что и описанные для лечения кетоацидоза. Как и с животными с кетоацидозом, корректировка гиперосмолярности, гипергликемии и обезвоживания должна проводиться постепенно (а не резко). Жидкостная терапия является наиболее важным фактором в лечении гиперосмолярного некетоацидотического диабета. Если имеется сосудистая недостаточность, то должно быть начато введение изотонического солевого раствора. Во всех других случаях может быть рассмотрена начальная жидкостная заместительная терапия гипотоническим (0,45 %) солевым раствором, из-за гиперосмолярного состояния и значительной потери воды в организме (Schaer и Taboada, 1992).

Так как собаки и кошки с гиперосмолярным некетоацидотическим диабетом склонны опасно болеть, прогноз обычно плохой или неблагоприятный. Наиболее частой причинной смерти является почечная недостаточность.

 

Гипогликемия

Гипогликемия – это больше биохимическая патология, чем заболевание. Большое количество нарушений вызывают гипогликемию у собак и кошек, но не зависимо от причины тяжелая гипогликемия требует неотложного лечебного вмешательства, так как функция нейронов зависит от адекватной поставки циркулирующей глюкозы. Необратимые повреждения ЦНС или смерть могут возникать из-за длительной и сильной гипогликемии.

Проявление гипогликемии обычно не заметно до тех пор, пока уровень глюкозы в крови не упадет ниже 2,5 ммоль/л. Клинические признаки связаны со скоростью падения уровня глюкозы в крови, достигнутой концентрации глюкозы и продолжительности гипогликемии. Признаки гипогликемии могут быть грубо разделены на две категории:

· Адренергические проявления, например, тремор, нервозность, гиперактивность и тахикардия, которые вызваны стимуляцией симпатической нервной системы.

· Нейрогликопенические проявления, например, умственное отставание, спутанность сознания, слепота, припадки и кома, которые вызваны недостатком глюкозы в ЦНС. Признаки, ассоциированные с адренергической фазой обычно, но не всегда, предшествуют таковым при нейрогликопенической фазе.

 

Дифференциальная диагностика

Отмечено большое количество причин гипогликемии, и длительное лечение должно быть специфичным (Leifer и Peterson, 1984; Schaer и Taboada, 1992). Гипогликемия, вызванная инсулином, у больных диабетом животных, получающих экзогенный инсулин, является наиболее частой причиной гипогликемии в ветеринарной практике (см. главу 12). Гормонально-активная опухоль из островковых клеток поджелудочной железы, обычно аденокарцинома из островковых клеток, является относительно частой причиной гипогликемии у собак. Также у кошек редко отмечали инсулиомы. Наличие высокой концентрации инсулина в сыворотке наряду с умеренной – тяжелой гипогликемией с высокой степенью вероятности предполагает диагноз опухоли из островковых клеток.

Гипогликемия также ассоциирована с внепанкреатическими неоплазиями у собак, особенно с гепатоцеллюлярной карциномой и лимфосаркомой. Хотя механизм гипогликемии, вызванной опухолями не ясен, она может развиться в результате продукции инсулиноподобных факторов опухолью, повышенной утилизации глюкозы опухолью или пониженной продукции глюкозы.

Многие другие редкие причины гипогликемии должны всегда рассматриваться в дифференциальной диагностике. Голодание может способствовать клиническому проявлению гипогликемии у щенков и котят, особенно у тех, у которых имеется сильная паразитарная инвазия. Описана гипогликемия у голодающих собак той пород. Она может быть результатом ограниченного накопления гликогена в печени или просто усугублением неонатальной неспособности переносить голодание. Редко клинически видимая гипогликемия развивается у животных вторично по отношению к недостаточности надпочечников (то есть болезни Аддисона). Тяжелое диффузное заболевание печени любой причины может приводить к гипогликемии, так как печень является основным местом гликогенолизиса и глюконеогенеза. Наконец, гипогликемия описана у животных как с экспериментально вызванным, так и естественно возникшим сепсисом. Предположено наличие нескольких механизмов, включая высокую утилизацию глюкозы и низкую ее продукцию.

 

Лечение

Владельцам собак или кошек, у которых имеется гипогликемическая реакция, можно посоветовать (по телефону) нанести сироп глюкозы или гель 50 % декстрозы на слизистую оболочку щек или ввести раствор глюкозы внутрь, если это возможно. Большинство собак отвечают на это лечение в течение 30-60 секунд. Однако владельцы никогда не должны пытаться заливать сироп в рот животному, у которого наблюдаются конвульсии или коматозное состояние.

После того как животное доставили в госпиталь, первым делом необходимо получить образец венозной крови для измерения уровня глюкозы в крови. Концентрация глюкозы в крови должна быть быстро определена соответствующей тест-полоской, а сыворотка отправлена в лабораторию для определения содержания инсулина и глюкозы, особенно если подозревается наличие инсулин-продуцирующей опухоли. Затем внутривенно должен быть введен болюс 50 % декстрозы, чтобы повлиять на гипогликемию (обычно 0, 1 мл/кг), а чтобы поддержать нормогликемию, продолжают инфузию 5-10 % декстрозы. Затем должны быть выявлены нижележащая причина и провоцирующие факторы.

 

Гиперкальциемия

В целом гиперкальциемия определяется как концентрация общего кальция в сыворотке натощак >3 ммоль/л. Развитие клинических признаков зависит от величины подъема уровня кальция, быстроты развития гиперкальциемии и ее продолжительности. Концентрация общего кальция в сыворотке между 3,5 и 4,0 ммоль/л может не сопровождаться системными признаками; однако концентрация в сыворотке > 4,5 ммоль/л часто ассоциируется с тяжелыми жизнеопасными признаками (Feldman и Nelson, 1996b). Нарушения в обмене натрия и калия могут усугублять клинические признаки гиперкальциемии, особенно в нервной и мышечной ткани. При продолжительной гиперкальциемии может возникать минерализация мягких тканей.

Признаки гиперкальциемии включают:

· Полидипсию и полиурию. Это наиболее часто встречаемые признаки, вследствие прямой стимуляции центра жажды и нарушенной способности почек концентрировать мочу.

· Анорексию, рвоту и запоры. Они являются результатом уменьшенной сократимости мышечной стенки желудочно-кишечного тракта.

· Генерализованную слабость. Она может развиться вследствие уменьшенной сократимости скелетной мускулатуры вторичной по отношению к пониженной возбудимости нервной системы.

· Угнетение, мышечные подергивания и припадки. Эти признаки могут возникать как неврологические проявления.

· Сердечные аритмии. Они могут развиться из-за прямого влияния на миокард или вторично к минерализации сердца.

 

Дифференциальная диагностика

Имеется много заболеваний, которые могут вызывать гиперкальциемию у собак и кошек; они перечислены в таблице 19.2. Гиперкальциемия, обусловленная злокачественными новообразованиями, является наиболее частой причиной стойкой гиперкальциемии у собак и кошек. Другие заболевания, ведущие к гиперкальциемии, являются редкими. Дифференцирование случаев гиперкальциемии более полно обсуждалось в главе 16.

 

Таблица 19.2 Дифференциальная диагностика гиперкальциемии.

Непатологические состояния Растущие собаки Липемия Гемоконцентрация Гиперпротеинемия Лабораторные ошибки или неправильное обращение с образцами.

Патологические состояния Гиперкальциемия, обусловленная злокачественными новообразованиями Лимфома Аденокарцинома апокриновых желез анального мешочка Множественная миелома Опухоли молочной железы Опухоли кости, давшие метастазы Первичный гиперпаратиреоз Гипоадренокортицизм Почечная недостаточность (третичный гиперпаратиреоз) Гипервитаминоз D И ⇐ Предыдущая20212223242526272829Следующая ⇒ Поделиться: Воспользуйтесь поиском по сайту: ©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...