 |
Клиническая эндокринология почек
|
|
|
|
Скотт А. Браун
Введение
На работу почек оказывает влияние ряд циркулирующих гормонов (таблица 21.1), включая альдостерон, ангиотензин 11, предсердный натрийуретический пептид, глюкокортикоиды, паратгормон, тиреоидные гормоны и вазопрессин. Кроме того, на почки влияют другие цитокины, которые в целом классифицируются как паракринные или аутокринные факторы, так как они продуцируются и действуют местно, не переносясь кровотоком. Эта последняя группа включает эйкозаноиды, эндотелин, эндотелиальный расслабляющий фактор и пептидные факторы роста. Более того, почки являются эндокринным органом, продуцирующим компоненты ренин-ангиотензиновой системы (РАС), эритропоэтин и 1,25 дигидроксихолекальциферол. Эти гормоны играют важную роль в контроле системного артериального давления, объема внеклеточной жидкости, гематокрита и гомеостаза кальция.
Эта глава посвящена функции почек, как эндокринных органов, с детальным описанием РАС и эритропоэтина. Краткое обсуждение эндотелиального расслабляющего фактора и факторов роста будет дальше. Для более полного обсуждения роли 1,25 дигидроксихолекальциферола в гомеостазе кальция и вазопрессина смотрите главы 16 и 18 соответственно.
Рис. 21.1 Ренин-ангиотензиновая система (РАС). Фермент ренин, почечного происхождения, отщепляет концевой фрагмент из 10 аминокислот (ангиотензин 1) от молекулы ангиотензиногена, пептидной молекулы плазмы. Под действием превращающего фермента, который локализован повсеместно, отщепляются две аминокислоты, таким образом, приводя к образованию активного гормона, ангиотензина 11. Ангиотензин 11 вызывает вазоконстрикцию, задержку натрия (и воды), высвобождение альдостерона и пролиферацию различных клеток. РАС играет важную роль в патофизиологии застойной сердечной недостаточности, системной гипертензии и прогрессирующей почечной недостаточности.
|
|
|
Ангиотензиноген
(субстрат ренина)
 |
ренин
ангиотензин 1
 |
ангиотензинпревращающий фермент
ангиотензин 11
Þ Вазоконстрикция
Þ Сохранение натрия в проксимальных канальцах
Þ Высвобождение альдостерона из коры надпочечников
Þ Митогенный эффект на различные клетки
Ренин-ангиотензиновая система
Физиология
Системная или классическая РАС (рис. 21.1) играет важную роль в поддержании объема крови и кровяного давления. Скорость ограничивающий компонент системы, ренин, является ферментом, высвобождаемым специализированными клетками гладких мышц в стенке конечной афферентной артериолы почек. Его высвобождение повышается симпатической стимуляцией, уменьшенным перфузионным давлением в почках (при системной гипотензии) и уменьшенной нагрузкой растворенными слоями плотного пятна дистального отдела канальцев. Молекулы субстрата, называемые как ангиотензин, или субстрат ренина, являются циркулирующими пептидами печеночного происхождения. Конечный фрагмент из 10 аминокислот, отщепленный от ангиотензина ренином, называется ангиотензином 1; эта молекула имеет очень ограниченную биологическую активность. Концевые две аминокислоты ангиотензина 1 отщепляются ангиотензинпревращающим ферментом (АПФ). Эта ферментативная активность является повсеместной по природе, будучи представленной в плазме и эндотелии большей части сосудистого ложа. Оставшийся фрагмент из восьми аминокислот является активным компонентом этой системы, ангиотензином 11. Эта молекула повышает системное артериальное давление путем увеличения сосудистого сопротивления (прямое сокращение гладкой мускулатуры сосудов) и внеклеточного объема (стимуляция задержки натрия и воды почками). Эффект ангиотензина 11, получивший сегодня повышенное внимание, это его способность действовать как фактор роста путем усиления скорости пролиферации различных клеток, включая мезангеальные клетки клубочков (Wolf et al., 1992).
|
|
|
Чувствительность выносящих артериол к вызванной ангиотензином 11 вазоконстрикции, по-видимому, больше, чем таковая приносящих артериол. Это наблюдение в некоторой степени спорное, но возможно очень важно в регуляции функции почек. Следствием преимущественной вазоконстрикции постклубочковых сосудов является то, что это будет позволять ангиотензину 11 повышать клубочковое капиллярное давление и скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Соответственно терапевтические средства, которые снижают скорость появления ангиотензина 11, могли бы снижать клубочковое капиллярное давление и, возможно, СКФ.
В последние годы обнаружено, что несколько органов, такие как мозг и почки, содержат все компоненты необходимые для местного производства ангиотензина 11. Эти местные РАС независимы от классической или системной системы, описанной выше. Местные РАС могут быть более важными, чем системная система при определении чистого эффекта ангиотензина 11 на эти органы. Например, исследования показали, что внутрипочечные уровни ангиотензина 11 могут превышать концентрацию в плазме до 1000 раз, предположительно вследствие местной генерации ангиотензина 11 (Braam et al., 1993). Кроме того, имеются доказательства, что активность тканевого превращающего фермента в почках регулируется отличными механизмами, чем активность в плазме (Michel et al., 1994) и меньше восприимчива к угнетению фармакологическими средствами, чем ферментативная активность в плазме (Allan et al., 1994). Это может быть важно, так как длительная регуляция кровяного давления почками, по-видимому, больше зависит от ренального, чем экстраренального, влияния этого гормона (Hall et al., 1997, 1990).
Таблица 21.1 Обзор почечной эндокринологии.
| Циркулирующий фактор | Источник | Почечный эффект |
| Альдостерон | Кора надпочечников | Сохранение натрия Калийурез и ацидурия |
| Ангиотензин 11 | Плазма (не прямо из почек через генерацию ренина) | Вазоконстрикция Сохранение натрия |
| Предсердный натрийурический пептид | Сердце (преимущественно предсердие) | Натрийурез Вазодилатация |
| глюкокортикоиды | Кора надпочечников | Слабое повышение скорости клубочковой фильтрации Нарушение концентрирующего механизма |
| Эйкозаноиды | Много мест | Вазодилатация и/или вазоконстрикция Нарушение обращения с натрием/калием канальцев |
| Эндотелин | Много мест | Длительная вазоконстрикция |
| Эндотелиальный расслабляющий фактор | Много мест | Внутрипочечная (и системная) вазодилатация натрийурез |
| Эритропоэтин | Клетки канальцев | Никакого, за исключением посредством вторичного эффекта повышенного гематокрита |
| Фактор роста | Много мест | Клетки канальцев: пролиферация (например, эпидермальный фактор роста) Мезангеальные клетки: пролиферация (например, эпидермальный фактор роста) и образование внеклеточного матрикса (например, трансформирующий фактор роста, тип b |
| Паратгормон | Паращитовидная железа | Фосфатурия |
| Ренин | Афферентные артериолы | Усиление генерирования ангиотензина 11 |
| Тиреоидные гормоны | Щитовидная железа | Рост почек Внутрипочечная (?) и системная (?) гипертензия |
| Вазопрессин | Задняя доля гипофиза и гипоталамус | Проницаемость дистальных сегментов нефронов для воды |
| 1,25 дигидроксихолекальциферол | Клетки канальцев почек | Усиление резорбции кальция и фосфора почками (другие основные эффекты: усиление кишечной абсорбции кальция, усиление высвобождения кальция и фосфора из костей и уменьшение секреции паратгормона паращитовидной железой) |
|
|
|
|
|
|
