 |
Сложные эндокринные заболевания
|
|
|
|
Глава шестнадцатая
Нарушения кальциевого обмена
Эндрю Дж. Торранс
Введение
Концентрация ионизированного кальция в сыворотке в норме поддерживается в очень узких пределах за счет влияния паратгормона (ПГ) на резорбцию кости, экскреции кальция почками и метаболизма витамина D. Четыре паратиреоидных железы (две прикреплены к каждой доли щитовидной железы) немедленно отвечают на снижение уровня ионизированного кальция в сыворотке путем секреции ПГ, который быстро способствует повышению резорбции кальция из кости, вместе с повышенной резорбцией кальция и экскрецией фосфора в дистальных канальцах почек. В то же время ПГ стимулирует активность α-гидролазы в клетках канальцев почек, которая повышает синтез активной формы витамина D, 1,25-дигидроксихолекальцеферола (кальцитриола). Это вызывает более длительное (24-48 часов) повышение абсорбции кальция и фосфора из желудочно-кишечного тракта. Таким образом, ПГ контролирует концентрации двух биологически активных веществ, ионизированного кальция и кальцитриола. Благодаря этому ни один продукт не аккумулируется в избытке, паратиреоидные железы крайне чувствительны к отрицательной обратной связи от них обоих. Нарушения в метаболизме кальция у мелких домашних животных приводят к гиперкальциемии, гипокальциемии и нормокальцииемии с избыточной резорбцией кости.
Гиперкальциемия
Гиперкальциемия является наиболее часто встречаемой патологией обмена кальция у собак, и имеет ограниченную дифференциальную диагностику (таблица 16.1). Гиперкальциемия менее часто встречается у кошек, но дифференциальная диагностика та же.
Гиперкальциемия обладает тремя первичными нефротоксическими действиями:
|
|
|
· Вызывает острую вазоконстрикцию сосудов почек и ишемическое повреждение почек.
· Оказывает антагонистическое антидиуретическому гормону (АДГ) действие на дистальные канальцы почек и вызывает нефрогенный несахарный диабет.
· Вызывает нефрокальциноз, то есть отложение кальция фосфата в ткани почек.
Тяжесть нефрокальциноза зависит от произведения уровней кальция (моль/л) х фосфат (ммоль/л) в сыворотке. Поэтому при токсикозе витамином D, который вызывает одновременное повышение уровня кальция и фосфата, поражение почек возникает быстрее, чем при избытке ПГ и веществ, имитирующих действие ПГ. Животным, у которых произведение кальций х фосфат > 5,0-6,0, требуется немедленное лечение, чтобы предотвратить необратимое повреждение почек.
Таблица 16.1 Дифференциальная диагностика гиперкальциемии у собак и кошек.
| Гиперкальциемия, обусловленная злокачественными новообразованиями Лимфома Аденокарцинома из апокриновых клеток анальных мешочков (только у собак) Множественная миелома |
| Гипоадренокортицизм |
| Хроническая почечная недостаточность |
| Первичный гиперпаратиреоз |
| Гипервитаминоз D |
Гиперкальциемия, обусловленная злокачественными новообразованиями
Опухоли, которые вызывают гиперкальциемию, либо секретируют гуморальные факторы, которые имитируют ПГ, либо местные факторы активации остеокластов. Лимфома является наиболее частой причиной гиперкальциемии, обусловленной злокачественными новообразованиями, у собак и кошек. Приблизительно у 20 % собак с лимфомой наблюдается гиперкальциемия. Передняя средостенная лимфома в особенности имеет сильную ассоциацию с гиперкальциемией, которая возникает приблизительно в 40 % случаев. Лимфомы высвобождают гуморальные факторы, которые имитируют ПГ, и инвазия кости опухолью не обязательна для развития гиперкальциемии. Недавние исследования указывают, что ПГ-связанный белок (ПГ-СБ) является причиной гуморальной гиперкальциемии, обусловленной злокачественными новообразованиями (Broadus et al., 1988). Повышенные концентрации этого пептида установлены во многих случаях лимфом у собак, сопровождающихся гиперкальциемией (Weir et al., 1988a,b,c). ПГ-СБ – это намного большая молекула, чем интактного ПГ и имеет структурное сходство только в первых 13 N-терминальных аминокислотах. Функциональное сходство существует в первых 34 аминокислотах, которые быстро связываются с рецепторами ПГ, активирующих ПГ ответы в клетках; оставшаяся последовательность из 107 аминокислот не имеет сходства с ПГ. ПГ-СБ может вызывать костную резорбцию и отложение кальция в почках, но не стимулируют синтез кальцитриола. Молекула совершенно отличается от ПГ, и не связывается с антителами при использовании надежного метода двойных антител при исследовании ПГ (Feldman, 1995).
|
|
|
Аденокарцинома из апокриновых клеток анальных мешочков также вызывает гуморальную гиперкальциемию, обусловленную злокачественными новообразованиями, путем секреции ПГ-СБ (Rosol et al., 1990). Эти опухоли крайне редко встречаются и возникают наиболее часто у пожилых сук. Первичное новообразование в анальных мешочках часто очень маленькая, но опухоль быстро дает метастазы, обычно через поясничные лимфоузлы в легкие или кости. При пальпации вторичная опухоль в поясничных лимфоузлах может быть более заметной, чем первичная опухоль в анальных мешочках. Полное удаление этих опухолей приводит к нормокальциемии. Встречались редкие сообщения о гуморальной гиперкальциемии, обусловленной злокачественными новообразованиями, ассоциированной с тимомами, карциномой чешуйчатых клеток и аденокарциномами.
Множественные миеломы (диссеминированные опухоли плазматических клеток) могут вызывать гиперкальциемию, в зависимости от распространения костной инвазии. Эта опухоль вызывает лизис кости за счет продукции местных факторов активации остеокластов. Иногда другие типы опухолей, например, карциномы с очень распространенными диссеминированными костными метастазами, могут вызывать гиперкальциемию со сходным механизмом.
|
|
|
Гипоадренокортицизм
Собаки, у которых наблюдается аддисонический кризис, часто имеют слабую гиперкальциемию. Эта биохимическая находка представляет собой чисто академический интерес, так как она оказывает небольшое влияние или вообще его не оказывает на течение и исход болезни Аддисона. Механизм не ясен, но степень гиперкальциемии, по-видимому, параллельна тяжести гиперкалиемии и гиповолемии. Гиперкальциемия исчезает, когда болезнь Аддисона успешно вылечивается.
Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность обычно вызывает повышенную потерю кальция почками с нормо- или гипокальциемией, и повышение уровня ПГ. Гиперкальциемия развивается в редких случаях, особенно в очень застарелых случаях почечной недостаточности, например, при врожденных заболеваниях почек. В большинстве этих случаев уровень общего кальция в сыворотке повышен, но уровень ионизированного кальция в норме или понижен и “гиперкальциемия” не имеет патофизиологической значимости. Повышение уровня общего кальция в таких случаях, возможно, обусловлено увеличенным связыванием кальция в сыворотке удерживающими анионами. Лишь в редких случаях заболевания почек сопровождаются повышением уровня ионизированного кальция. Предположительно паратиреоидная железа длительное время постоянно стимулировалась, что заданное значение кальция для саморегуляции повысилось или паращитовидные железы стали не чувствительными к обратной связи с кальцием и начали секретировать ПГ автономно. Механизм вторичного почечного гиперпаратиреоза будет рассматриваться более детально ниже.
Первичный гиперпаратиреоз
Этот синдром обычно обусловлен единичной аденомой паращитовидной железы (рис. 16.1 и 16.2). Она возникает у собак среднего и старого возраста; половая предрасположенность отсутствует. У кошек заболевание встречается гораздо реже, но все же возникает (Kallet et al., 1991). Интересное клиническое различие между видами в том, что аденома паращитовидной железы у собак не пальпируется, тогда как приблизительно половина их, зафиксированная у кошек, имела вид одностороннего пальпируемого новообразования на шее. Кеесхунды особенно предрасположены к аденомам паращитовидной железы, и на них приходилось 36 % случаев в исследовании 76 собак с первичным гиперпаратиреозом (Feldman, 1995). Несмотря на то что большинство случаев гиперкальциемии ассоциировано с быстрым началом тяжелого заболевания и тяжелыми признаками, включающими полиурию и полидипсию, недержание, мышечную слабость, признаки поражения желудочно-кишечного тракта, угнетение и даже кому, в большинстве случаев первичный гиперпаратиреоз имеет длительное течение слабых или минимальных признаков. Наиболее частой находкой являются полиурия/полидипсия с менее частыми признаками слабости, летаргии, дизурии и отсутствием аппетита. Кальций содержащие камни в мочевых путях были обнаружены у 22 из 72 собак с первичным гиперпаратиреозом, поэтому исследование мочевыводящих путей должно проводиться всегда, когда подозревается этот первичный диагноз. Хирургическое удаление аденомы паращитовидной железы может приводить к полному выздоровлению.
|
|
|
Рис. 16.1 Гистологический срез нормальной паращитовидной железы. Окраска гематоксилин - эозином. Воспроизведено из Veterinary Annual, с разрешения Blackwell Science.
Рис. 16.2 Гистологический срез аденомы паращитовидной железы. Окраска гематоксилин – эозином.
Токсикоз витамином D
Когда домашние растения, такие как Cestrum diurnum (цеструм дневной), были единственным возможным источником высоких концентраций витамина D доступным для домашних животных, дифференциальная диагностика, ограниченная домашними питомцами с извращенным аппетитом, была несложной. Недавнее введение массивных доз витамина D2 в крысиные отравы превратилось в значительную бытовую угрозу. В ранних исследованиях у собак и кошек указывали, что витамин D вызывает сильный токсикоз, с тяжелыми признаками поражения желудочно-кишечного тракта, гематемезис, коллапс и смерть в течение 60-70 часов (Gunther et al., 1988). При естественно возникающих случаях имеется различный спектр тяжести от внезапной смерти до длительных приступов гиперкальциемии и гиперфосфатемии с последующим нарушением функции почек. Витамин D2 очень медленно выводиться из организма, так как он жирорастворимый; следовательно, гиперкальциемия очень стойкая. Длительная интенсивная терапия необходимая, чтобы предотвратить осложнения со стороны почек, дорогая.
Диагностика токсикоза витамином D обычно зависит от длительности воздействия. Анализы на витамин D3 существует, и показывают повышение уровня витамина D при токсикозе, но требуется проведение дальнейших исследований, до того как такие анализы станут широко доступными для практикующих ветеринарных специалистов. Уровень фосфата в сыворотке полезный показатель для дифференцирования причин гиперкальциемии. При токсикозе витамином D, гипоадренокортицизме и хронической почечной недостаточности наблюдаются повышенные уровни фосфора в сыворотке, тогда как при первичном гиперпаратиреозе и гиперкальциемии, обусловленной злокачественными новообразованиями, уровень фосфата в сыворотке чаще всего нормальный или пониженный, если только они не сопровождаются вторичной почечной недостаточностью. К сожалению, фосфат один из наиболее изменчивых биохимических показателей, включенных в биохимический профиль. Его уровень, как правило, повышается, когда пробы липемические, гемолизированы или старятся (например, при перевозке в специализированную лабораторию). Тщательная оценка достоверности повышенных показателей фосфата важна, когда интерпретируется биохимический профиль. Кортикостероиды являются прямыми антагонистами гиперкальциемическому действию витамина D 3 и полезны для специфической терапии токсикоза витамином D.
|
|
|
Разнообразные причины гиперкальциемии
У молодых собак и кошек (< 1 года) наблюдаются более высокие уровни кальция в сыворотке, чем у взрослых. Это небольшое повышение уровня кальция и обычно сопровождается сходными возрастными повышениями уровня щелочной фосфатазы и фосфата. Повышение уровня альбумина в сыворотке вызывает повышение общего кальция в сыворотке, не затрагивая ионизированный кальций. Такие повышения не имеют патофизиологической значимости и должны исключаться до начала любого дальнейшего клинического обследования гиперкальциемии. Концентрация общего кальция может быть скорректирована относительно концентрации альбумина:
Скорректированный Ca (моль/л) = [(Ca (моль/л) х 4) – (альбумин (г/л) х 0,1) + 3,5] х 0,25
Так как сегодня становятся доступными коммерческие анализы на ионизированный кальций, эта довольно грубая математическая коррекция становиться ненужной. Ложная гиперкальциемия может возникнуть при липемии сыворотки или гемолизе, и часто желательно проверять гиперкальциемию на стойкость во второй пробе сыворотки до начала систематического диагностического обследования. Другими не частыми причинами гиперкальциемии являются фаза полиурии острой почечной недостаточности, маленький процент случаев пищевого гиперпаратиреоза, диссеминированный грибковый остиеомиелит и тяжелая гипотермия. Ацидоз понижает связывающее сходство кальция с альбумином и вызывает небольшое повышение уровня ионизированного кальция. Алкалоз оказывает противоположный эффект и вызывает небольшое понижение уровня ионизированного кальция. Эти изменения также могут отражаться в слабых изменениях уровня общего сывороточного кальция.
Обследование гиперкальциемии
Гиперкальциемия обычно обнаруживается тогда, когда анамнез и клинические признаки заставляют ветеринарного специалиста обратиться к сбору базы данных клинического и биохимического анализа крови и анализа мочи. Несколько дифференциальных диагнозов, например, гипоадренокортицизм и токсикоз витамином D, часто могут быть исключены просто путем тщательной оценки существующей информации (рис. 16.3). Проблемы возникают, когда гиперкальциемия осложняется почечной недостаточностью, и когда подозревается скрытая злокачественная опухоль или первичный гиперпаратиреоз. Исследование злокачественных опухолей обычно включает визуализацию (рентгенографию и ультрасонографию) и взятие материала органов и костного мозга для цитологии. Рекомендовано даже хирургическое обследование шеи на наличие аденомы паращитовидной железы. Анализ на ПГ для кошек и собак, ставший недавно доступным, и повышающаяся доступность измерения уровня ионизированного кальция, обеспечивают менее инвазивные диагностические подходы, помогающие в этих сложных случаях.
Рис. 16.3 Алгоритм диагностического обследования гиперкальциемии.
Анамнез и клинические признаки, заставившие ветеринарного специалиста собрать базу данных биохимического и гематологического анализов и анализа мочи.
↓
Оценка общего кальция → Признаки гипоадренокортицизма
↓ Соотношение Na/K< 23
Дополнительные показатели
(см. главу 11)
Гиперальбуминемия?
Да Нет
↓ ↓
Подсчитать скорректированный Проверить на свежей → Не
кальций или измерить ионизированный пробе стойкая
кальций ↓
↓ ↓
Незначимая Значимая Стойкая
гиперкальциемия гиперкальциемия
Уровень фосфата Уровень фосфата
нормальный или низкий повышен
Провести повторный Азотемия? Воздействие
физикальный осмотр витамина D?
 | |  | |||
Почечная остеодистрофия? нет да
Опухоли не обнаружены?
 |
Нет да Положительное
Рентгенография грудной исследование на
и брюшной полости витамин D3
 |  | ||
Опухоли не обнаружено? Повышены измерение нормальные Токсикоз
уровня витамином
ионизированного D
кальция
Измерьте ПГ высокий-нормальный/повышенный врожденное
Азотемия нет азотемии Или хрон.
Первичный гиперпаратиреоз заболевание
Низкий-нормальный/низкий почек
Ультрасонография аденомы не
Паращитовидных обнаружено
Продолжать исследовать желез Первичное заболевание
На наличие злокачественных почек, первичный
Новообразований: гиперпаратиреоз,
Визуализация, аспирация гиперкальциемия,
Костного мозга, мониторинг, обусловленная
Анализы ПГ-СБ злокачественными
новообразованиями с
вторичным
повреждением
почек, все еще
остается
возможной
 | |||
 | |||
Анализы на паратгормон (ПГ)
ПГ находится в кровообращении как смесь очень маленьких количеств (пмоль/л) интактного гормона с очень коротким периодом полураспада (<4 минут), который является биологически активным и большого количества С-концевых фрагментов молекулы (тг/л), которые не являются биологически активными, и имеют в 10-20 раз больший период полураспада. Концентрация С-концевых фрагментов меняется очень медленно в ответ на изменения в уровне ионизированного кальция, тогда как изменения в уровне интактного гормона почти мгновенные. Кроме того, С-концевые фрагменты выделяются почками и аккумулируются при почечной недостаточности. В первых радиоиммуноанализах на ПГ использовались антитела к С-концевому фрагменту или средней молекуле. В них имелась перекрестная реакция с неактивными фрагментами, и поэтому они не позволяли более точно оценить функциональную активность паращитовидной железы. Разработка метода двойных антител, при которых связываются оба конца молекулы, то есть интактный ПГ захватывается в сэндвич из двух антител, позволила точно выделять активную часть ПГ без влияния С-концевого фрагмента. Первым из этих гуманитарных анализов на ПГ утвержденный для собак был иммунорадиометрический анализ (Torrance и Nachreiner, 1989a). Этот анализ был впоследствии также утвержден для кошек (Barber et al., 1993). Анализ лучше интерпретируется в сочетании с измерением либо ионизированного, либо общего кальция (рис. 16.4) и клинически полезен для различения гиперкальциемии вследствие неявного злокачественного новообразования от первичного гиперпаратиреоза (Torrance и Nachreirer, 1989b). Гиперкальциемия в результате злокачественного новообразования характеризуется повышенной концентрацией кальция с соответственно угнетенным уровнем ПГ (обычно не выявляемым). Первичный гиперпаратиреоз ассоциируется с повышенным уровнем кальция и несоответственно повышенным уровнем ПГ (часто заметно повышенным), указывая на автономную секрецию ПГ и нечувствительность к обратной связи с кальцием. Анализ труднее интерпретировать, если присутствует умеренная или значительная азотемия, так как уменьшенный почечный клиренс будет приводить к повышению концентрации ПГ несмотря на первоначальную причину гиперкальциемии. Однако если концентрация ПГ нормальная или низкая при наличии гиперкальциемии и почечной недостаточности, это все еще будет согласоваться с гиперкальциемией, обусловленной злокачественными новообразованиями. Повышенные концентрации ПГ в этой ситуации не получило толкования. Анализ на ПГ также полезен для подтверждения первичного гипопаратиреоза, который характеризуется низким уровнем кальция в сыворотке и несоответственно низким уровнем ПГ. Паратгормон достаточно лабильный пептид и работать с пробами необходимо осторожно, чтобы исключить протеолиз и потерю гормонов во время перевозки и хранения. Можно использовать как гепариновые пробы, так и сыворотку. Сыворотка или плазма должны быть сепарированы при комнатной температуре в течение 1-2 часов после получения, а затем охлаждены в холодильнике до анализа, или заморожены до – 10 -20 0C до перевозки в отдельном контейнере или в ледяной бане (см. главу 33).
Рис. 16.4 Графическое сравнение уровня интактного паратгормона (ПГ) с концентрацией общего кальция в сыворотке у собак с первичным гиперпаратиреозом (ГиперПГ), гипопаратиреозом (ГипоПГ), лимфомой (Лимфо), сопровождаемой гиперкальциемией, и в 85 нормальный пробах. Горизонтальные и вертикальные линии показывают нормальные уровни интакного ПГ и концентрацию общего кальция в сыворотке, соответственно. (Перепечатано с разрешения Torrance Nachreiner, 1989b)
PTH (pg/ml) – ПГ пг/мл
Calcium mg/dl – кальций мг/дл
Normal - нормальный
Ионизированный кальций
Ценность этого измерения для определения физиологически значимых изменений уровня кальция в сыворотке уже обсуждалось. Измерение ионизированного кальция лучше, по сравнению с измерением уровня общего кальция в сыворотке для выявления истинных нарушений в обмене кальция. Они не были широко доступны, так как не доставало исследований, изучавших оптимальную работу с пробами крови, чтобы предотвратить ложные изменения в концентрации ионов. С распространением применения ион-чувствительных электродов и некоторыми недавними находками в работе с пробами, измерение ионизированного кальция коммерческими и собственными лабораториями станет обычным (Feldman, 1995). Если хранить в анаэробных условиях, пробы на ионизированный кальций могут храниться при комнатной температуре 72 часа без значительного изменения концентрации ионизированного кальция (Schenck et al., 1995). Кровь должна собираться в вакуумные пробирки, сепарирована центрифугированием, а сыворотка извлекаться в пластиковый шприц, который немедленно закрывается. Все воздушные шарики в сыворотке должны быть удалены путем аккуратного выталкивания, до того как шприц запечатают. Пробирки для отделения сыворотки не должны использоваться, так как силиконовый гель содержит кальций.
ПГ-СБ
Значимость ПГ-СБ при гиперкальциемии, обусловленной злокачественными новообразованиями, уже обсуждалась. Ожидается появление надежных анализов для определения ПГ-СБ (из опухолей кошек и собак), и они будут являться дополнительными диагностическими инструментами для определения наличия скрытых злокачественных новообразований. Однако известно, что уровень ПГ-СБ будет увеличиваться при почечной недостаточности даже при отсутствии нижележащего злокачественного новообразования (Burtis et al., 1990).
Визуализация
Рентгенография грудной, брюшной полости и скелета используется на ранних этапах исследования, чтобы определить, например, переднюю медиастинальную лимфому. Ультрасонография также используется для оценки внутренней структуры органов и для помощи при взятии биопсии и аспиратов. В недавних исследованиях показано, что 80-95 % аденом паращитовидных желез могут быть определены опытным ультрасонографистом с использованием трансдуктора в 10 MHz (Feldman et al., 1997).
Лечение гиперкальциемии
Контролирование гиперкальциемии
Неотложное лечение гиперкальциемии обсуждается в главе 19. Решение о поведении симптоматического лечения гиперкальциемии зависит от клинического состояния и стабильности пациента. Произведение кальция фосфора > 5-6 указывает на значительный риск развития нефрокальциноза и необходимость быстрого вмешательства, чтобы снизить гиперкальциемию. Функция почек должна тщательно исследоваться у любого пациента со стойкой гиперкальциемией. Важно помнить, что использование кортикостероидов для борьбы с гиперкальциемией, до того как установлен нижележащий диагноз, вероятно, повлияет на результаты диагностических исследований. Все случаи гиперкальциемии будут частично отвечать на почечный кальциуретический эффект кортикостероидов. Лимфолитический эффект этих препаратов будет способствовать временному исчезновению всех признаков лимфомы. Когда неоплазма рецидивирует, она будет более устойчивой к другим формам химиотерапии. Кальцитонин лосося может быть очень полезным для быстрой коррекции тяжелой гиперкальциемии, но его действие не продолжительное. Препараты, не описанные в главе 19 – это бифосфонаты. Эти ингибиторы остеокластов широко используются в гуманитарной медицине для лечения остеопороза и для контроля трудноизлечимой гиперкальциемии. Первое поколение бифосфонатов, например, этидронат, имеет ограниченную эффективность. Более современное поколение этих препаратов, например, памидронат и клодронад, имеют большую эффективность у человека. Единственная инфузия памидроната (доза для человека 1 мг/кг внутривенно в течение 3 -24 часов) может контролировать гиперкальциемию неделю или больше, таким образом, давая клиницистам время для выяснения нижележащей причины гиперкальциемии, в то же время сводя к минимуму риск развития нефрокальциноза. Клодронад (доза для человека 25 мг/кг внутривенно в 500 мл физиологического раствора в течение 4 часов) лучше всасывается в желудочно-кишечном тракте, чем предыдущий бифосфонат, и поэтому может использоваться как при острых (внутривенные вливания), так и более хронических (введение внутрь) случаях гиперкальциемии. Оба препарата ассоциированы со значительным риском развития гипокальциемии. Использование этих препаратов в ветеринарии очень ограничено, но автор знает исследование, в котором нормокальциемия была восстановлена у пяти из шести собак с гиперкальциемией в течение 72 часов внутривенной инфузии клодроната (G. Petrie, личное общение).
Специфическое лечение
Лечение лимфомы, миеломы и других злокачественных новообразований описано в других источниках. Аденокарцинома из апокриновых клеток анальных мешочков плохо отвечает на химиотерапию, но, даже в случае метастатического заболевания, хирургическое уменьшение или удаление опухолевой ткани до известной степени будет смягчать гиперкальциемию и продлевать жизнь. Когда опухоль неоперабельная, также рассматривается длительное использование нового поколения бифосфонатов или кортикостероидов. Первичный гиперпаратиреоз обычно ассоциируется с единичной аденомой паращитовидной железы на шее. Она хорошо определяема при операции либо на вентральной поверхности щитовидной железы или внутри слоя железы, видимая с дорсальной стороны (рис. 16.5 и 16.6). Удаление опухоли обычно достаточно простое. В тех случаях, когда затронута внутренняя паращитовидная железа, может потребоваться удаление всей части щитовидной/паращитовидной железы на стороне поражения. Имеется несколько описаний неожиданных находок (Feldman и Nelson, 1996). Изредка у собаки наблюдается гиперплазия всех четырех желез, не относящаяся к вторичным причинам гиперпаратиреоза. Известно, что аденомы паращитовидной железы рецидивируют, особенно у кеесхундов. Источником избытка ПГ может быть эктопическая паратиреоидная ткань, локализованная в средостении. Кроме того, гиперпаратиреоз резко исчез у двух собак после нарушения аденомы. У этих собак наблюдалась гипокальциемия вслед за длительным течением гиперкальциемии.
Гистопатология паратиреоидной опухоли должна быть интерпретирована внимательно, так как морфологические признаки клеток могут не соответствовать их поведению. В целом, единичное новообразование в паращитоводиной железе, сопровождаемое атрофией других паращитовидных желез, описывается как аденома, тогда как увеличение всех четырех паращитовидных желез описывается как гиперплазия, даже если клеточная морфология одинаковая в обоих случаях. Карциномы паращитовидной железы определяются по поведенческим и морфологическим характеристикам. Карциномы обладают более инвазивным ростом, вязкой структурой и могут пальпироваться у собак. В одной серии случаев два новообразования, которые при гистопатологии были описаны как карциномы, имели крупный внешний вид и полное поведение аденом (Feldman b Nelson, 1996). Карциномы паращитовидной железы редко встречаются у кошек и собак.
Гипокальциемия часто возникает вслед за удалением единичной аденомы паращитовидной железы вследствие атрофии оставшейся паращитовидной железы вызванной гиперкальциемией. Риск клинически значимой послеоперационной гипокальциемии повышается в зависимости от уровня повышения уровня кальция. Дооперационные показатели кальция < 3,5 ммоль/л маловероятно ассоциированы со значительной послеоперационной гипокальциемией. Такие пациенты должны быть госпитализированы с клеточным отдыхом (минимальной активностью), а уровень кальция в сыворотке должен тщательно отслеживаться, по крайней мере, 5 дней после операции. Дооперационные показатели кальция > 3,5 ммоль/л ассоциированы со значительным риском развития послеоперационной гиперкальциемии. Чем выше уровень кальция, тем выше риск. В таких случаях препараты витамина D с быстрым началом действия (в течение 24 часов), такие как кальциферол, должны быть под рукой для быстрого послеоперационного вмешательства. В качестве альтернативы препараты витамина D с более медленным действием, такие как дигидротахистерол (начало действия через 3-5 дней), могут вводиться с профилактической целью непосредственно после операции. Время начало гиперкальциемии вслед за операцией не предсказуемо, но в большинстве случаев она развивается в пределах первых 5-6 дней. Отмена дополнительного введения витамина D должна проводиться постепенно, в течение 3-4 месяцев, так как витамин D сам будет оказывать супрессивное влияние на функцию паращитовидных желез и замедлять выздоровление паращитовидных желез. Неотложное лечение гипокальциемии описывается позднее в главе 19.
Оба и кальцитонин и кортикостероиды используются как специфическая терапия токсикоза витамином D: кальцитонин из-за купирования острой гиперкальциемии в короткое время, а кортикостероиды для длительного контроля. Препараты бифосфоната также возможно полезны для длительного контроля токсикоза витамина D. Стратегическое использование этих препаратов может помочь снизить стоимость интенсивной жидкостной терапии и госпитализации.
Рис. 16.5 Хирургическое определение аденомы наружной паращитовидной железы собаки. Воспроизведено из Veterinary Annual с разрешения Blackwell Science.
Рис. 16.6 Тупое препарирование и удаление аденомы наружной паращитовидной железы у собаки. Воспроизведено из Veterinary Annual с разрешения Blackwell Science.
Прогноз при гиперкальциемии
Гиперкальциемия в целом ухудшает прогноз при химиотерапии злокачественной лимфомы и множественной миеломе. Аденокарциному из апокриновых клеток анальных мешочков можно лечить хирургически, но прогноз осторожный, так как эти опухоли быстро дают метастазы. Прогноз при болезни Аддисона хороший, когда она правильно лечиться. Первичный гиперпаратиреоз излечимое заболевание, но осложнения в виде послеоперационной гипокальциемии и повреждения почек могут быть значительными. Токсикоз витамином D имеет осторожный - плохой прогноз. Основным прогностическим признаком при всех случаях гиперкальциемии является наличие или отсутствие сопутствующего повреждения почек. Нефрокальциноз может быть остановлен путем соответствующей терапии, но нанесенные повреждения почкам могут приводить к неуклонному прогрессированию до хронической, конечной стадии почечной недостаточности.
Гипокальциемия
Естественно возникающая гипокальциемия (низкий уровень ионизированного кальция в сыворотке) является редкой находкой у собак и кошек и проявляется специфическим спектром признаков. Дифференциальная диагностика понижения уровня ионизированного кальция ограничена (таблица 16.2). Имеется множество причин небольшого снижения уровня общего кальция в сыворотке, которые редко имеют клиническое значение. Признаки понижения уровня ионизированного кальция в основном нейромускулярные и перемежающиеся, и отражают чрезмерную возбудимость как моторных, так и чувствительных нервов. У собак, как правило, наблюдается скованная походка, фасцикулярное дрожание мышц, тремор, судороги и тонические спазмы конечностей, которые часто усугубляются при физических нагрузках или возбуждении (латентная тетания). Наблюдается повышенная возбудимость и агрессия, и часто нежелание подчиняться командам. Последнее может быть обусловлено тем фактом, что они могут провоцировать болезненные судороги мышц. Эти патологии могут провоцировать большой эпилептический припадок, но припадки так же возникают спонтанно с небольшим предупреждением. Припадки могут имитировать большой эпилептический припадок или могут быть атипичными с сохраненным сознанием и способностью регулировать экскреторные функции. Припадки обычно исчезают спонтанно, но могут быть очень продолжительными. Признаки чувствительности включают интенсивный зуд, трение морды и членовредительство. Также могут присутствовать неспецифичные признаки, такие как рвота, диарея, апатия, отсутствие аппетита и угнетение.
У кошек наблюдаются преимущественно перемежающиеся моторные признаки, сходные с уже описанными, в дополнение к неспецифичным признакам нездоровья у кошек, таким как выпадение третьего века и слюнотечение. Длительно текущие случаи гипокальциемии, например, первичный гипопаратиреоз, вызывают образование лентикулярной катаракты. Это маленькие, от точечных до линейных, белые помутнения в передней и задней кортикальной, подкапсулярной области хрусталика.
Таблица 16.2 Дифференциальная диагностика при пониженном уровне ионизированного кальция у собак и кошек.
Первичный гипопаратиреоз:
Иммунное разрушение железы
Идиопатическая атрофия
Повреждение вызванное местно инвазивным болезненным процессом
Ятрогенный (послеоперационный) гипопаратиреоз
Послеродовая тетания (эклампсия)
Хроническая почечная недостаточность
Отравление этиленгликолем
Острая почечная недостаточность
Фосфат содержащие клизмы
Цитрат содержащее переливание крови
Острый панкреатит
Медуллярная карцинома щитовидной железы
Первичный гипопаратиреоз
Это редко встречаемый синдром, который отмечен как у собак, так и у кошек. Он возникает в шир
|
|
|
