 |
Патофизиология и клинические признаки
|
|
|
|
У человека наиболее часто секретируемым феохромоцитомой катехоламином является норадреналин, хотя отмечена секреция адреналина или комбинация их обоих. Также может возникать секреция других биологически активных аминов или пептидных гормонов (Norton et al., 1993). Не известно относится ли это и к собакам.
Катехоламины стимулируют a и b адренергические рецепторы, вызывая различные биологические эффекты. Различные эффекты адреналина и норадреналина связаны с отличным влиянием на определенные адренергические рецепторы. Адреналин и норадреналин оба стимулируют a1, a2 и b1 рецепторы с одинаковой силой. На b2 рецепторы адреналин оказывает большее стимулирующее влияние, чем норадреналин.
a и b адренергические рецепторы широко представлены в тканях, и их стимуляция вызывает разнообразные типичные для их активации эффекты:
· Стимуляция a1 рецепторов циркулирующими катехоламинами вызывает генерализованную вазоконстрикцию, снижение моторики желудочно-кишечного тракта и мидриаз
· Стимуляция b1 рецепторов оказывает положительное инотропное и хронотропное влияние на сердце.
· Стимуляция b2 рецепторов ведет к расширению висцеральной и скелетной капиллярной сети, расслаблению гладкой мускулатуры бронхов и снижению моторики желудочно-кишечного тракта.
Большинство клинических синдромов, ассоциированных с гормонально-активной феохромоцитомой, могут быть объяснены, основываясь на эти физиологические эффекты.
Клинические признаки, ассоциированные с феохромоцитомой, связаны с секрецией катехоламина или инвазивным ростом/метастазированием опухоли. Клинические следствия варьируют от незаметных клинических признаков до сердечно-сосудистого коллапса. Признаки могут развиваться либо остро, либо быть эпизодическими или хроническими и прогрессирующими. Непостоянство в проявлении возможно связано с характеристиками опухоли, включая перемежающую или постоянную секрецию катехоламинов, количество и тип секретируемых катехоламинов и не распространяется ли опухоль или не вызвала она тромбоз каудальной полой вены (Twedt и Wheeler, 1984; Feldman Nelson, 1987; Maher, 1994).
|
|
|
Клинические признаки, сочетающиеся с феохромоцитомами, часто ассоциированы с кардиопульмонарной и нервной системами, и могут быть неспецифичными. Часто отмечают общие признаки: потерю массы тела, анорексию и угнетение, и респираторные признаки, включающие диспноэ, тяжелое дыхание или кашель (Bouayad et al., 1987; Gilson et al., 1994b). Полный перечень отмеченных клинических признаков представлен в таблице 23.1. Большая часть клинических признаков может быть объяснена гипертензией (влияние на a1 рецепторы) и аритмиями (влияние на b1 рецепторы), развившихся следствие секреции катехоламинов. Некоторые из клинических признаков обусловлены местным инвазивным ростом опухоли, приводящим к тромбозу каудальной полой вены и кровотечению в брюшную полость.
Средний возраст презентации феохромоцитомы 10,5 лет, хотя отмечено поражение нескольких очень молодых животных (1 год) и пожилых собак (15 лет). Половая и породная предрасположенность не отмечена у собак, хотя у человека опухоли могут быть семейными.
При физикальном осмотре обычно не выявляют никаких специфических признаков. Часто наблюдаются тахикардия и аритмии. При аускультации грудной клетки могут быть выявлены патологические легочные шумы. Слизистые оболочки могут быть гиперемированы в результате прилива крови из-за перемежающегося высвобождения катехоламинов. Или наоборот, они могут быть бледными вследствие либо вазоконстрикции, либо анемии из-за кровотечения.
|
|
|
Тромбоз каудальной полой вены и других сосудов может отвечать за некоторые физикальные находки. Расширение живота возникает вследствие сосудистой обструкции асцитом, но может также являться результатом кровотечения. Редко может наблюдаться расширение каудальных поверхностных надчревных вен. У некоторых собак прощупываются новообразования в брюшной полости.
При офтальмологическом обследовании можно выявить кровоизлияния в сетчатку как результат гипертензии. Неврологические находки часто неспецифичны, но могут указывать на фокальное поражение центральной нервной системы вторичное по отношению к кровотечению или метастазу. Парапарез задних конечностей может возникать вторично по отношению к нарушению кровообращения, а также как первичное неврологическое нарушение.
Таблица 23.1 Клинические признаки, характерные для феохромоцитомы
| Неспецифичные Потеря массы тела Анорексия Угнетение Слабость Коллапс Беспокойство |
| Кардиопульмонарные Диспноэ Тяжелое дыхание Кашель Непереносимость физических нагрузок Цианоз Эпистаксис (носовое кровотечение) |
| Неврологические Припадки Парапарез Атаксия Расширенный зрачок |
| Разные Полиурия/полидипсия Расширение живота Диарея |
Диагностика
Диагностика феохромоцитомы сложная вследствие отсутствия специфических клинических находок и низкой степени подозрения заболевания. Результаты стандартных лабораторных исследований, включающих полный анализ крови, биохимический профиль и анализ мочи, неспецифичны (Gilson et al., 1994b; Maher, 1994b) Томбоцитоз может возникать из-за опухоли, которая постоянно кровоточит. Может наблюдаться повышение активности печеночных ферментов, но оно не коррелирует с наличием метастазов в печени. Часто обнаруживается протеинурия, предположительно в результате гипертензивной гломерулопатии. Феохромоцитома может наблюдаться у небольшого числа собак с гипофизарным гиперадренокортицизмом (von Dehn et al., 1995). Признаки и результаты лабораторных исследований, согласующиеся с гиперадренокортицизмом, могут создавать впечатление, что новообразования надпочечников происходят из коры надпочечников. У некоторых человека при этом заболевании возникает непереносимость глюкозы. Описаны собаки с диабетом и сопутствующей феохромоцитомой.
|
|
|
При рентгенографии брюшной полости в 30-56 % случаев выявляют новообразования в околопочечной зоне (Bouayad et al., 1984; Gilson et al., 1994b). Четкость изображения органов брюшной полости часто понижена вследствие наличия жидкости. При рентгенографии грудной полости могут быть выявлены изменения вторичные к гипертензии, включая увеличение сердца и застой крови в легких или отек легких. Рентгенографически метастазы в легких выявляются приблизительно у 11 % собак (Gilson et al., 1994b).
Непрямое измерение кровяного давления помогает выявлять собак с феохромоцитомой. В одном сообщении у шести из семи собак на момент измерения наблюдалась гипертензия (систолическое > 160 мм. Рт. Ст., диастолическое > 100 мм. рт. ст.) (Gilson et al.,1994a). У многих человека при этом синдроме наблюдается гипертензия, но у многих она развивается лишь эпизодически (Norton et al., 1993). Повторные измерения кровяного давления могут быть необходимы, чтобы зафиксировать гипертензию у пациентов.
Ультрасонография может быть полезной для выявления новообразований в надпочечниках в случаях подозрения на феохромоцитому, но ее применение ограничено при определении распространенности заболевания (Gilson et al., 1994a,b). При эхокардиографии можно выявить гипертрофию левого желудочка, что соотносится с гипертензией.
Для определения распространенности заболевания могут быть полезны другие визуализирующие исследования, включая экскреторную урографию, каудальную венографию, КТ сканограммы и магнитно-резонансную томографию (МРТ) (Norton et al., 1993; Gilson et al., 1994a). Для диагностики феохромоцитомы у собак разработано ядерное изображение с [123I]- метайодбензилгуанидином (I-МЙБГ) (Berry et al.,). МЙБГ имеет сходное строение с адреналином и потребляется клетками типа APUD. Этот метод часто применяется в клинической практике у человека, и может использоваться в терапевтических целях у пациентов с метастатическим заболеванием.
Специальные методы диагностики феохромоцитомы направлены на определение уровня циркулирующих катехоламинов или метаболитов катехоламинов в моче. Эти методики не часто применялись у собак, из-за их ограниченной доступности, плохо разработанных референтных величин и проблем с 24 часовым сбором мочи. Они могут быть полезны у пациентов, у которых подозревается наличие феохромоцитомы на основании клинических признаков или из-за наличия гипертензии, но опухоль не выявлена упомянутыми визуализирующими методами. Очень важно, чтобы клиницист получил специфические инструкции по работе с пробами из лаборатории, проводящей, эти анализы.
|
|
|
Выявление катехоламинов и их метаболитов в моче
Циркулирующие катехоламины метаболизируются печеночными ферментами, катехол-О-метил трансферазой и моноаминоксидазой. Неизмененные катехоламины и их метаболиты (метанефрин, ванилилминдальная кислота (ВМК) и норметанефрин) выводятся преимущественно с мочой. Поэтому повышение уровня циркулирующих катехоламинов, которое может возникнуть при феохромоцитоме, приводит к повышению содержания катехоламинов и их метаболитов в моче. Чтобы измерить выведение катехоламинов с мочой, у пациента в покое в течение 24 часов собирают мочу. Моча должна быть сразу же окислена соляной кислотой (pH<3) и заморожена (Keiser, 1995). Случайные пробы мочи также могут использоваться, если показатели катехоламинов выражаются в мг/мл креатинина.
Для собак не существует никаких референтных величин, и эти анализы не часто проводились. У человека нормальный уровень катехоламинов в моче меньше чем 150 мкг/день. У пациентов с феохромоцитомой показатели превышают 250 мкг/день (Keiser, 1995). Нормальный уровень ВМК и метанефрина < 7, 0 мкг/день и < 1,3 мкг/день соответственно (Keiser, 1995). На результаты исследования могут влиять физическая нагрузка, возбуждение, содержание ванилина в корме, рентгеноконтрасные слоя и различные медикаменты (Keiser, 1995). Неправильная работа с пробами и перемежающаяся секреция катехоламинов опухолью может приводить к получению отрицательных результатов. Кроме того, специфические катехоламины, секретируемые опухолью и метаболиты, образующиеся у индивидуального пациента, могут варьировать. Поэтому чувствительность этих тестов повышается, когда измеряются многочисленные катехоламины или их метаболиты. И, наконец, нарушенная функция почек может снижать экскрецию катехоламинов, приводя к заниженным показателям.
Определение уровня катехоламинов в сыворотке
Уровни катехоламинов (норадреналина, адреналина, допамина) в сыворотке может стойко или временно повышаться у пациентов с феохромоцитомой. Уровень хромогранина А, который секретируется одновременно с катехоламинами, также может повышаться при наличии феохромоцитомы. Функция хромогранина А не известна. Измерение катехоламинов и хромогранина А осуществляется в пробах с гепаринизированной плазмой (Keiser, 1995). Если анализ не может быть проведен немедленно, пробу следует заморозить.
|
|
|
Анализы остальных катехоламинов не рекомендованы для диагностических целей вследствие широкой вариабельности их концентраций в сыворотке. Нормальные концентрации катехоламинов не исключают диагноз феохромоцитомы, и на сегодня не существует референтных величин для собак.
Провокационные пробы
Супрессивная проба с клонидином
Клонидин является α2 агонистом. Введение клонидина должно понижать неврологически опосредованное высвобождение катехоламинов. Секреция катехоламинов феохромоцитомой не зависит от неврологического стимула. Поэтому концентрация катехоламинов в кровеносном русле не понижается при введении клонидина у пациентов с феохромоцитомой. У человека кровяное давление и концентрация катехоламинов в сыворотке измеряются до и через 3 часа после введения 0,3 мг на 70 кг веса тела клонидина внутрь (Keiser, 1995).
Уровни катехоламинов понижаются до 50 % у нормальных пациентов и не снижаются у пациентов с феохромоцитомой (Keiser, 1995). Кровяное давление обычно падает в обеих группах пациентов. На результаты этой пробы влияет степень концентрации катехоламинов в сыворотке. В целом они лучше у пациентов с высокими концентрациями катехоламинов (Keiser, 1995). Колебания концентрации катехоламинов при перемежающейся секреции опухолью может влиять на результаты.
Супрессивная проба с фентоламином
Когда гипертензия является результатом феохромоцитомы, α-адренолитические препараты будут приводить к снижению кровяного давления. Фентоламин является α-адренергическим антагонистом, который можно вводить внутривенно. Для проведения этой пробы проводят мониторинг пациента с гипертензией, чтобы получить стабильное исходное кровяное давление. Фентоламин вводится в дозе 0,5-1,5 мг в виде внутривенного болюса (Keiser, 1995). Кровяное давление отслеживается каждые 30 секунд в течение 3 минут, а затем каждую минуту в течение 7 минут. Сильная гипотензия может приводить к шоку; следовательно, за пациентами необходимо тщательно наблюдать.
Проба считается положительной, если кровяное давление понижается > 35 мм.рт. ст (систолическое) и > 25 мм. Рт. Ст (диастолическое) через 5 минут (Keiser, 1995). Ложно положительные результаты часто встречаются у пациентов-человека, у которых гипертензия развилась по другим причинам, а не из-за феохромоцитомы.
Провокационные пробы с гистамином, тирамином, глюкагоном и метоклопрамидом
Гистамин, тирамин, глюкагон и метоклопрамид вызывают повышение секреции катехоламинов феохромоцитомой. Пробы с использованием этих препаратов не рекомендуется проводить, из-за риска спровоцировать развитие жизнеопасного гипертензивного кризиса.
Хирургическое и медикаментозное лечение
Операция является лечением выбора при феохромоцитоме у собак, так же как у человека. Удаление этих опухолей представляется проблематичным, так как многие из этих животных имеют высокий анестезиологический риск в результате гипертензии и аритмий, которые могут ухудшаться при хирургическом вмешательстве (Gilson et al., 1994b). Кроме того, опухоли могут прорастать окружающие структуры. Часто требуется удаление близлежащей почки или части каудальной полой вены. Понятно, что необходим интенсивный анестезиологический контроль и опытный хирург. Во время хирургического удаления показана тщательная диагностическая лапаротомия, чтобы выявить, нет ли метастазов и исключить наличие других опухолей.
До операции может быть полезно попытаться нормализовать кровяное давление препаратами α-антогонистами. Феноксибензамин (0,2-1,5 мг/кг внутрь два раза в день) может быть препаратом выбора вследствие его длительной продолжительности действия (Norton et al., 1993; Maher, 1994). Празозин (0,5-2,0 мг/кг внутрь два или три раза в день) является альтернативным выбором. Можно использовать β-блокирующие препараты, чтобы контролировать аритмии, но они всегда должны использоваться с α-блокаторами, чтобы исключить повышение гипертензии (Feldman и Nelson, 1987; Maher, 1994).
Когда оперативное удаление неполное или у животного имеется метастатическое заболевание, то может потребоваться продолжительное лечение адренергическими антагонистами. Химиотерапию использовали у человека, но она не описана у собак. [123I]МЙБГ также использовали у человека при диссеминированной опухоли (Norton et al.,1993). Ценность этой терапии у собак не известная.
Прогноз
Определить точный прогноз трудно, так как феохромоцитомы встречаются редко и лечилось ограниченное количество случаев. Что касается человека, то злокачественные и доброкачественные опухоли не могут быть различены только гиспопатологически. Клинические доказательства инвазивного роста и метастазов определяют злокачественность (Bouayad et al., 1987; Norton et al., 1993; Gilson et al., 1994a). Пятьдесят процентов отмеченных феохромоцитом у собак рассматривались как злокачественные на основании характерных признаков инвазивного роста и метастазов. Многие собаки с опухолями, не обладающими инвазивным ростом, могут прожить нормальную продолжительность жизни. Увеличение выживания от 18 месяцев до 2 лет отмечено у собак с успешным оперативным удалением (Twedt и Wheeler, 1984; Gilson et al., 1994b). Операция показала эффективность у собак с инвазивными опухолями и позволила продлить время выживания собак с метастазами.
Литература.
Глава двадцать четвертая
Гиперальдостеронизм
Майкл Э. Херртадж
Введение
Альдостерон является основным минералокортикоидом и продуцируется клубочковой зоной коры надпочечников. На высвобождение альдостерона преимущественно влияет ренин-ангиотензиновая система и концентрация калия в плазме (см. главу 11). Избыточное высвобождение альдостерона из клубочковой зоны связано с сильными электролитными, жидкостными и метаболическими нарушениями.
Причины гиперальдостеронизма
Гиперальдостеронизм может быть первичным или вторичным. Первичный гиперальдостеронизм, или синдром Конна, характеризуется повышенной продукцией альдостерона аномальной клубочковой зоной при наличии низкой концентрации ренина в плазме. Избыток альдостерона ведет к повышенной задержке натрия и воды, снижению запасов калия и угнетению ренин-альдостероновой системы (РАС). Вторичный гиперальдостеронизм встречается чаще и характеризуется с постоянной стимуляцией РАС. Он должен предполагаться у любого пациента с сердечной недостаточностью, заболеванием почек и тяжелой гепатоцеллюлярной дисфункцией, когда наблюдается генерализованный отек или активация юкстагломерулярного аппарата. При вторичном гиперальдостеронизме активность ренина в плазме повышается в результате гиповолемии или пониженного объема эффективной циркулирующей жидкости, что в свою очередь ведет к повышению секреции альдостерона в клубочковой зоне.
Первичный гиперальдостеронизм встречается, по-видимому, очень редко у собак и кошек и имеется всего лишь несколько хорошо задокументированных случаев. У человека первичный гиперальдостеронизм характеризуется заметной мышечной слабостью, иногда прогрессирующей до вялого паралича, полиурией, полидипсией, головной болью, парестезией и гипертензией. Источником аномально высокой концентрации циркулирующего альдостерона обычно является маленькая, единичная аденома коры надпочечников, продуцирующая альдостерон. Адренокортикальные карциномы, ассоциированные с избыточной секрецией альдостерона, редки у человека. Около одной трети случаев у человека вызываются идиопатической двусторонней гиперплазией коры надпочечников, затрагивающей только клубочковую зону. Эта форма первичного гиперальдостеронизма не описана у собак или кошек.
В ветеринарной литературе отмечено два случая первичного гиперальдостеронизма, один у кошки с большой адренокортикальной карциномой (Eger et al., 1983) и один у собаки, который был не совсем ясным и менее убедительным (Breitschwerdt et al., 1985). Ahn (1994) упоминал несколько других кошек с первичным гиперальдостеронизмом, обусловленным карциномами или аденомами коры надпочечников, но было предоставлено немного других подробностей.
Клинические признаки
Избыток альдостерона ведет к задержке натрия и воды и снижению запасов калия с потерей общего калия организма и уменьшением концентрации калия в плазме. Смещение калия из внутриклеточного пространства во внеклеточную жидкость приводит к внутриклеточному движению водородных ионов, повышенной экскреции ионов водорода и развитию метаболического алкалоза. Большинство клинических признаков, наблюдаемых при гиперальдостеронизме, связаны с гипокалиемией. При этом заболевании повышается клеточный мембранный потенциал покоя, приводя к увлеченной разнице между потенциалом покоя и пороговым потенциалом, необходимым для потенциала действия и мышечного сокращения. Эти вызывает неспособность мышц сокращаться, что характеризуется клиническими признаками слабости и нарушенной проводимости сердца.
Клинические признаки гиперальдостеронизма, как правило, неясные и неспецифичные, к ним относят слабость, летаргию, угнетение и полидипсию и полиурию. Все эти признаки могут быть ассоциированы с гипокалиемией. Один кот с зафиксированным первичным гиперальдостеронизмом был в возрасте и приведен с наличием в анамнезе длительной рецидивирующей слабости и угнетения (Eger et al., 1983). При физикальном осмотре генерализованная мышечная слабость может проявляться у кошек характерным сгибанием вниз шеи, отказом двигаться, плохим мышечным тонусом и видимой мышечной болью (рис. 24.1). В некоторых случаях гиперальдостеронизма может наблюдаться системная гипертензия вследствие задержки натрия и воды, что может быть подтверждено измерением кровяного давления.
Рис. 24.1 Сгибание вниз шеи у кошки при гипокалиемии.
Лабораторные находки
Гипокалиемия при концентрации калия в сыворотке < 3,0 ммоль/л является постоянной находкой в случае гиперальдостеронизма. Дифференциальная диагностика гипокалиемии описана в таблице 24.1 и должна рассматриваться до того, как продолжить ставить диагноз гиперальдостеронизма. Концентрация калия в моче повышена.
Активность креатинфосфокиназы в сыворотке повышается, но концентрация мочевины в крови обычно нормальная, и это отличает гиперальдостеронизм от наиболее частых причин гипокалиемии у кошек (Dow et al., 1987; Herrtage и McKerrell, 1995).
Значительная гипокалиемия, выявленная наряду с несоответственно повышенной концентрацией альдостерона в плазме, подтверждает диагноз гиперальдостеронизма. Повышенная концентрация альдостерона в плазме с нормальной или пониженной концентрацией ренина в плазме натощак сочетается с первичным гиперальдостеронизмом. Повышение концентрации в плазме как альдостерона, так и ренина соотносится с вторичным гиперальдостеронизмом. Концентрация альдостерона и ренина в плазме должна измеряться с помощью анализов, разработанных для собак и кошек.
Таблица 24.1 Возможные причины гипокалиемии
| Пониженное потребление Анорексия Рационы с низким содержанием калия Вливание жидкостей с низким содержанием калия |
| Повышенные потери через желудочно-кишечный тракт Рвота Диарея Клизмы |
| Повышенные потери почками Хроническая почечная недостаточность Диабетический кетоацидоз Гиперальдостеронизм Постобструкционный диурез Ацидоз канальцев почек Гиперадренокортицизм Назначение диуретиков Избыточное введение глюкокортикоидов |
| Трансклеточный сдвиг Метаболический алкалоз Введение бикарбоната Введение инсулина |
| Неопределенные причины Гипертиреоз Молодые бурмесские кошки |
| Искусственные |
Диагностическая визуализация
Визуализация надпочечников детально обсуждалась в главе 10.
При рентгенографическом исследовании брюшной полости можно выявить новообразования или минерализацию в районе надпочечников, что может указывать на причину первичного гиперальдостеронизма. Однако минерализация надпочечников может быть нормальным признаком у стареющих кошек. Должна проводиться рентгенография грудной полости, чтобы выявить метастазы в легких.
Должна использоваться ультрасонография брюшной полости, чтобы визуализировать каждый надпочечник на наличие патологии. Могут быть выявлены аденомы и карциномы коры надпочечников. Также на наличие метастазов ультрасонографически должны исследоваться каудальная полая вена и печень.
Лечение
Начальное лечение первичного гиперальдостеронизма должно быть направлено на коррекцию гипокалиемии. Гипокалиемия может лечиться путем внутривенной или пероральной заместительной терапии. Внутривенное дополнительное введение калия описано в главе 19. Пероральное дополнительное введение калия глюконата должно быть начато с первых дней лечения, так как это наиболее эффективный способ достижения длительного поступления калия в организм. Калий глюконат вводится внутрь в дозе 2-6 ммоль/день с подбором дозы, основанной на ежедневном измерении концентрации калия в сыворотке.
Калийсберегающий диуретик спиронолактон является мощным антагонистом альдостероновых рецепторов, и было показано, что он эффективен при лечении гипокалиемии, вызванной первичным гиперальдостеронизмом, за счет повышения содержания калия в крови. Спиронолактон вводится в дозе 2-4 мг/кг/день. Он связывается с рецепторами альдостерона в цитоплазме клеток, расположенных в дистальных извитых канальцах и собирательных трубках, сохраняя калий в организме и способствуя натрийурезу.
При наличии опухоли коры надпочечников рекомендована хирургическая адреналэктомия, которая может излечивать. Очень важно, чтобы вначале у пациента были скорректированы электролитные, жидкостные и метаболические нарушения с тем, чтобы свести к минимуму осложнения во время операции. Техника адреналэктомии описана в главе 10. Если разрастания в надпочечниках не могут быть удалены или удаление их неполное, тогда требуется проведение длительного медикаментозного лечения с использованием дополнительного введения калия и спиронолактона.
Длительный прогноз трудно оценить до тех пор, пока не будет зафиксировано больше случаев.
Литература
Глава двадцать пятая
Гипотиреоз у кошек
Бойд Р. Джонс
Введение
Естественно возникающий гипотиреоз у кошек является редким заболеванием. Врожденный гипотиреоз может возникнуть как результат агенеза или дисгенеза щитовидных желез (рис. 25.1) или из-за дисгормоногенеза (Arnold et al., 1984; Peterson, 1989; Peterson et al., 1994; Stephan и Schütt-Mast, 1995). Нарушение в активности тиреоидной пероксидазы, приводящее к нарушенной органофиксации йода, отмечено у домашних короткошерстных кошек (Sjollema et al., 1991) и у абиссинской породы (Jones et al., 1992). Кроме того, гипотиреоз вследствие неспособности щитовидной железы отвечать на тиреотропный гормон (тиреоидо-стимулирующий гормон, ТТГ) описан в семействе японских кошек (Tanase et al., 1991). Эти нарушения, вызывающие врожденный гипотиреоз, обычно наследуются как аутосомно-рецессивный признак.
Спонтанно возникающий первичный гипотиреоз, обусловленный лимфоцитарным тиреоидитом, отписан у взрослых кошек (Rand et al. 1993), но наиболее частой причиной гипотиреоза у взрослых кошек является деструкция или удаление щитовидной железы после лечения гипертиреоза радиоактивным йодом или хирургическим путем.
Рис. 25.1 Больная гипотиреозом домашняя короткошерстная кошка (агенез щитовидных желез) в возрасте 16 месяцев со свалявшимся неухоженным шерстным покровом.
Клинические находки
Клинические признаки врожденного гипотиреоза могут быть тяжелыми или слабыми в зависимости от природы метаболического нарушения, которое, как и у человека, может быть частичным или полным (таблица 25.1). Многие пораженные котята умирают до того как заподозрят наличие гипотиреоза или поставят такой диагноз; большинство из них выглядят нормальными при рождении, но к 4 неделям скорость их роста замедляется и их маленький размер становится заметным по сравнению с их эутиреоидными однопометниками. У пораженных котят наблюдаются признаки непропорциональной карликовости, с увеличенной, широкой головой, короткими конечностями и коротким закругленным телом. У них отмечается летаргия, умственная отсталость, и они менее активны по сравнению со своими однопометниками. К другим признакам относят брадикардию, гипотермию, констипацию и потерю массы тела. Зубы часто недоразвиты и замена молочных зубов часто задерживается до 18 месяцев или более старшего возраста (рис. 25.2). Присутствуют признаки задержанного закрытия центров оссификации длинных костей. Алопеция не является признаком врожденного гипотиреоза, шерстный покров представлен в основном подшерстком с небольшим количеством остевых волос.
Выживание нелеченых больных гипотиреозом котят зависит от нижележащего дефекта. Состояние котят с устойчивостью к ТТГ быстро ухудшается и большинство из них гибнет до 16 недельного возраста. Однако у котят с нарушенной активностью пероксидазы развивается зоб, и когда они вырастают, их патологический вид и пониженная активность часто становятся менее заметными.
У больных гипотиреозом взрослых кошек основными признаками являются изменения кожи (сухая себорея, сваливание шерсти), наряду с летаргией, угнетением, гипотермией и брадикардией. Волосы могут легко выдергиваться, а в местах, где шерсть подстрижена, повторное отрастание волос затягивается. Алопеция не является характерным признаком, но у некоторых кошек выпадают волосы на ушной раковине. Rand et al., (1993) отметил признаки одутловатости морды, ассоциированные с микседемой, и ожирение у пораженных кошек.
Рис. 25.2 У больной гипотиреозом домашней короткошерстной кошки в возрасте 9 месяцев наблюдается задержка смены молочных зубов на постоянные.
Таблица 25.1 Клинические признаки, ожидаемые при врожденном гипотиреозе кошек (кретинизме)
Карликовость
Задержка роста
Короткая, широкая голова
Увеличенный череп
Укороченные конечности
Задержка закрытия зоны роста
Задержка смены молочных зубов
Короткое округлое тело
Маленькие уши
Апатия
Умственная отсталость
Отсутствие аппетита
Летаргия
Констипация
Утолщенная кожа
Мягкая, пушистая шерсть
Себорея
Возможна алопеция
Возможен зоб
Диагностика
Стандартные гематологические и биохимические признаки
Постоянные лабораторные находки не отмечены при гипотиреозе кошек. Гематологические изменения могут отсутствовать, хотя иногда выявляют слабую анемию. Концентрация холестерина в сыворотке может быть повышена, но эта находка не является постоянной (Jones et al., 1992). Peterson et al (1994) отметил, что слабая – умеренная гиперхолестеринемия и анемия являются постоянными находками у болевших гипертиреозом кошек, у которых после лечения развился гипотиреоз.
Базальная концентрация тиреоидного гормона в сыворотке
Концентрация общего тироксина (Т4) у новорожденных котят должна составлять приблизительно половину от концентрации тироксина в сыворотке их матерей. В 2 недели, концентрация общего Т4 удваивается и 4 неделям составляет 52-72 нмоль/л (BR Jones, неопубликованные данные). Базальная концентрация тиреоидного гормона в сыворотке ниже или на нижней границе этих величин у котят с врожденным заболеванием и ниже референтных величин для взрослых у взрослых кошек с гипотиреозом (Jones et al., 1992).
Нетиреоидные заболевания
Многие факторы влияют и уменьшают базальную концентрацию общего Т4, особенно такие заболевания как сахарный диабет, заболевания почек и печени и системная неоплазия. Peterson и Gamble (1988) показали, что при тяжелых заболеваниях концентрация общего Т4 понижается. Mooney et al. (1996) также выявила, что концентрация общего Т4 в сыворотке у больных кошек ниже, чем у здоровых кошек. Концентрация общего Т4 в сыворотке была обратно пропорциональна смертности, подтверждая находки Peterson и Gamble (1988). Большинство кошек с нетиреоидным заболеванием имели концентрацию свободного Т4 в референтных пределах, или иногда она была повышена, даже если показатели общего Т4 были низкими. Почти все системные заболевания и другие нетиреоидные заболевания должны учитываться и исключаться путем исследования функциональной активности щитовидной железы, до того как подтвердить диагноз первичный гипотиреоз.
Лечение гипертиреоза
После лечения гипертиреоза радиоактивным йодом или после тиреоидэктомии, можно ожидать развитие гипотиреоза. У кошек, леченых карбимазолом или метимазолом, могут наблюдаться постоянно низкие концентрации общего Т4 в сыворотке при отсутствии определяемых клинических признаков гипотиреоза. У этих кошек концентрация триойдтиронина (Т3) в сыворотке часто находится в пределах референтных величин, даже если концентрация общего Т4 ниже этой величины (Peterson et al., 1994).
Если имеется высокая степень подозрения наличия гипотиреоза из анамнеза и клинических находок, тогда измерение низкой концентрации базального Т4 поддерживает диагноз. Однако точный диагноз должен быть поставлен только после подтверждения его стимулирующей пробой с тиролиберином (ТЛ) или пробой с ТТГ.
Проба с ТЛ
Проба с ТЛ является наиболее подходящей и достоверной провокационной пробой при диагностике гипотиреоза. Кровь собирают для измерения общего Т4 до и через 4 часа после медленного внутривенного введения 100 мкг ТЛ. У некоторых кошек может быть рвота после введения ТЛ. У здоровых кошек и кошек с нетиреоидным заболеванием ожидается повышение концентрации общего Т4 в сыворотке на 50-100 %. У больных гипотиреозом кошек имеются низкие базальные показатели, которые не повышаются после введения ТЛ.
Проба с ТТГ
Имеется большое количество различных протоколов, отмеченных для проведения пробы с ТТГ у кошек (Peterson et al., 1994). При большинстве протоколов требуется, чтобы кровь собиралась для измерения концентрации Т4 в сыворотке до и через 6 или 7 часов после внутривенного введения 0,5-1,0 МЕ/кг ТТГ убойного скота.
У кошек с гипотиреозом наблюдается отсутствие повышения концентрации Т4 выше базальных показателей или оно небольшое, тогда как у здоровых кошек наблюдается постоянное увеличение концентрации Т4 в два-три раза по сравнению с базальными показателями (Sparkes et al., 1991).
Дополнительные диагностические исследования
Для установления природы нижележащего нарушения в метаболизме тиреоидных гормонов может потребоваться проведения дополнительных исследований. Концентрации ТТГ были повышены у японских кошек с подозреваемой устойчивостью к ТТГ (Tanase et al., 1991), хотя ценность анализов на ТТГ у кошек должна быть спорной, так как утвержденные радиоиммунологические анализы все еще недоступны у этого вида.
Потребление 123I
При агенезе щитовидных желез может отсутствовать потребление 123I, но при дефиците тиреопероксидазы имеется повышенное его потребление и повышенное выделение после внутривенного введения натрия перхлората. 123I (0,125 – 1 MBq) вводят внутривенно и измеряют его потребление щитовидной железой в гамма камере. Нефиксированный в органе 123I через 2 часа после введения выводиться путем инъекции натрия перхлората, указывая на нарушенную органофиксацию. Пробы потребления радиоактивного йода или выведения перхлоратом используются, чтобы обнаружить дефект органофиксации. Биопсия щитовидной железы для гистопатологического и биохимического исследования, включая измерение содержания йода в тканях, активности пероксидазы, являются дополнительными исследованиями при определенных случаях. Такие исследования лучше проводить в специализированных центрах или в исследовательских институтах, в которых имеются специальные условия для исследования заболеваний щитовидной железы.
Лечение
Рекомендуемая доза L-тироксина для лечения больных гипотиреозом кошек составляет 10-20 мкг/кг день внутрь. Эта доза должна повышаться или понижаться в зависимости от ответа. При приобретенном гипотиреозе ожидается хороший ответ. Однако при врожденных заболеваниях ответ может варьировать, и полного исчезновения признаков может не произойти. Некоторые котята могут оставаться апатичными и летаргичными, и их маленький рост может сохраняться несмотря на лечение.
Литература
Глава двадцать шестая
|
|
|
