 |
Гиперадренокортицизм у кошек
|
|
|
|
Марк Э. Питерсон
Введение
Гиперадренокортицизм (синдром Кушинга) вызывается избыточной продукцией глюкокортикоидов либо гомонально-активными неоплазмами коры надпочечников, либо при двусторонней гиперплазии коры надпочечников. Последняя развивается в результате перепродукции адренокортикотропного гормона (АКТГ) неопластическими, или менее часто гиперпластическими, кортикотрофами гипофиза (гипофизарный гиперадренокортицизм). Хотя гиперадренокортицизм, по-видимому, редкое заболевание, но у кошек выявлены как гипофизарный гиперадренокортицизм, так и гормонально-активные опухоли (аденома и карцинома) (Peterson et al., 1994; Duesberg и Peterson, 1997). Приблизительно у 85 % кошек с естественно возникшим гиперадренокортицизмом наблюдают гипофизарную форму заболевания. Помимо этого, хотя кошки, как правило, более устойчивы к воздействию избытка экзогенных глюкокортикоидов, чем собаки, ятрогенный гиперадренокортицизм является хорошо описанным нарушением у кошек.
Клинические признаки
Гиперадренокортицизм является по большей части заболеванием кошек среднего и старого возраста. Как и при заболевании Кушинга у человека, у кошек наиболее предрасположены самки, в отличие от собак, у которых отсутствует половая предрасположенность (по крайней мере, при гипофизарном гиперадренокортицизме).
К наиболее часто встречаемым клиническим признакам, ассоциированным с гиперадренокортицизмом, относят полиурию, полидипсию, полифагию и отвислый живот (таблица 29.1). Несмотря на явное сходство в клиническом проявлении у больных гиперадренокортицизмом собак и кошек, все же между ними имеются большие различия.
Таблица 29.1 Клинические признаки и патологические лабораторные находки у 30 кошек.
|
|
|
| Патология | Количество кошек (%) |
| Клинические признаки: Полиурия/полидипсия Пузатый вид Повышенный аппетит Мышечная гипотрофия Потеря волос Тонкая кожа Летаргия Ожирение/набор веса Хрупкая, рвущаяся кожа Инфекции Гепатомегалия Потеря массы тела Себорея (неухоженная шерсть) | 27 (90%) 24 (80%) 20 (67 %) 19 (63 %) 18 (60 %) 17 (57 %) 15 (50 %) 11(37 %) 11(37 %) 11(37 %) 10 (33%) 10 (33%) 9 (30%) |
| Лабораторные находки: Гипергликемия Глюкозурия Лимфопения Эозинопения Гиперхолестеринемия Повышение активности аланинаминотрансферазы Повышение количества зрелых лейкоцитов Моноцитоз Повышенная активность щелочной фосфатазы Кетонурия | 28 (93%) 28 (93%) 18 (62%) 15 (52%) 14 (47%) 13 (43 %) 13 (43 %) 7 (24 %) 6 (20 %) 4 (13%) |
Полиурия и полидипсия
Полиурия и полидипсия обычно являются самыми ранними признаками гиперадренокортицизма у собак, и развиваются около в 80 % случаев. У собак, как полагают, глюкокортикоиды угнетают секрецию или действие антидиуретического гормона, приводя к полиурии с вторичной полидипсией. Хотя гипергликемический осмотический диурез может также вносить свой вклад в эти признаки, все же большинство собак с гиперадренокортицизмом имеют нормальную или слегка повышенную концентрацию глюкозы в крови. В противоположность, начало полиурии и полидипсии у кошек, леченных большими дозами глюкокортикоидов, или с естественно возникшим гиперадренокортицизмом, часто задерживается и обычно совпадает с развитием умеренной – тяжелой гипергликемии и глюкозурии, с последующим осмотическим диурезом. Поэтому вероятно, что эти признаки не будут присутствовать во время менее развитой стадии гиперадренокортицизма, когда толерантность к глюкозе все еще хорошая (то есть до развития сахарного диабета).
Хрупкость кожи
Крайняя хрупкость кожи, одно из кожных проявлений гиперадренокортицизма у кошек, у собак с этим нарушением развивается очень редко, если вообще развивается. Хрупкость кожи, напоминающая таковую, которая наблюдается у кошек с кожной астенией (синдром Элерса-Данлоса), развилась у более трети из отмеченных 30 кошек с гиперадренокортицизмом. У пораженных кошек кожа имеет тенденцию рваться при обыкновенном уходе, оставляя большие денудированные области (рис. 29.1). Хотя многие кожные признаки гиперадренокортицизма у кошек сходны с таковым отмеченными у собак (например, потеря волос, атрофичная тонкая кожа и кровоподтеки на коже), хрупкость кожи, по-видимому, является уникальным, но серьезным проявлением заболевания у кошек.
|
|
|
Рис. 29.1 Кошка с гиперадренокортицизмом, обусловленным односторонней аденомой надпочечников. Обратите внимание на неухоженную шерсть, хроническую инфекцию глаз и открытую незаживающую рану на вентральной стороне живота. Плохое заживление является вторичным по отношению к сильному истончению кожи.
Скрининговые лабораторные исследования
Патологии, выявляемые при стандартном лабораторном исследовании кошек с гиперадренокортицизмом, вариабельны. Может наблюдаться повышение количества зрелых лейкоцитов, эозинопения, лимфопения и моноцитоз, но эти находки не постоянны (см. таблицу 29.1).
На сегодня самыми заметными биохимическими аномалиями в сыворотке, отмеченными при гиперадренокортицизме у кошек, являются тяжелая гипергликемия и глюкозурия. Гиперхолестеринемия развивается приблизительно у половины пораженных кошек и, возможно, вызывается, по крайней мере частично, плохо контролируемым диабетом. Приблизительно у 40 % пораженных кошек также развивается повышение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ). Оно, возможно, связано с липидозом печени, ассоциированного с диабетом. У собак с гиперадренокортицизмом стероидная индукция специфических печеночных изоферментов щелочной фосфатазы (ЩФ) вызывает повышение активности этого фермента у 85-90 % собак, тогда как только у 20 % кошек с гиперадренокортицизмом наблюдается высокая активность ЩФ в сыворотке (см. таблицу 29.1). Слабое повышение активности ЩФ в сыворотке, обнаруженная у некоторых кошек, возможно, развивается в результате плохо регулируемого диабетического статуса, а не из-за прямого влияния избытка глюкокортикоидов, так как активность ЩФ в сыворотке может нормализоваться только монотерапией инсулином несмотря на прогрессирование гиперадренокортицизма.
|
|
|
Исследование функциональной активности гипофиза – надпочечников
Определение базального уровня кортизола в сыворотке
Определение базального уровня кортизола в сыворотке обладает малой ценностью при диагностике гиперадренокортицизма у кошек. В клинической практике у большого процента кошек наблюдается высокая – нормальная или высокая концентрация кортизола в сыворотке в покое вследствие влияния стресса или ненадпочечникового заболевания. Наоборот, обнаружение нормальной концентрации кортизола в сыворотке должно быть использовано для исключения диагноза гиперадренокортицизма.
Стимулирующая проба с АКТГ
Стимулирующая проба с АКТГ является доступным скрининговым тестом при гиперадренокортицизме у кошек. При одной часто используемой схеме для определения концентрации кортизола в сыворотке (плазме) кровь собирают до и после внутривенного введения 0,125 мг синтетического АКТГ (тетракозактрина) (Peterson et al., 1994); некоторые авторы рекомендуют собирать две пробы на 60 и 120 минуте (Sparkes et al., 1990). Несмотря на полученные показатели базального уровня кортизола, диагноз гиперадренокортицизм зависит от показания концентрации кортизола после стимулирующей пробы с АКТГ, которая значительно выше, чем референтные величины.
В недавних исследованиях отмечено, что различные хронические заболевания, не связанные с гиперадренокортицизмом, также могут влиять на стимулируемую АКТГ секрецию кортизола у кошек (Zerbe et al., 1987). Вероятно, что стресс, связанный с хроническим заболеванием, приводит к некоторой степени двусторонней гиперплазии коры надпочечников у больных кошек, которая может отвечать за чрезмерный ответ кортизола на АКТГ. Поэтому диагноз гиперадренокортицизм должен базироваться на анамнезе, клинических признаках и результатах стандартных лабораторных исследований, а не только результатах определения концентрации кортизола в сыворотке.
|
|
|
Супрессивная проба с дексаметазоном
Доказано, что супрессивные пробы низкими и высокими дозами дескаметазона полезны при диагностике гиперадренокортицизма у собак и человека, но плохо стандартизированы для кошек. У здоровых кошек внутривенного введения дексаметазона в дозе 0,010-0,015 мг/кг достаточно, чтобы стойко подавить концентрацию кортизола в сыворотке до низких или неопределяемых показателей, по крайней мере, на 8 часов (Peterson et al., 1994; Duesberg и Peterson, 1997). Однако должны быть проведены дальнейшие исследования, до того как супрессивную пробу с низкими дозами дексаметазона можно будет считать точной диагностической пробой при гиперадренокортицизме у кошек. Как и со стимулирующей пробой с АКТГ различные заболевания, отличные от гиперадренокортицизма, могут влиять на результаты супрессивной пробы с низкими дозами дексаметазона. Супрессивная проба с высокими дозами дексаметазона (0,1 мг/кг внутривенно) может стать предпочтительным методом наблюдения гиперадренокортицизма, по крайней мере, сегодня.
Стимулирующая проба с АКТГ и супрессивная проба высокими дозами (0,1 мг/кг) дексаметазона – особенно в последнем случае, когда пробы после введения дексаметазона собираются через 2-4 часа - по-видимому, являются полезными скрининговыми пробами на гиперадренокортицизм кошек. Поэтому может быть приемлемо комбинировать две скрининговые пробы, чтобы помочь в диагностике, так как требуется собрать только три или четыре пробы крови в течение 3-4 часов:
1. Соберите основную пробу крови для определения кортизола в сыворотке.
2. Введите высокую дозу дексаметазона (0,1 мг/кг, внутривенно).
3. Соберите пробу для определения кортизола в сыворотке через 2 часа после введения дексаметазона.
4. Немедленно введите синтетический АКТГ (0,125 мг внутривенно).
5. Соберите кровь для определения кортизола после стимуляции АКТГ через 3 часа от начала проведения пробы (через 1 час после введения АКТГ).
У большинства кошек с гиперадренокортицизмом не наблюдается угнетения уровня кортизола в сыворотке после введения дексаметазона, и они имеют заметно усиленный ответ на стимуляцию АКТГ. В противоположность, у нормальных кошек или больных диабетом кошек без гиперадренокортицизма наблюдается заметное угнетение кортизола в сыворотке после введения дексаметазона и нормальный ответ кортизола после стимуляции АКТГ.
Определение эндогенного АКТГ
Определение базальной концентрации эндогенного АКТГ является ценным исследованием для дифференцирования происхождения гиперадренокортицизма у кошек с клиническими признаками и результатами скрининговых тестов, диагностирующих гиперадренокортицизм (Peterson et al., 1994; Duesberg и Peterson, 1997). Концентрация эндогенного АКТГ высокая у кошек с гипофизарным гиперадренокортицизмом, но низкая - неопределяемая у кошек с гормонально-активной опухолью коры надпочечников. Важно помнить, что с пробами крови для определения концентрации эндогенного АКТГ необходимо работать осторожно, согласно инструкции лаборатории, проводящей анализ. Неправильная работа с пробами может приводить к ложно повышенным показателям, ошибочно предполагая опухоль надпочечников.
|
|
|
Лечение
Имеется ограниченный опыт лечения гиперадренокортицизма у кошек, но эффективного лечения не так легко добиться. Возможным лечением может стать использование адренокортиколитического средства митотана (o,p’-DDD), препаратов, которые блокируют синтез кортизола (например, кетоконазола и метирапона), а так же односторонняя адреналэктомия при опухоли коры надпочечников, двусторонняя адреналэкомия при гипофизарном гиперадренокортицизме. В целом адреналэктомия по-видимому, является наиболее успешным методом лечения большинства кошек с гиперадренокортицизмом, тогда как медикаментозное лечение и использование радиотерапии гипофиза показали смешанные результаты (Peterson et al., 1994; Duesberg и Peterson, 1997).
Митотан
Использовали большое количество различных протоколов для медикаментозного лечения кошек с гиперадренокортицизмом с различным уровнем краткосрочного успеха; однако, длительные результаты в целом неутешительные. Митотан широко использовали для лечения собак, но его использование у кошек часто было безрезультатным, из-за возможной чувствительности к хлорированным углеводородам. Кроме того, у небольшого количества кошек, леченных митотаном в дозе 50 мг/кг внутрь (разделенного на два приема в день), препарат неэффективно угнетает функциональную активность коры надпочечников или смягчает клинические признаки заболевания (Peterson et al., 1994; Duesberg и Peterson, 1997).
Кетоконазол
Кетоконазол, производное имидазола, первоначально используемый для лечения глубоких грибковых инфекций, с некоторым успехом использовали для лечения гиперадренокортицизма у собак. По сравнению с другими препаратами он, по-видимому, не угнетает функциональную активность коры надпочечников ни у нормальных кошек, ни у кошек с гиперадренокортицизмом, и поэтому не может быть рекомендован.
Метирапон
Метирапон угнетает действие 11-β-гидролазы, фермента, который превращает 11-дезоксикортизола в кортизол, и использовался со смешенным результатом у кошек. Использовали дозы от 250-500 мг/кошку/день (Daley et al., 1993); хотя большинство кошек оказались толерантными к этим дозам, все же обусловленная препаратом рвота и отсутствие аппетита вызвало необходимость прекратить лечение этим препаратом. Если метирапон эффективен, то должно быть уменьшение основной и стимулируемой АКТГ концентрации кортизола и смягчение клинических признаков заболевания. В целом использование метирапона у кошек с гиперадренокортицизмом подает определенные надежды, по крайней мере, для краткосрочного использования при подготовке к хирургической адреналэктомии.
Радиотерапия
Радиотерапию использовали с частичным успехом при лечении нескольких кошек с гипофизарным гиперадренокортицизмом. Хотя радиотерапия кажется многообещающим методом лечения кошек с гипофизарным гиперадренокортицизмом, особенно макроаденом гипофиза, все же ее эффективность необходимо определить. Однако ограниченная доступность и дороговизна радиотерапии может помешать ей стать широко используемым методом лечения кошек.
Адреналэкотимия
По-видимому, адреналэктомия, является наиболее успешным методом лечения кошек с гиперадренокортицизмом (Duesberg et al.,1995). Односторонняя адреналэктомия должна проводиться у кошек с односторонней гормонально-активной опухолью коры надпочечников, тогда как двусторонняя адреналэктомия должна осуществляться у кошек с двусторонней гиперплазией коры надпочечников, развившейся в результате гипофизарного гиперадренокортицизма. Кошкам, которым проводиться односторонняя адреналэктомия, как правило, требуется дополнительное введение глюкокортикоидов приблизительно 2 месяца после операции до тех пор, пока не восстановиться секреторная активность атрофированной противоположной железы. В противоположность, кошкам, которым проводят двустороннюю адреналэктомию, требуется постоянное, пожизненное замещение как минералокортикоидных, так и глюкокортикоидных гормонов.
У пораженных кошек, которых успешно вылечили путем адреналэктомии обычно в течение 2-4 месяцев после операции, наблюдается исчезновение клинических признаков полиурии, полидипсии, полифагии и летаргии и исчезновение физикальных нарушений пузатости, мышечной гипотрофии, алопеции, тонкой кожи, гепатомегалии и инфекций. Кроме того, у многих кошек снижается потребность в экзогенном инсулине. К сожалению, кошки, ослабленные хронической гиперсекрецией глюкокортикоидов, имеют повышенный риск развития инфекций и задержания заживления ран после операции. Дооперационная медикаментозная стабилизация (например, метирапоном) кошек с тяжелыми клиническими признаками может улучшить послеоперационный исход.
Без лечения, большинство кошек погибает от осложнений, связанных с гиперадренокортицизмом. Иммуносупрессивнй эффект избытка глюкокортикоидов предрасполагает кошек к инфекциям, а хронический гиперкортизолизм может неблагоприятно влиять на сердечно-сосудистую систему, ведя к гипертензии, тромбоэмболии легочной артерии или застойной сердечной недостаточности. Таким образом, опасные последствия хронического воздействия избытка кортизола на метаболизм, иммунную и сердечно-сосудистую функции часто ответственны за смерть нелеченых кошек с гиперадренокортицизмом.
Литература
Глава тридцатая
|
|
|
