 |
Аутоиммунный полигландулярный синдром
|
|
|
|
Ричард М. Диксон
Введение
Многие часто встречаемые эндокринные заболевания у мелких домашних животных развиваются в результате иммуно-опосредованной деструкции пораженной эндокринной железы (например, первичный гипоадренокортицизм, или болезнь Аддисона, первичный гипотиреоз, инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД), первичный гипопаратиреоз). Хотя в большинстве случаев нижележащая причина остается неясной, вероятно имеется генетическая предрасположенность наряду с одним или более провоцирующих факторов окружающей среды. Поэтому не удивительно, что у особи одновременно может возникать более чем одна эндокринопатия. Кроме того, эти состояния могут быть обнаружены в ассоциации с другими неэндокринными аутоиммунными заболеваниями.
Хотя аутоиммунный полигландулярный синдром (АПС) признан у человека уже несколько десятков лет, до последнего времени была скудная информация, касающаяся сходного состояния у собак (Hargis et al., 1981). Хотя АПС остается не часто встречаемым в практике, его выявление очень важно, если хотят лучше лечить заболевание.
Этиология и патофизиология
Разрушение пораженной эндокринной железы развивается в результате как гуморальных, так и клеточно-опосредованных аутоиммунных процессов, предположительно за счет потери нормальной активности регуляторного супрессора Т-клеток (Verghese et al., 1981). Этот процесс может прогрессировать в течение месяцев – лет, но клинические признаки развиваются только тогда, когда функция железы становиться ниже критического порога. Во время фазы деструкции, могут появиться циркулирующие антитела к тканям или их продуктам; по мере развития заболевания, когда остается небольшое количество нормальной ткани, эти аутоантитела могут исчезать (Kintzer, 1992). У человека выявление этих аутоантител может предсказать приближающуюся эндокринопатию и поэтому имеет прогностическую ценность. Методы определения этих антител становятся более широко доступными в ветеринарной медицине, и они могут помочь в диагностике АПС у домашних животных (Haines et al., 1984; Hoening и Dawe, 1992).
|
|
|
Генетическая предрасположенность играет значительную роль в развитии АПС у человека (Thomsen et al., 1975), но подобные данные отсутствуют у собак. Имеются твердые подтверждения генетического природы некоторых часто встречаемых эндокринопатий у собак, например, гипотиреоза, болезни Аддисона и ИЗСД (Kramer et al., 1988). Кроме того, встречаемость АПС в близких семействах и определенных пометах собак является дополнительным доказательством имеющейся генетической предрасположенности (Hargis et al., 1981). Провоцирующие факторы внешней среды, которые приводят к развитию клинического заболевания у пациентов с генетической предрасположенностью к АПС, в целом не известны, хотя определенную роль играют инфекции, химические и фармакологические средства. Ограниченное выявление этих факторов все еще не выполнимо, и из-за возможного генетического компонента, получение потомства от пораженных животных должно быть очень спорным. Кроме того, может оказаться полезным исследование как клинических, так и субклинических заболеваний у родственных особей.
Клинические признаки
Клинические признаки АПС связаны с имеющейся эндокринопатией (таблица 26.1). Субклиническое заболевание может проявиться клинически после того, как развивается или лечится другое эндокринное заболевание. Осложнения у животных до этого с хорошо контролируемой эндокринопатией или неадекватным ответом на адекватную терапию также должно натолкнуть клинициста на мысль о возможности АПС.
|
|
|
У собак наиболее часто выявляют гипотиреоз с сахарным диабетом и гипотиреоз с болезнью Адиссона (таблица 26.1). Кроме того, гипопаратиреоз, гипогонадизм и другие имммуно-опосредованные заболевания, такие как иммунно-опосредованное угнетение костного мозга, также встречают в различных сочетаниях. В гуманитарной медицине существует исчерпывающая схема классификации, которая определяет различные сочетания заболеваний как определенные синдромы (Neufeld et al., 1980; Eisenbarth и Jackson, 1992). Наиболее часто встречаемые состояния у собак являются эквивалентными 11 типу болезни у человека (таблица 26.2).
Порядок, в котором патологии появляются у пациентов- человека с АПС часто предсказуем, например, при 1 типе заболевания за кандидозом развивается гипопаратиреоз и впоследствии присоединяется гипоадренокортицизм, или за гипоадренокортицизмом и сопутствующим тиреоидитом следует сахарный диабет при 11 типе заболевания. Это позволяет подобрать соответствующий мониторинг для каждого дополнительного заболевания. У собак такая прогрессия заболеваний изучена менее хорошо.
Таблица 26.1 Аутоиммуные полигландулярные синдромы, выявляемые у собак.
* Доказательства субклинического заболевания, базируются на наличие аутоантител.
| Сочетание заболеваний | Ссылки | Количество собак |
| Гипотиреоз и сахарный диабет | Feldman и Nelson (1996) Hargis et al. (1981) * Haines и Penhale (1985) Ford et al (1993) Eigenmann et al., (1984) | |
| Гипотиреоз и гипоадренокортицизм | Melendez (1996) Peterson (1996) Feldman и Nelson (1996) Bowen et al. (1986) Kooistra et al. (1995) | |
| Гипотиреоз и сахарный диабет | Feldman и Nelson (1996) * Haines и Penhale (1985) Peterson (1996) | |
| Гипотиреоз, гипоадренокортицизм и сахарный диабет | Feldman и Nelson (1996) | |
| Гипотиреоз, гипоадренокортицизм, сахарный диабет и гипопаратиреоз | Peterson (1996) |
Таблица 26.2 Гуманитарные тип 1 и тип 11 аутоиммуного полигландулярного синдрома. Не все заболевания наблюдаются в каждом случае, и одновременно могут существовать другие патологии.
| Тип 1 | Тип 11 |
| Гипопаратиреоз Слизисто-кожный кандидоз Гипоадренокортицизм Хронический активный гепатит Алопеция Синдром мальабсорбции | Гипоадренокортицизм Аутоиммунное заболевание щитовидной железы Инсулинозависимый сахарный диабет Первичный гипогонадизм Тяжелая псевдопаралитическая Миастения Целиакия |
|
|
|
Диагностика
Диагностика АПС следует руководству для каждого эндокринного заболевания, хотя необходимо проявлять осторожность, когда интерпретируются результаты этих исследований при наличии сопутствующих заболеваний. Если возможно, вслед за лечением и стабилизацией первоначальной патологии должны быть проведены дополнительные эндокринные пробы. Конечно, исключением является ситуация, когда подозревается одновременное протекание двух серьезных или жизнеопасных заболеваний (например, аддисонового кризиса и микседеновой комы), и лечение в этой ситуации может быть назначено на основании анамнестических и клинических находок до того, как будут получены результаты лабораторных исследований. К счастью, большинство составляющих АПС будут развиваться отдельно в течение месяцев или лет.
Антитела против инсулина, β-клеток поджелудочной железы, клеток надпочечников, тиреоидных гормонов и тиреоглобулина являются маркерами иммуно-опосредованного эндокринного заболевания. Их наличие не обязательно подразумевает нарушение в органе-мишени, но должно служить предупреждением о возможном осложнении в будущем. Затем возможно соответствующее обучение клиента и наблюдение за пациентом. На сегодня измерение антител к тиреоглобулину, тироксину (Т4), трийодтиронину (Т3) и инулину доступно в некоторых коммерческих ветеринарных лабораториях в Объединенном Королевстве, а другие могут стать доступными в будущем. Благодаря тому, что продолжительность жизни собак относительно короче, по сравнению с людьми, возможно, что некоторые эндокринопатии могут никогда не прогрессировать до явного заболевания. Обнаружение аутоантител может оставаться единственной видимой патологией у этих пациентов.
Лечение
Лечение АПС должно быть направлено на коррекцию нижележащего эндокринного нарушения. Необходимо проявлять осторожность, когда назначают лечение, так как лечение одного состояния может приводить к дестабилизации другого, до этого хорошо контролируемого, заболевания.
|
|
|
На сегодня не существует сообщений, в которых говориться, что у собак с АПС отмечается иммуносупрессия, и что использование высоких доз глюкокортикоидов может нарушать лечение некоторых пациентов, например больных диабетом или гипотиреозом животных.
Специфические АПС собак
Гипотиреоз и сахарный диабет
Гипотиреоз с сахарным диабетом является наиболее частым отмечаемым АПС у собак. В одном исследовании аутоантитела к островковым клеткам поджелудочной железы были выявлены у 6 из 28 (21%) больных гипотиреозом собак (Haines и Penhale, 1985). В других исследованиях у 13 из 124 (10 %) и у 11 из 62 (18%) больных гипотиреозом собак также наблюдался сопутствующий явный сахарный диабет (Hargis et al., 1981; Feldman и nelson, 1996). Возраст начала ИЗСД может быть важен при определении вероятности развития у собак гипотиреоза. У собак, которым диагноз сахарный диабет ставят до 7 летнего возраста, в 15 раз выше вероятность развития гипотиреоза, чем у тех, которым такой диагноз ставят в более старшем возрасте (Graham, 1995). Прогрессирование двух заболеваний различное, с клиническими признаками дефицита тиреоидных гормонов, развивающимися как до, так и после постановки диагноза сахарный диабет (Hardis et al., 1981; Graham, 1995). Хотя гипотиреоз предположен как возможная причина повышенной чувствительности к инсулину у одной больной диабетом собаки (Eigenmann et al., 1984), он, как правило, повышает потребности в инсулине. Поэтому гипотиреоз должен рассматриваться при дифференциальной диагностике необычно высокой потребности в инсулине (Ford et al., 1993). Дополнительные клинические находки у пораженных собак включают признаки, характерные для гипотиреоза, но не ИЗСД (например, утолщение кожи, алопецию, летаргию). Диагностика гипотиреоза осложняется тем фактом, что сахарный диабет часто снижает концентрацию общего Т4 в сыворотке. В идеале исследование функциональной активности щитовидной железы должно проводиться после стабилизации диабета. Заместительная терапия тироксином может приводить к сильному снижению потребности в инсулине и, такие образом, требуется тщательное наблюдение, по крайней мере, вначале, чтобы исключить развитие гипогликемии.
Гипотиреоз и болезнь Аддисона
Приблизительно у 50 % всех пациентов человека с аутоиммунной болезнью Аддисона развивается, по крайней мере, одна дополнительная эндокринопатия, обычно гипотиреоз (Greco и Harpold, 1994). Подобное сочетание заболеваний также, хотя менее часто, отмечено у собак. В одном исследовании из 225 больных болезнью Аддисона собак, у девяти (4 %) наблюдался сопутствующий гипотиреоз (Peterson et al., 1996). Гипотиреоз должен подозреваться у любой больной болезнью Аддисона собаки, у которой наблюдается несоответствующая гиперхолестеринемия, ожирение, дерматологические признаки, плохой клинический ответ на дополнительное введение минералокортикоидов или стойкая летаргия, поиск теплых мест, гипонатриемия или брадикардия (Melendez et al., 1996). Видимые клинические признаки болезни Аддисона могут стать заметными только после лечения гипотиреоза, предполагая, что первая патология провоцируется и ухудшается лечением последней (Bowen et al., 1986). Частичная дисфункция коры надпочечников (изолированная недостаточность глюкокортикоидов) также описана у собак с гипотиреозом (Kooistra et al., 1995). Как с ИЗСД, на результаты исследования функциональной активности щитовидной железы будет неблагоприятно влиять наличие болезни Аддисона, и в идеале оно должна проводиться после стабилизации болезни надпочечников. При лечении пораженных пациентов, заместительная терапия Т4 вероятно повышает потребности в минералокортикоидах и глюкокортикоидах. Поэтому требуется тщательное наблюдение, и если необходимо дозы стероидов повышают.
|
|
|
Болезнь Аддисона и сахарный диабет
Одновременное протекание болезни Аддисона и сахарного диабета встречается реже, чем гипотиреоз либо с болезнью Аддисона или ИЗСД. У двух из 12 (17%) собак с гипоадренокортицизмом было обнаружены аутоантитела к островковым клеткам поджелудочной железы (Haines и Penhale, 1985). Кроме того, Feldman и Nelson (1996) отмечены девять собак с одновременно протекающими болезнью Аддисона и сахарным диабетом. Из 225 больных болезнью Аддисона собак, только две имели сопутствующий сахарный диабет (Peterson et al., 1996); из этих двух собак одна имела сопутствующий гипотиреоз и гипопаратиреоз. По мере развития у больных диабетом собак болезни Аддисона, могут обнаруживаться сниженная потребность в инсулине или приступы гипогликемии, и эти проявления должны побудить клинициста к проведению соответствующих исследований. Лечение этих пациентов глюкокортикоидами будет повышать потребности в инсулине и может быть необходимо рестабилизировать диабет.
Рис. 26.1 Самка собаки помесной породы в возрасте 9 лет с двусторонней катарактой и симметричной алопецией, у которой впоследствии выявили одновременно протекающей инсулинозависимый сахарный диабет и первичный гипотиреоз. Любезно предоставлено Кармел Т. Муни.
Литература
Глава двадцать седьмая
Гипофизарная карликовость
Элизабет Дж. Норманн
Введение
Соматотропин, или гормон роста (ГР), секретируется соматотрофными клетками передней доли гипофиза. Гипоталамический контроль секреции ГР опосредуется противопоставлением стимулирующего действия соматокринина или релизинг гормон гомона роста (РГГР), и угнетающего влияния соматостатина. Высвобождение этих пептидов контролируется комплексом нейрорегуляторных механизмов, циркулирующими концентрациями метаболитов питательных веществ и отрицательным обратным влиянием соматомедина C или инсулиноподобного фактора роста -1 (ИФР-1) и самого ГР (Feldman Nelson, 1996; Rijnberk, 1996) (рис. 27.1)
ГР обладает как острым катаболическим, так и медленным анаболическим эффектом. Он непосредственно влияет на периферические клетки, ограничивая потребление глюкозы путем антагонизма действию инсулина, и усиливает липолиз и глюконеогенез в печени. Он стимулирует продукцию ИФР-1 в печени, который опосредует длительное анаболическое действие ГР: синтез белка, хондрогенез и рост (см. рис. 27.1). ГР также может непосредственно стимулировать дифференциацию клеток зоны роста и местную продукцию ИФР-1 (Rijnberk, 1996).
Рис. 27.1 Физиология секреции гормона роста (ГР) и его эффекты. РГГР – релизинг гормон гормона роста, ИФР-1 – инсулиноподобный фактор роста -1, - угнетение, + - стимуляция.
Гипоталамус
 |
РГГР Соматостатин
Отрицательная Отрицательная
Обратная связь обратная связь
 |
Гипофиз
 |
Гормон роста
 |  | ||
Прямой катаболический Непрямой анаболический
Эффект эффект
 |
Антагонист инсулина ГР
Гипергликемия
Липолиз Печень
ИФР-1
Синтез белков
Хондрогенез
Рост
Патофизиология
Гипофизарная карликовость возникает, когда имеется нарушение секреции ГР у молодых растущих животных. Одна из предположительных причин гипофизарной карликовости – это атрофия аденогипофиза от давления кистозным расширением зародышевого черепно-глоточного кармана (киста кармана Ратке). Однако эта теория спорна, так как подобные кисты встречаются часто, особенно у брахицефалических пород, и только иногда они увеличиваются настолько сильно, чтобы вызывать гипофизарную карликовость. В результате иммуногистохимических исследований предложено другое объяснение развития гипофизарной карликовости. Из них следует, что зародышевые орофаренгеальные клетки не дифференцируются в функциональные клетки аденогипофиза, и что их неактивная секреция из нарушенных кистозных структур, которые сдавливают близлежащие ткани, приводит к дальнейшей дисфункции (Capen, 1993). Какая бы не лежала в основе патология развития, ответственная за гипофизарную карликовость, имеется нарушение секреции только ГР или многочисленных гипофизарных гормонов, включая фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, тиреотропный гормон (тиреоид-стимулирующий гормон ТТ) и адренокортикотропный гормон (АКТГ) и связанных с ними гормонов органа-мишени. Пангипопитуитаризм описывает дефицит всех гормонов гипофиза. Нечувствительность к ГР на клеточном уровне вызывает вторичную гипофизарную карликовость у человека, но не доказана у собак и кошек (Feldman и Nelson, 1996).
Гипофизарная карликовость редкое заболевание, но отмечена у различных пород собак, и у кошек (Feldman и Nelson, 1996). Чаще всего поражается немецкая овчарка, у которой обнаружено, что гипофизарная карликовость имеет простой аутосомно-рецессивный характер наследования. Половая предрасположенность отсутствует (Nicholas, 1978).
Клинические признаки
Нарушение роста и дерматологические признаки
Гипофизарная карликовость характеризуется нарушением роста и патологией кожи (рис. 27.2), хотя клиническая картина может осложняться вторичным дефицитом других гормонов. Нарушение роста обычно легко оценивается к 2-3 месячному возрасту животного, но у него сохраняется пропорциональность строения. Остается мягкая шерстистая шерсть из вторичных волос (лануго), а первичные или остевые волосы не развиваются. Волосы легко выдергиваются, и постепенно развивается алопеция туловища, начинающаяся от мест трения и распространяющаяся на голову и конечности. Со временем кожа становиться тонкой и гиперпигментированной, и могут наблюдаться перхоть и складки. Во многих случаях имеется задержка смены зубов и закрытия зоны роста (Campbell, 1988; Feldman и Nelson, 1996).
Рис. 27.2 У щенка немецкой овчарки в возрасте 7 месяцев наблюдаются маленький рост, диффузная алопеция каудальной части туловища и задержка щенячьей шерсти. Собака весила 4,7 кг. Любезно предоставлено др. К.Т. Муни.
Другие патологии
В начале заболевания гипофизарные карлики обычно подвижные и веселые. У некоторых собак отмечено агрессивное поведение (Allan et al., 1978). Хотя нормальная репродуктивная функция может сохраняться, как правило, у самок отсутствует половое поведение, а у самцов наблюдается атрофия семенников и азооспермия (Feldman и Nelson, 1996). Задержка умственного развития, диспропорциональная карликовость и дисгенез эпифизов предполагает наличие сопутствующего вторичного гипотиреоза, и что также может объяснить слабоумие и сниженную активность, которая обычно со временем развивается. Могут развиться другие признаки гипотиреоза или гипоадренокортицизма. (см. главы 11 и 14).
Инфекция кожи и дыхательных путей является частым длительным осложнением гипофизарной карликовости (Feldman и Nelson, 1996). Недоразвитие клубочков вследствие недостатка ГР может нарушать функцию почек и, наряду с низким фильтрационным давлением, из-за дефицита глюкокортикоидов и тироксина (Т4), может приводить к развитию азотемии (Rijnberk, 1996). Также возможны неврологические признаки вследствие увеличения кист.
Клинические признаки гипофизарной карликовости очень характерны для данного диагноза, но должны быть исключены и другие причины маленького роста (таблица 27.1). Дифференциация врожденного гипотиреоза от гипофизарной карликовости может быть особенно трудной, так как клинические признаки сходны и два заболевания могут протекать одновременно.
Таблица 27.1 Некоторые причины замедленного роста собак и кошек.
| Питательные Недокорм Плохое качество корма |
| Физиологические Случайное межпородное спаривание Вариации в размере внутри породы |
| Эндокринные Гипотиреоз Сахарный диабет Гипоадренокортицизм Гипофизарная карликовость |
| Желудочно-кишечные Паразиты Мегаэзофагус Аномалии сосудистого кольца Экзокринная недостаточность поджелудочной железы Длительная обструкция желудочно-кишечного тракта |
| Сердечные Застойное сердечное заболевание Эндокардит |
| Печеночные Портосистемный шунт Гепатит |
| Почечные Дисплазия почек Поликистозное заболевание почек Дефекты канальцев Гломерулонефропатии Пиелонефрит |
| Инфекции/воспаление Хроническое воспалительное заболевание Инфекционный перитонит кошек |
| Ятрогенные Несоответствующее назначение глюкокортикоидов |
| Другие Болезнь лизосомального накопления Скелетная дисплазии/хондродистрофия Мукополисахаридоз Иммунодефицитные заболевания Гидроцефалия |
Лабораторные исследования
При гипофизарной карликовости результаты стандартных анализов мочи и биохимических и гематологических исследований обычно неспецифичны, но могут быть полезны при дифференцировании нарушения от других причин нарушения роста (см. таблицу 27.1). Может наблюдаться гипофосфатемия вследствие пониженной резорбции фосфата канальцами почек в результате дефицита ГР (Greco, 1995; Feldman Nelson, 1996). Могут присутствовать другие нарушения, отражающие сопутствующий гипотиреоз или гипоадренокортицизм (см. главы 11 и 14). При гистопатологическом исследовании кожи наблюдаются неспецифичные изменения, типичные для эндокринопатий, и могут быть выявлены сниженное количество и размер дермальных волокон эластина вследствие дефицита ГР (Feldman Nelson, 1996).
Оценка функциональной активности гипофиза
Измерение только базального ГР не дифференцирует гипофизарных карликов от здоровых животных. Секреция ГР у здоровых животных волнообразное, с нижними показателями похожими на таковые, наблюдаемые при гипофизарной карликовости (Feldman и Nelson, 1996; Rijnberg, 1996). Диагноз гипофизарная карликовость подтверждается выявлением неадекватного высвобождения ГР след за стимуляцией либо клинидином, ксилазином, либо РГГР (Feldman и Nelson, 1996). Наиболее часто используемые протоколы представлены в таблице 27.2. Возраст, состояние кормления и сопутствующие заболевания – все влияет на ответ гипофиза и осложняет интерпретацию стимулирующей пробы (Feldman и Nelson, 1996). Сегодня анализ ГР проводят с помощью видоспецифичного радиоиммуноанализа, но он не так широко доступен. Оценка концентрации глюкозы в крови во время проведения стимулирующей пробы с клинидном или высокими дозами ксилазина является другим диагностическим маркером. У непораженных собак уровень глюкозы повышается в течение 60 минут, но не повышается у больных гипофизарной карликовостью (Hampshire и Altzuler, 1981; Feldman и Nelson, 1996).
Таблица 27.2 Наиболее часто используемые стимулирующие пробы, чтобы определить гипопитуитризм. Протоколы проведения пробы и работа с образцами крови может варьировать среди разных лабораторий; рекомендуется связываться с лабораторией. Сегодня анализы ГР доступны в Департаменте клинической науки животных компаньонов, факультета ветеринарной медицины, Университет Утрехт, PO Box 80/154, Utrecht 35908 TD, The Netherlands.
| Стимулирующая проба с клинидином Доза: 10 мкг/кг внутривенно Время взятия образцов: 0,15, 30, 45, 60, 120 минут Интерпретация: Нормальная Гормон роста (ГР) > 10 нг/мл (обычно 10-15 кратное повышение) за 15-30 минут, после чего идет быстрый спад Дефицит ГР Небольшое повышение или его отсутствие Побочные реакции Седативный эффект, брадикардия, гипотензия, коллапс, агрессия, рвота |
| Стимулирующая проба с ксилазином Доза: 100-300 мкг/кг внутривенно Время взятия образцов: 0,15, 30, 45, 60, 120 минут Интерпретация Нормальная ГР > 10 нг/мл (обычно 10-15 кратное повышение) за 15-30 минут, после чего идет быстрый спад Дефицит ГР Небольшое повышение или его отсутствие Побочные реакции: Седативный эффект, брадикардия, гипотензия, коллапс, шок |
| Стимулирующая проба с высвобождающим гормон роста гормоном (ВГРГ) Доза: 1 мкг/кг внутривенно Время взятия образцов: 0,15, 30, 45, 60, 120 минут Интерпретация Нормальная 2-4 кратное повышение ГР за 15-30 минут, после чего идет быстрый спад * Дефицит ГР Небольшое повышение или его отсутствие Побочные реакции не отмечены * У некоторых здоровых животных может наблюдаться двухфазный ответ (Abribat et al., 1989). |
Анализ ИФР -1
Анализ ИФР-1 более доступен, чем анализы на ГР. ИФР-1 имеет длительный период полураспада, и его секреция не эпизодическая. Может использоваться единственная базальная проба, чтобы косвенно оценить функциональную активность гипофиза. При гипофизарной карликовости концентрация ИФР-1 в сыворотке низкая, но необходимо учитывать породу, так как концентрации ИФР-1 варьируют в зависимости от размера (Feldman и Nelson, 1996; Rijnberk, 1996)(таблица 27.3).
Таблица 27.3 Интерпретация анализа на инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1) у собак (средних – больших пород) и кошек. Утверждены SCL Bioscience Services, 211 Cambridge Science Park, Milton Road, Cambridge CB4 4ZA.
Здоровые взрослые собаки* и кошки 200-800 нг/мл
Здоровые собаки до 1 года 500-1000 нг/мл
Дефицит гормона роста у собак и кошек < 50 нг/мл
Акромегалия, кошки и собаки > 100 нг/мл
* Здоровые собаки той пород могут иметь уровень ИФР-1 ниже этих референтных величин.
Функциональная активность щитовидной железы
Необходимо проводить оценку функциональной активности щитовидной железы у гипофизарных карликов, из-за сходства врожденного гипотиреоза и гипофизарной карликовости и частоты с которой эти два нарушения со временем наблюдаются вместе при последнем нарушении. Концентрация общего Т4 в сыворотке остается в пределах референтных величин в случаях изолированного дефицита ГР (Feldman и Nelson, 1996). Низкая концентрация общего Т4 наряду с низкой – нормальной концентрацией эндогенного ТТГ поддерживает диагноз гипотиреоз, и предполагает необходимость заместительной терапии экзогенным тиреоидным гормоном при гипофизарной карликовости. Проведение проб с ТТГ, или тиреотропин-высвобождающим гормоном (ТЛ) (см. главу 14) требуется редко. Однако оценка концентрации эндогенного ТТГ до и после введения ТЛ теоретически многообещающая для подтверждения дефицита ТТГ.
Функциональная активность надпочечников
Оценка функциональной активности надпочечников путем стимуляции АКТГ полезна для определения, каким гипофизарным карликам требуется дополнительное введение глюкокортикоидов, из-за вторичного гипоадренокортицизма. Анализ на базальный АКТГ также полезен (Feldman и Nelson, 1996). (см. главу 11).
Лечение
Лечение гипофизарной карликовости дорогое и малорентабельное. ГР собак или кошек недоступен, и можно вводить рекомбинантный человеческий ГР подкожно в дозе 0,1 МЕ/кг три раза в неделю 4-6 недель (Feldman и Nelson, 1996). Свиной или говяжий ГР недоступны в Европе, но они используются в той же дозе, где доступны. Побочные реакции лечения ГР включают гиперчувствительность и сахарный диабет, поэтому во время лечения ГР рекомендуется ежедневная оценка уровня глюкозы в моче и еженедельное измерение концентрации глюкозы в крови. Развитие гипергликемии является показанием для преждевременного прекращения лечения (Feldman и Nelson, 1996). Если после проведения оценки функциональной активности щитовидной железы или надпочечников имеются показания, то дополнительное введение Т4 и/или глюкокортикоидов проводят всю жизнь (см. главы 11 и 14). Улучшение дерматологических признаков обычно возникает в течение 6-8 недель после начала лечения ГР, но большинство животных приводят слишком поздно, чтобы значительно улучшить рост, так как зоны роста к тому времени закрываются (Feldman и Nelson, 1996). Рецидив дерматологических признаков можно лечить ГР в дозе 0,1 МЕ/кг подкожно три раза в одну неделю (Feldman и Nelson, 1996). В некоторых случаях ответ на лечение ГР снижается; это может быть обусловлено развитием антител на водимый ГР (Feldman и Nelson, 1996; Rijnberk, 1996).
Прогноз
Длительный прогноз при гипофизарной карликовости обычно плохой. В течение 3-5 лет животное часто просят усыпить, из-за умственной отсталости, алопеции, инфекций, дегенеративных заболеваний и неврологических признаков (Feldman и Nelson, 1996; Rijnberk, 1996). Более точное выявление и ранее лечение вторичной эндокринной недостаточности может улучшить прогноз, даже у животных, у которых лечение ГР приостановлено.
Литература
Глава двадцать восьмая
Акромегалия
Марк. Э. Питерсон
Введение
Избыточная продукция гормона роста (ГР; соматотропина) вызывает избыточный рост костей, соединительных тканей и внутренних органов, вызывая гигантизм и акромегалию. У молодых пациентов развивается гигантизм, когда избыточное количество ГР секретируется до закрытия эпифизов, тогда как у взрослых развивается акромегалия, когда избыточное количество ГР секретируется после закрытия диафизов. У пациентов с акромегалией увеличение длины костей ограничено мембранозными костями, такими как нос, челюсти и части позвонков, так как дальнейший рост трубчатых костей в длину невозможен, после того как эпифизы закрылись. Акромегалия, а не гигантизм, зафиксирован у собак и кошек.
Гормон роста в норме синтезируется соматотрофными клетками с передней доле гипофиза. Секреция ГР эпизодическая и контролируется двумя гормонами гипоталамуса: резилинг гормоном гормона роста, который стимулирует производство и секрецию ГР, и соматостатином, который угнетает секрецию ГР. Гормон роста оказывает свое влияние как за счет прямого, так и непрямого воздействия. Непрямое влияние ГР анаболическое и включает повышение синтеза белка и мягких тканей и рост скелета. Оно опосредуется через инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1), продуцируемый преимущественно в печени. В противоположность, прямое влияние ГР преимущественно катаболическое, например, он усиливает липолиз и понижает утилизацию глюкозы клетками.
Анализы на концентрацию ГР в плазме или сыворотке позволяют подтверждать диагноз акромегалии как у собак, так и кошек. Многие их этих клинических и лабораторных находок у больных акромегалией собак и кошек похожи, но также имеются и важные различия между двумя видами.
Патогенез
Патогенез избытка ГР совершенно разный у собак и кошек. У самок собак акромегалия наиболее часто вызывается эндогенными или экзогенными прогестогенами, которые стимулируют избыточную продукцию ГР (Eigenmann и Venker-van-Haagen, 1981). У пожилых интактных самок собак может спонтанно развиться акромегалия, из-за высокой концентрации прогестерона, характерной для диэструса. Попытки подавить эструс путем введения длительно действующих прогестеронов, таких как медроксипрогестерона ацетата, могут также приводить к развитию акромегалии у собак. Этот прогестин-обусловленный избыток ГР происходит из гипопластического протокового эпителия молочных желез (Selman et al., 1994a). ГР молочной железы биохимически идентичен ГР гипофиза. У кошек, как и у человека, акромегалия наиболее часто вызывается опухолью гипофиза, секретирующей ГР (Heinrichs et al., 1989; Peterson et al., 1990). Прогестероны не стимулируют избыточную продукцию ГР у кошек (Peterson, 1987).
Клинические признаки
Общие сведения
У человека, собак и кошек естественно возникающая акромегалия является заболеванием среднего - старого возраста. В отличие от человека, у которых отсутствует половая предрасположенность к акромегалии, более чем 90 % болеющих акромегалией кошек являются самцами, и все собаки с естественно возникшей акромегалией являются самками. Предрасположенность сук к акромегалии понятна, основываясь на стимуляцию прогестероном секреции ГР.
Общий вид
У человека ранними распознаваемыми признаками акромегалии являются опухание мягких тканей и гипертрофия лица и конечностей. К нарушениям в области лица у человека относят большой нос, толстые губы, заметные кожные складки, макроглоссию (увеличение языка), прогнатизм и расширение межзубных пространств. Многие из похожих изменений возникают у больных акромегалией собак и кошек, но как у человека, изменения возникают так незаметно, что они часто упускаются из виду. Отмечено, что как у собак, так у кошек с акромегалией наблюдается увеличение нижней челюсти, приводящей к прогнатизму, расширение межзубных пространств, утолщение костных гребней, большие лапы и опухание мягких тканей головы и шеи (рис. 28.1 и 28.2). Обусловленная гормоном роста пролиферация соединительных тканей может способствовать увеличению размеров тела, наиболее часто проявляющееся как заметный прирост массы тела и увеличение живота и морды. Увеличение массы тела может возникать несмотря на наличие катаболического статуса нерегулируемого сахарного диабета. Кожа может утолщаться, и могут появляться избыточные складки, особенно на голове и шеи. Рост и гипертрофия всех органов организма, например, сердца, печени, почек и языка также является характерным признаком акромегалии, особенно у кошек (таблица 28.1).
Рис 28.1 Интактная самка собаки в возрасте 10 лет, страдающая сахарным диабетом и акромегалией. Обратите внимание на широкую голову, увеличение межзубных пространств и инспираторный стридор (проявляющийся как тяжелое дыхание)
Рис. 28.2 Кастрированный самец кошки в возрасте 12 лет с тяжелой степенью инсулинустойчивого сахарного диабета и акромегалией. Владельцы отметили постепенное увеличение размеров головы и лап кошки, и увеличение массы тела. Обратите внимание на широкую морду, выступающие челюсти и увеличение мягких тканей вокруг глаз.
Таблица 28.1 Проявления акромегалии у собак и кошек – сходства и различия
| Находки | Собаки (%) | Кошки (%) |
| Клинические признаки: Полиурия/полидипсия Инспираторный стридор Почечная недостаточность Сердечная недостаточность Артропатия Признаки поражения центральной нервной системы | Редко Редко Редко | Редко |
| Лабораторные находки: Гипергликемия/глюкозурия Повышенная концентрация щелочной фосфатазы в сыворотке Азотемия | Редко |
Дыхательная система
У собак-акромегалов пролиферация мягких тканей в области ротоглотки может быть такой сильной, что возникает тяжелое дыхание, непереносимость физических нагрузок и инспираторный стридор вследствие компрессии верхних дыхательных путей (рис. 28.1). Инспираторный стридор вследствие сужения верхних дыхательных путей у кошек не наблюдается; однако диспноэ может развиться в результате отека легких или плеврального выпота из-за ГР- обусловленной сердечной недостаточности.
Сахарный диабет
Наиболее часто наблюдаемое клиническое проявление акромегалии кошек это инсулинустойчивый сахарный диабет (Eigenmann et al., 1984; Peterson et al., 1990). Диабет также часто встречается у собак-акромегалов, и даже при отсутствии видимого сахарного диабета, может наблюдаться непереносимость углеводов (Eigenmann и Venker-van-Haagen, 1981).
Гормон роста обладает сильной диабетогенной активностью, особенно у плотоядных (в частности у кошек и собак), и, по-видимому, провоцирует
|
|
|
