 |
Опухоли щитовидной железы и гипертиреоз у собак
|
|
|
|
Кармел Т. Муни
Введение
На опухоли щитовидной железы приходится 1,2-3,75 % всех опухолей и приблизительно 10 - 15 % всех неоплазий в области головы и шеи у собак (Brodey и Kelly, 1968; Mitchell et al., 1979; Birchard и Rousel, 1981; Harari et al., 1986). Опухоли щитовидной железы у собак обычно негормонально-активные, инвазивные, карциноматозные новообразования, тогда как у кошек они, как правило, гормонально-активные, неинвазивные, относительно маленькие аденоматозные новообразования. Поэтому прогноз осторожный, но возможно лечение оперативным путем, химиотерапией или радиотерапией, либо как монотерапия, либо в комбинации.
Классификация опухолей
В патологических исследованиях на доброкачественные аденомы приходится приблизительно 30-50 % всех опухолей щитовидной железы (Brodey и Kelly, 1968; Leav et al., 1976). Однако доброкачественные опухоли щитовидной железы это обычно маленькие фокальные поражения, которые не часто диагностируются при жизни. Иногда эти опухоли, особенно если они кистозные, можно выявить пальпацией в виде подвижного новообразования овальной формы в области шеи. Редко могут быть заметны клинические признаки, обусловленные компрессией близлежащих органов. В большинстве случаев поражается только одна доля щитовидной железы, хотя возможно и двустороннее поражение.
Хотя приблизительно 50 – 70 % всех опухолей щитовидной железы, диагностируемых после смерти, являются карциномами, на них приходится до 90 % тех опухолей, которые определяются до наступления смерти, и поэтому все новообразования щитовидной железы обычно считаются злокачественными, пока не будет доказано обратное. Карциномы обычно больше, чем аденомы, крупные, мультинодулярные, не подвижные и часто имеют некротический или кровоточащий центр или иногда фокальные области минерализации или образования кости. Одностороннее поражение встречается в два раза чаще, чем двустороннее, и но в последнем случае неопластический процесс обычно экстенсивный. Поэтому трудно определить образовалась ли опухоль в обеих долях щитовидной железы или это метастазы распространились из одной доли в другую. Иногда эктопическая тиреоидная ткань, локализованная в средостении, становиться неопластической, и поэтому опухоль щитовидной железы должна быть включена в дифференциальную диагностику опухолей, локализованных в основании сердца.
|
|
|
Карциномы плохо инкапсулированы и часто прорастают близлежащие трахею, мышцы шеи, пищевод, гортань, нервы и кровеносные сосуды, хотя инвазия в просвет пищевода или трахеи редка. Основной путь оттока лимфы из щитовидной железы осуществляется в направлении к голове, и метастазы часто распространяются в заглоточное пространство и шейные лимфоузлы. Однако ранняя инвазия в краниальную и каудальную щитовидные вены с образованием тромбов из клеток опухоли приводит к множественным метастазам в легких, часто до вовлечения в процесс региональных лимфоузлов. Другие отмеченные, но редкие места метастатического поражения включают почки, надпочечники, печень, селезенку, спинной мозг и кости.
Гистопатологически карциномы щитовидной железы обычно хорошо дифференцированы и классифицируются как фолликулярные, солидные, смешанные или папиллярные. У человека папиллярная карцинома является наиболее часто встречаемым типом; она имеет низкую степень злокачественности и поэтому более благоприятный прогноз. Этот тип опухоли редко встречается у собак, у которых она, как правило, смешанная, фолликулярная или, менее часто, солидная. Корреляция между гистопатологической классификацией и окончательным прогнозом не ясна. Однако возможность метастазирования увеличивается пропорционально размеру опухоли. У собак с маленькими опухолями щитовидной железы (< 20 см3) менее чем в 20 % случаев развивается метастатическое заболевание, тогда как приблизительно у всех собак с большими опухолями (>100 см3) имеются метастазы. Недифференцированные (анапластические) опухоли щитовидной железы являются высоко злокачественными, но встречаются редко. Медуллярная (парафолликуллярная, С-клеточная) карцинома также считается редкой. Однако медуллярную карциному может быть трудно отличить от других карцином щитовидной железы только с помощью светового микроскопа. Когда используется специальное иммуноцитохимическое окрашивание, частота встречаемости медуллярной карциномы щитовидной железы гораздо выше (Carver et al., 1995). Эти опухоли могут иметь более благоприятный прогноз, так как отдаленное метастазирование встречается редко. Они также хорошо инкапсулированы и легко удаляются во время хирургической тиреоидэктомии.
|
|
|
Функция щитовидной железы
В целом опухоли щитовидной железы собак негормонально-активные и эутироидизм сохраняется на протяжении всей болезни. Было высказано предположение, что у 30 % собак с определяемыми опухолями щитовидной железы, наблюдается гипотиреоз (Feldman и Nelson, 1996). Гипотиреоз может возникнуть вследствие деструкции всей нормальной тиреоидной ткани агрессивными двусторонними карциномами. В других случаях большие опухоли могут потенциально производить избыток неактивных тиреоидных гормонов, способных вызывать супрессию ТТГ гипофиза и, в конечном итоге, атрофию нормальной тиреоидной ткани (Branam et al., 1982). Однако из опыта автора гипотиреоз встречается редко и может быть случайным, возникая до развития опухоли щитовидной железы. Гипертиреоз возникает приблизительно в 10 – 20 % случаев карцином щитовидной железы. Гормонально-активные опухоли преимущественно односторонние, маленького или среднего размера и подвижные с менее сдавливающим эффектом на близлежащие структуры, чем негормонально-активные опухоли. Гипертиреоз является редким последствием аденомы щитовидной железы у собак (Lawrence et al., 1991).
Множественные эндокринные опухоли (МЭО)
|
|
|
У человека неоплазмы могут развиться в нескольких различных эндокринных органах одновременно. Некоторые из этих множественных эндокринных опухолей появились как четкие клинические группы, которые могут возникать у родственных особей. Медуллярная карцинома щитовидной железы иногда ассоциируются с феохромоцитомой и гиперплазией/неоплазией паращитовидной железы (МЭО тип 11а) или феохромоцитомой (МЭО тип 11b). Хотя и редко, все же МЭО возникает у собак (Feldman и Nelson, 1996). Возможность МЭО должна всегда подозреваться у собак, представленных с карциномой щитовидной железы и клиническими признаками, приписываемыми дисфункции других эндокринных желез.
Общие сведения
Опухоли щитовидной железы возникают у собак среднего и старого возраста, в среднем возрастом начала заболевания 10 лет. Почти все собаки на момент диагностики старше 4 лет. Половая предрасположенность отсутствует, в отличие от ситуации у человека, у которых женщины поражаются в два раза чаще, чем мужчины. Бигли и золотистые ритриверы предрасположены к развитию карциномы щитовидной железы, а боксеры к развитию как аденом, так и карцином.
Клинические признаки
Большинство собак приводят из-за видимых новообразований на шее и/или связанных с ними последствий (таблица 30.1 и рис. 30.1). Продолжительность этих признаков варьирует от недель до месяцев. Новообразования обычно прощупываются в районе щитовидной железы, ниже гортани, но иногда большие опухоли могут опускаться вниз к входу в грудную полость. Могут просматриваться клинические признаки, приписываемые региональному (увеличенные лимфоузлы или уплотнение местных лимфатических и кровеносных сосудов) или отдаленному (диспноэ из-за метастазов в легких) распространению метастазов. Некоторые собаки могут приводиться с дополнительными клиническими признаками гипотиреоза (см. главу 14) или гипертиреоза. У собак с гипертиреозом наблюдаются похожие клинические признаки, что и у кошек (потеря массы тела, полифагия, полиурия/полидипсия, беспокойство, тахикардия), но, как правило, они менее симптоматичны.
|
|
|
Таблица 30.1 Часто встречаемые признаки в группе из 146 собак с опухолью щитовидной железы. (Адаптировано из Feldman и Nelson, 1996).
| Клинические признаки | % собак |
| Видимое новообразование на шее Кашель Диспноэ Дисфагия Дисфония Потеря массы тела Рвота/регургитация Полидипсия/полиурия Угнетение Анорексия Гиперактивность Диарея Повышенный аппетит Отек морды |
Рис. 30.1 Большое новообразование по середине шеи у больной гипертиреозом собаки.
Диагностика
Дифференциальная диагностика большого припухания в области шеи включает абсцесс, гранулему, опухоль щитовидной железы, другие опухоли и ретенционную кисту слюнной железы. Аспирация тонкими иглами (размером 21 – 23) помогает различить опухоли щитовидной железы от абсцесса, ретенционной кисты слюнной железы и увеличенных лимфоузлов. К сожалению, из–за сосудистой природы тиреоидной ткани, в пробах часто содержится большое количество крови и эксфолиация опухолевых клеток может быть плохой (Thompson et al., 1980). Цитологическое исследование или определение общего Т4 в любой удаленной жидкости помогает подтвердить тиреоидное происхождение пробы, но постановка точного диагноза малигнизации часто невозможна. Изучение биоптата, взятого толстой иглой, хотя обладает большей диагностической пользой, значительно увеличивает риск кровотечения и должно проводиться под контролем ультразвукового исследования. Даже в биоптате, взятым такой иглой, может быть трудно различить доброкачественные от злокачественных опухолей, и последние подтверждаются только при выявлении сосудистой или капсулярной инвазии в биоптатах, взятых во время хирургической тиреоидэктомии.
Результаты патологоанатомического вскрытия показывают, что до 80 % собак имеют признаки отдаленных метастазов, хотя эти данные понижаются до 30-50 % в клинических случаях. Таким образом, очень важно, чтобы после того как новообразование определено как тиреоидное, было проведено системное исследование на наличие распространения метастазов. Стандартные гематологические и биохимические исследования могут быть полезными для выявления возможных органов, пораженных метастазами, или сопутствующих проблем, которые могут влиять на окончательный прогноз. Местные лимфоузлы должны быть тщательно исследованы, и если необходимо из них должна быть взята биопсия. Рентгенография области шеи может помочь оценить размер новообразований и распространение местной инвазии (рис. 30.2). Также проводят рентгенографию грудной полости, чтобы выявить наличие метастазов в легких (рис. 30.3). Рентгенография и ультрасонография брюшной полсти может быть также полезна в случаях, когда подозревается наличие метастазов в печени.
|
|
|
Как и у кошек, может быть полезна сцинтиграфия щитовидной железы с использованием пертехнетата. Пертехнетатное сканирование не обеспечивает информацией касающейся функциональной активности щитовидной железы, но помогает описать локализацию опухоли и региональные метастазы (Marks et al., 1994). Некоторые опухоли адекватно не концентрируют пертехнетат, и было высказано предположение, что они с меньшей вероятностью ответят на введение радиоактивного йода (Feldman и Nelson, 1996). По сравнению с рентгенографией грудной полости сцинтиграфия грудной полости не считается эффективной для определения метастазов в легких.
Измерение концентрации общего Т4 в сыворотке необходимо у собак с клиническими признаки соответствующими тиреотоксикозу. Повышение, как правило, умеренное, по сравнению с часто наблюдаемым заметным повышением у больных гипертиреозом кошек.
Рис. 30.2 На рентгенограмме шеи собак на рис. 30.1 наблюдается дорсальное смещение трахеи большой кальцифицированной опухолью из мягкой ткани.
Рис. 30.3 Метастазы в легких у собаки с карциномой щитовидной железы. Лечение проводят редко из-за неблагоприятного прогноза.
Лечение
Хирургическая тиреоиэктомия остается основным лечением опухолей щитовидной железы, при условии, что отсутствуют признаки отдаленных метастазов. Хирургическая тиреоидэктомия позволяет провести грубую оценку местного разрастания и предоставить соответствующую ткань для гистопатологического исследования, которое помогает в дифференцировании аденомы от карциномы. Функциональное состояние опухоли щитовидной железы не влияет на это лечение выбора. Однако, как и у кошек, до операции рекомендуется лечение карбамазолом (в начальной дозе 5 мг три раза в день, а в последствие подбирая дозу под эффект) для больных тиреотоксикозом животных.
Техника операции сходна с таковой, описанной для кошек. Однако у собак большинство опухолей односторонние и поэтому нет необходимости сохранять паращитовидную железу на стороне поражения. Аденомы и относительно маленькие карциномы легко удаляются, и только лишь операция приводит к длительному выживанию (Klein et al., 1995). Однако во многих случаях излишнее разрастание опухоли исключает полное ее удаление, и агрессивные хирургические попытки значительно повышают риск сильного кровотечения и повреждения возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез. В этих случаях предпочтительно, чтобы за хирургическим удалением следовала химиотерапия. Пациенты с большими опухолями, даже без признаков метастазов, также могут получать пользу от последующей химиотерапии, так как возможность появления метастазов очень высокая.
Рекомендованы различные протоколы химиотерапии после хирургической тиреоидэктомии. Сюда обычно входит доксорубицин либо один, либо в комбинации с циклофосфамидом и/или винкристином. Читатель отсылается к специализированным учебниками по онкологии для получения дальнейшей информации относительно этих схем.
Другие способы лечения включают введение высоких доз радиоактивного йода или облучение кобальтом, но редко имеются возможности для проведения этих форм лечения (Peterson et al., 1989; Adams et al., 1995; Peterson и Nelson, 1996).
Дополнительное введение тироксина в стандартных дозах необходимо после двусторонней тиреоидэктомии. Кроме того, лечение тироксином обычно рекомендовано после односторонней тиреоидэктомии. Сродство рецепторов и концентрация и функциональный ответ на ТТГ сходен с таковым у здоровой и пораженной карциномой щитовидной железы (Verschueren et al., 1992). Хотя не ясно обладает ли ТТГ каким-либо рост-стимулирующим влиянием на опухоль щитовидной железы in vivo, лечение тироксином кажется разумной предосторожностью.
Литература
Часть пятая
|
|
|
