(в отношении положений Приложения I к Международной конвенции по предотвращению загрязнения с судов 1973 года, измененной Протоколом к ней 1978 года (далее именуемой "Конвенция").
1. Эта форма должна выдаваться первым двум типам судов по классификации в Международном свидетельстве о предотвращении загрязнения нефтью, т.е. нефтяным танкерам и судам, не являющимся нефтяными танкерами, с грузовыми танками, подпадающими под действие пункта 2 правила 2 Приложения I к Конвенции. Третьему типу судов по классификации в Международном свидетельстве должна выдаваться форма А.
2. Настоящий Перечень является неотъемлемой частью Международного свидетельства о предотвращении загрязнения нефтью, которое должно постоянно находиться на судне в доступном месте.
3. Если языком оригинала Перечня не является английский или французский язык, то его текст должен включать перевод на один из этих языков.
4. Записи в клеточках должны производиться путем проставления знака "х" для ответов "да" и "применяется" или знака "-" для ответов "нет" и "не применяется".
5. Если не оговаривается иное, правилами, упомянутыми в настоящем Перечне, являются правила Приложения I к Конвенции, а резолюциями - те, что приняты Международной морской организацией.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 СВЕДЕНИЯ 0 СУДНЕ
|
|
|
|
|
1.1
| Название судна _________________________________________________
|
|
|
|
|
1.2
| Регистровый номер или позывной сигнал ____________________________
|
|
|
|
|
1.3
| Порт приписки __________________________________________________
|
|
|
|
|
1.4
| Валовая вместимость ____________________________________________
|
|
|
|
|
1.5
| Грузовместимость судна _____________________________________ (м )
|
|
|
|
|
1.6
| Дедвейт судна ______________ (метрические тонны) (пункт 22 правила 1)
|
|
|
|
|
1.7
| Длина судна _______________________________ (м) (пункт 18 правила 1)
|
|
|
|
|
1.8
| Дата постройки:
|
|
|
|
|
1.8.1
| Дата контракта на постройку ______________________________________
|
|
|
|
|
1.8.2
| Дата закладки киля или дата, на которую судно находилось в подобной стадии постройки _______________________________________________
|
|
|
|
|
1.8.3
| Дата поставки __________________________________________________
|
|
|
|
|
1.9
| Значительное переоборудование (если применено):
|
|
|
|
|
1.9.1
| Дата контракта на переоборудование ______________________________
|
|
|
|
|
1.9.2
| Дата начала переоборудования ___________________________________
|
|
|
|
|
1.9.3
| Дата окончания переоборудования _________________________________
|
|
|
|
|
1.10
| Статус судна:
|
|
|
|
|
1.10.1
| Новое судно в соответствии с пунктом 6 правила 1
|
|
|
|
|
1.10.2
| Существующее судно в соответствии с пунктом 7 правила 1
|
|
|
|
|
1.10.3
| Новый нефтяной танкер в соответствии с пунктом 26 правила 1
|
|
|
|
|
1.10.4
| Существующий нефтяной танкер в соответствии с пунктом 27 правила 1
|
|
|
|
|
1.10.5
| Судно признано Администрацией "существующим судном" в соответствии с
|
|
| пунктом 7 правила 1 в силу непредвиденной задержки поставки
|
|
|
|
|
1.10.6
| Судно признано Администрацией "существующим нефтяным танкером" в соответствии с пунктом 27 правила 1 в силу непредвиденной задержки
|
|
| поставки
|
|
|
|
|
1.10.7
| Не требуется, чтобы судно удовлетворяло положениям правила 24 в силу
|
|
| непредвиденной задержки поставки
|
|
|
|
|
1.11
| Тип судна:
|
|
|
|
|
1.11.1
| Танкер для сырой нефти
|
|
|
|
|
1.11.2
| Нефтепродуктовоз
|
|
|
|
|
1.11.3
| Танкер для сырой нефти/ нефтепродуктовоз
|
|
|
|
|
1.11.4
| Комбинированное судно
|
|
|
|
|
1.11.5
| Судно, не являющееся нефтяным танкером, с грузовыми танками,
|
|
| подпадающими под действие пункта 2 правила 2 Приложения I к Конвенции
|
|
|
|
|
1.11.6
| Нефтяной танкер, предназначенный для перевозки нефтепродуктов,
|
|
| упомянутых в пункте 7 правила 15
|
|
|
|
|
1.11.7
| Судно, классифицированное как "танкер для сырой нефти", эксплуатируемый с системой мойки сырой нефтью, классифицируется также как "нефтепродуктовоз", эксплуатируемый с выделенными для чистого балласта танками, для чего ему выдано также отдельное
|
|
| Международное свидетельство о предотвращении загрязнения нефтью
|
|
|
|
|
1.11.8
| Судно, классифицированное как "нефтепродуктовоз", эксплуатируемый с выделенными для чистого балласта танками, классифицируется также как "танкер для сырой нефти", эксплуатируемый с системой мойки танков сырой нефтью, для чего ему выдано также отдельное Международное
|
|
| свидетельство о предотвращении загрязнения нефтью
|
|
|
|
|
1.11.9
| Танкер-химовоз, перевозящий нефть
|
|
|
|
|
| ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ УПРАВЛЕНИЯ СБРОСОМ НЕФТИ ИЗ ЛЬЯЛ МАШИННЫХ ПОМЕЩЕНИЙ И ТОПЛИВНЫХ ТАНКОВ (правила 10 и 16)
|
|
|
|
|
2.1
| Перевозка водяного балласта в топливных танках
|
|
|
|
|
2.1.1
| В обычных условиях судно может перевозить водяной балласт в топливных
|
|
| танках
|
|
|
|
|
2.2
| Тип установленного оборудования для фильтрации нефти:
|
|
|
|
|
2.2.1
| Оборудование для фильтрации (15 частей на миллион) нефти (пункт 4
|
|
| правила 16)
|
|
|
|
|
2.2.2
| Оборудование для фильтрации нефти (15 частей на миллион) с сигнальным устройством и устройством, обеспечивающим автоматическое
|
|
| прекращение сброса (пункт 5 правила 16)
|
|
|
|
|
2.3
| Разрешается эксплуатация судна с существующим оборудованием до 6
|
|
| июля 1998 года (пункт 6 правила 16), и судно оснащено:
|
|
|
|
|
2.3.1
| Оборудование для нефтеводяной сепарации (100 частей на миллион)
|
|
|
|
|
2.3.2
| Оборудование для фильтрации нефти (15 частей на миллион) без
|
|
| сигнального устройства
|
|
|
|
|
2.3.3
| Оборудование для фильтрации нефти (15 частей на миллион) с
|
|
| сигнальным устройством и устройством для ручного прекращения сброса
|
|
|
|
|
2.4
| Нормативы одобрения:
|
|
|
|
|
2.4.1
| Сепарационная или фильтрующая система:
|
|
|
|
|
| .1
| одобрена в соответствии с резолюцией А.393(Х)
|
|
|
|
|
| .2
| одобрена в соответствии с резолюцией А.233 (VII)
|
|
|
|
|
| .3
| одобрена в соответствии с национальными нормативами, не
|
|
|
| основанными на резолюции А.393(Х) или A.233(VII)
|
|
|
|
|
|
| .4
| не одобрена
|
|
|
|
|
2.4.2
| Доочистная приставка одобрена в соответствии с резолюцией А.444(ХI)
|
|
|
|
|
2.4.3
| Прибор для измерения содержания нефти одобрен в соответствии с
|
|
| резолюцией А.393(Х)
|
|
|
|
|
2.5
| Максимальная пропускная способность системы _______ м /ч
|
|
|
|
|
2.6
| Изъятие из правила 16:
|
|
|
|
|
2.6.1
| Требования пунктов 1 или 2 правила 16 изымаются в отношении судна в соответствии с пунктом 3(а) Правила 16. Судно занято исключительно в:
|
|
|
|
|
| .1
| рейсах в особом(ых) районе(ах): ____
|
|
|
|
|
| .2
| рейсах на расстоянии 12 миль от ближайшего берега за пределами
|
|
|
| особых районов, ограниченных ____
|
|
|
|
|
2.6.2
| Судно оборудовано сборными танками вместимостью ___ м для полного
|
|
| сохранения на борту всей льяльной воды, загрязненной нефтью
|
|
|
|
|
2.6.3
| Вместо сборного танка судно оборудовано устройством для перекачки
|
|
| льяльной воды в отстойный танк
|
|
|
|
|
| СРЕДСТВА СОХРАНЕНИЯ НА БОРТУ И УДАЛЕНИЯ НЕФТЯНЫХ ОСТАТКОВ (НЕФТЕСОДЕРЖАЩИХ ОСАДКОВ) (правило 17)
|
|
|
|
|
3.1
| Судно оборудовано следующими танками для нефтяных остатков (нефтесодержащих осадков):
|
|
|
|
|
Обозначение танка
| Расположение танка
| Вместимость, м
|
| Шпангоуты (от)-(до)
| Поперечное положение
|
|
|
|
|
|
| Общая вместимость __ м
|
|
|
|
|
3.2
| Средства удаления остатков в дополнение к предусмотренным танкам для нефтесодержащих осадков:
|
|
|
|
|
3.2.1
| инсинератор для нефтяных остатков; производительность ___ л/ч
|
|
|
|
|
3.2.2
| вспомогательный котел, пригодный для сжигания нефтяных остатков
|
|
|
|
|
3.2.3
| танк для смешивания нефтяных остатков с жидким топливом; емкость ___ м
|
|
|
|
|
3.2.4
| другие приемлемые средства: ____________________________________
|
|
|
|
|
| СТАНДАРТНОЕ СЛИВНОЕ СОЕДИНЕНИЕ (правило 19)
|
|
|
|
|
4.1
| Судно оборудовано трубопроводом для сброса остатков из льял машинных помещений в приемные сооружения, снабженные стандартным сливным
|
|
| соединением в соответствии с правилом 19
|
|
|
|
|
| КОНСТРУКЦИЯ (правила 13, 24 и 25)
|
|
|
|
|
5.1
| В соответствии с требованиями правила 13 на судне:
|
|
|
|
|
5.1.1
| Требуется предусмотреть танки изолированного балласта, их защитное
|
|
| расположение и систему мойки сырой нефтью
|
|
|
|
|
5.1.2
| Требуется предусмотреть танки изолированного балласта и их защитное
|
|
| расположение
|
|
|
|
|
5.1.3
| Требуется предусмотреть танки изолированного балласта
|
|
|
|
|
5.1.4
| Требуется предусмотреть танки изолированного балласта или систему
|
|
| мойки сырой нефтью
|
|
|
|
|
5.1.5
| Требуется предусмотреть танки изолированного балласта или выделенные
|
|
| для чистого балласта танки
|
|
|
|
|
5.1.6
| Не требуется, чтобы судно удовлетворяло требованиям правила 13
|
|
|
|
|
5.2
| Танки изолированного балласта:
|
|
|
|
|
5.2.1
| На судне предусмотрены танки изолированного балласта в соответствии с
|
|
| правилом 13
|
|
|
|
|
5.2.2
| На судне предусмотрены танки изолированного балласта в соответствии с правилом 13, которые обеспечивают защитное расположение в
|
|
| соответствии с правилом 13Е
|
|
|
|
|
5.2.3
| Танки изолированного балласта распределены следующим образом:
|
|
|
|
|
Танк
| Вместимость, м
| Танк
| Вместимость, м
|
|
|
|
|
|
|
| Всего ___ м
|
|
|
|
|
5.3
| Выделенные для чистого балласта танки
|
|
|
|
|
5.3.1
| На судне предусмотрены выделенные для чистого балласта танки в соответствии с правилом 13, и оно может эксплуатироваться как
|
|
| нефтепродуктовоз
|
|
|
|
|
5.3.2
| Танки чистого балласта распределены следующим образом:
|
|
|
|
|
Танк
| Вместимость, м
| Танк
| Вместимость, м
|
|
|
|
|
|
|
| Всего ___ м
|
|
|
|
5.3.3
| Судно снабжено действующим Руководством по эксплуатации выделенных
|
|
| для чистого балласта танков, датированным ___
|
|
|
|
|
5.3.4
| Судно имеет общие трубопроводы и насосы для балластировки
|
|
| выделенных для чистого балласта танков и грузовых операций
|
|
|
|
|
5.3.5
| Судно имеет отдельный независимый трубопровод и насос для
|
|
| балластировки выделенных для чистого балласта танков
|
|
|
|
|
5.4
| Система мойки сырой нефтью
|
|
|
|
|
5.4.1
| Судно оборудовано системой мойки сырой нефтью в соответствии с
|
|
| правилом 13В
|
|
|
|
|
5.4.2
| Судно оборудовано системой мойки сырой нефтью в соответствии с
правилом 13В, за исключением того, что эффективность системы не подтверждена в соответствии с пунктом 6 правила 13 и пунктом4.2.10пересмотренных спецификаций по системам мойки сырой нефтью
|
|
| (резолюция А.446 (XI))
|
|
|
|
|
5.4.3
| Судно снабжено действующим Руководством по оборудованию и
|
|
| эксплуатации системы мойки сырой нефтью, датированным ___
|
|
|
|
|
5.4.4
| Судно не требуется оборудовать, но оно оборудовано системой мойки сырой нефтью в соответствии с положениями безопасности пересмотренных спецификаций по системам мойки сырой нефтью
|
|
| (резолюция А.446(ХI))
|
|
|
|
|
5.5
| Изъятие из правила 13:
|
|
|
|
|
5.5.1
| Судно занято исключительно в перевозках между _____________________
|
|
| _______________________________________________________________
|
|
|
|
|
| в соответствии с правилом 13С и поэтому освобождено от выполнения
|
|
| требований правила 13
|
|
|
|
|
5.5.2
| Судно эксплуатируется со специальной балластировкой в соответствии с правилом 13D и поэтому освобождено от выполнения требований
|
|
| правила 13
|
|
|
|
|
5.6
| Ограничение размеров грузовых танков и их расположение (правило 24)
|
|
|
|
|
5.6.1
| Судно должно быть построено в соответствии с правилом 24 и
|
|
| удовлетворяет его требованиям
|
|
|
|
|
5.6.2
| Судно должно быть построено в соответствии с пунктом 4 правила 24 и
|
|
| удовлетворяет его требованиям (см. пункт 2 правила 2)
|
|
|
|
|
5.7
| Деление на отсеки и остойчивость (правило 25):
|
|
|
|
|
5.7.1
| Судно должно быть построено в соответствии с правилом 25 и
|
|
| удовлетворяет его требованиям
|
|
|
|
|
5.7.2
| Судно снабжено одобренной информацией и данными, требуемыми
|
|
| пунктом 5 правила 25
|
|
|
|
|
5.8.
| Конструкция двойного корпуса
|
|
|
|
|
5.8.1.
| Судно должно быть построено в соответствии с правилом 13F и удовлетворять требованиям:
|
|
|
|
|
| .1
| пункта 3 (конструкция двойного корпуса)
|
|
|
|
|
| .2
| пункта 4 (танкеры с палубой посередине высоты борта и с двойными
|
|
|
| бортами)
|
|
|
|
|
| .3
| пункта 5 (альтернативный метод, одобренный Комитетом по защите
|
|
|
| морской среды)
|
|
|
|
|
5.8.2.
| Судно должно быть построено в соответствии с пунктом 7 правила 13F и
|
|
| удовлетворять его требованиям (требованиям двойного дна)
|
|
|
|
|
5.8.3.
| Не требуется, чтобы судно соответствовало правилу 13F
|
|
|
|
|
5.8.4.
| Судно подпадает под требования правила 13G и:
|
|
|
|
|
| .1
| должно соответствовать правилу 13F не позднее _________________
|
|
|
|
|
| .2
| устроено таким образом, что следующие танки или отсеки не
|
|
|
| используются для перевозки нефти _____________________________
|
|
|
|
|
5.8.5.
| Судно не подпадает под требования правила 13G
|
|
|
|
|
| СОХРАНЕНИЕ НЕФТИ НА БОРТУ (правило 15)
|
|
|
|
|
6.1
| Система автоматического замера, регистрации и управления сбросом нефти:
|
|
|
|
|
6.1.1
| Судно подпадает под категорию ____ нефтяного танкера, установленную в
|
|
| резолюции А.496(ХII) или A.586(14)* (ненужное зачеркнуть)
|
|
________________ * Нефтяные танкеры, кили которых заложены либо которые находятся в подобной стадии постройки на2 октября 1986 года или после этой даты, должны быть оборудованы системой, одобренной согласно резолюции А.586(14).
|
|
|
|
|
6.1.2
| Система представляет собой:
|
|
|
|
|
| .1
| управляющую систему
|
|
|
|
|
| .2
| вычисляющую систему
|
|
|
|
|
| .3
| рассчитывающую систему
|
|
|
|
|
6.1.3
| Система оборудована:
|
|
|
|
|
| .1
| блокировкой включения
|
|
|
|
|
| .2
| автоматическим прекращающим сброс устройством
|
|
|
|
|
6.1.4
| Прибор для измерения содержания нефти, одобренный в соответствии с требованиями резолюции А.393(Х) или A.586(14) (ненужное зачеркнуть), пригоден для:
|
|
|
|
|
| .1
| сырой нефти
|
|
|
|
|
| .2
| темных нефтепродуктов
|
|
|
|
|
| .3
| светлых нефтепродуктов
|
|
|
|
|
| .4
| нефтеподобных вредных жидких веществ, перечисленных в
|
|
|
| приложении к Свидетельству
|
|
|
|
|
6.1.5
| Судно снабжено Руководством по эксплуатации системы автоматического
|
|
| замера, регистрации и управления сбросом нефти
|
|
|
|
|
6.2
| Отстойные танки:
|
|
|
|
|
6.2.1
| На судне предусмотрены ___ выделенные отстойные танки общей вместимостью ___ м , составляющей ___% от грузовместимости судна по нефти, в соответствии с:
|
|
|
|
|
| .1
| пунктом 2(с) правила 15
|
|
|
|
|
| .2
| пунктом 2(с) (i) правила 15
|
|
|
|
|
| .3
| пунктом 2(с) (ii) правила 15
|
|
|
|
|
| .4
| пунктом 2(с) (iii) правила 15
|
|
|
|
|
6.2.2
| Грузовые танки назначены в качестве отстойных танков
|
|
|
|
|
6.3
| Индикаторы поверхности раздела нефть-вода:
|
|
|
|
|
6.3.1
| На судне предусмотрены индикаторы поверхности раздела нефть-вода,
|
|
| одобренные в соответствии с требованиями резолюции MEPC.5(XllI)
|
|
|
|
|
6.4
| Изъятия из правила 15:
|
|
|
|
|
6.4.1
| Судно освобождено от выполнения требований пунктов 1, 2 и 3 правила 15
|
|
| согласно пункту 7 правила 15
|
|
|
|
|
6.4.2
| Судно освобождено от выполнения требований пунктов 1, 2 и 3 правила 15
|
|
| согласно пункту 2 правила 2
|
|
|
|
|
6.5
| Изъятие из правила 15:
|
|
|
|
|
6.5.1
| Требования пункта 3 правила 15 изымаются в отношении судна в соответствии с пунктом 5(b) правила 15. Судно занято исключительно в:
|
|
|
|
|
| .1
| специальных перевозках согласно правилу 13С ___
|
|
|
|
|
| .2
| рейсах в особом(ых) районе(ах) ___
|
|
|
|
|
| .3
| рейсах на расстоянии 50 миль от ближайшего берега за пределами особых районов продолжительностью 72 часа или менее,
|
|
|
| ограниченных ___
|
|
|
|
|
| НАСОСЫ, ТРУБОПРОВОДЫ И УСТРОЙСТВО СБРОСА (правило 18)
|
|
|
|
|
7.1
| Сливные забортные отверстия для изолированного балласта расположены:
|
|
|
|
|
7.1.1
| выше ватерлинии
|
|
|
|
|
7.1.2
| ниже ватерлинии
|
|
|
|
|
7.2
| Сливные забортные отверстия для чистого балласта, иные чем приемно-отливные патрубки, расположены:*
|
|
________________ * Указываются только те отверстия, сброс через которые может быть проконтролирован.
|
|
|
|
|
7.2.1
| выше ватерлинии
|
|
|
|
|
7.2.2
| ниже ватерлинии
|
|
|
|
|
7.3
| Сливные забортные отверстия для грязного водяного балласта или загрязненной нефтью воды из районов грузовых танков, иные чем приемно-отливные патрубки, расположены:*
|
|
________________ * Указываются только те отверстия, сброс через которые может быть проконтролирован.
|
|
|
|
|
7.3.1
| выше ватерлинии
|
|
|
|
|
7.3.2
| ниже ватерлинии в сочетании с устройством частичного отвода в
|
|
| соответствии с пунктом 6(е) правила 18
|
|
|
|
|
7.3.3
| ниже ватерлинии
|
|
|
|
|
7.4
| Сброс нефти из грузовых насосов и нефтяных трубопроводов (пункты 4 и 5 правила 18):
|
|
|
|
|
7.4.1
| Способы осушения всех грузовых насосов и нефтяных трубопроводов по завершении выгрузки груза
|
|
|
|
|
| .1
| остатки могут быть сброшены в грузовой или отстойный танк
|
|
|
|
|
| .2
| для сброса на берег предусмотрен специальный трубопровод
|
|
|
| небольшого диаметра
|
|
|
|
|
| СУДОВОЙ ПЛАН ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ МЕР ПО БОРЬБЕ С ЗАГРЯЗНЕНИЕМ НЕФТЬЮ (правило 26)
|
|
|
|
|
8.1
| На судне предусмотрен судовой план чрезвычайных мер по борьбе с
|
|
| загрязнением нефтью в соответствии с правилом 26
|
|
|
|
|
| ЭКВИВАЛЕНТНЫЕ УСТРОЙСТВА ДЛЯ ТАНКЕРОВ-ХИМОВОЗОВ, ПЕРЕВОЗЯЩИХ НЕФТЬ
|
|
|
|
|
9.1
| В качестве эквивалентного устройства для перевозки нефти на танкерах-химовозах судно оборудовано следующим оборудованием взамен отстойных танков (пункт 6.2 выше) и индикаторов поверхности раздела нефть-вода (пункт 6.3 выше):
|
|
|
|
|
9.1.1
| оборудованием для нефтеводяной сепарации, способным производить сток с содержанием нефти менее 100 частей на миллион, пропускной
|
|
| способностью ___ м /ч
|
|
|
|
|
9.1.2
| сборным танком вместимостью ___ м
|
|
|
|
|
9.1.3
| танком для сбора промывных вод, который является:
|
|
|
|
|
| .1
| выделенным для этого танком
|
|
|
|
|
| .2
| грузовым танком, назначенным сборным танком
|
|
|
|
|
9.1.4
| стационарным перекачивающим насосом для сброса за борт стока,
|
|
| содержащего нефть, через оборудование для нефтеводяной сепарации
|
|
|
|
|
9.2
| Оборудование для нефтеводяной сепарации испытано и одобрено в соответствии с требованиями резолюции А.393(Х) и пригодно для всего
|
|
| диапазона продуктов, подпадающих под действие Приложения 1
|
|
|
|
|
9.3
| Судно имеет действительное Свидетельство о пригодности для перевозки
|
|
| опасных химических грузов наливом
|
|
|
|
|
| НЕФТЕПОДОБНЫЕ ВРЕДНЫЕ ЖИДКИЕ ВЕЩЕСТВА
|
|
|
|
|
10.1
| В соответствии с правилом 14 Приложения II к Конвенции судну разрешено перевозить нефтеподобные вредные жидкие вещества, указанные в
|
|
| прилагаемом перечне*
|
|
________________ * Прилагается перечень нефтеподобных вредных веществ, разрешенных для перевозки, с подписью, датой и заверенной печатью или штампом выдавшей организации.
|
|
|
|
|
| ИЗЪЯТИЕ
|
|
|
|
|
11.1
| Администрацией предоставлено освобождение от выполнения требований глав II и III Приложения I к Конвенции в соответствии с пунктом 4 (а) правила 2 по тем позициям, которые перечислены в пункте(ах) __________
|
|
| настоящего Перечня
|
|
|
|
|
| РАВНОЦЕННЫЕ ЗАМЕНЫ (правило 3)
|
|
|
|
|
12.1
| Для некоторых требований Приложения I к Конвенции, перечисленных в пунктах ___ настоящего Перечня, Администрацией одобрены равноценные
|
|
| замены
|
|
|
|
|
НАСТОЯЩИМ УДОСТОВЕРЯЕТСЯ, что настоящий Перечень содержит достоверные во всех отношениях сведения.
|
Выдано в ________________________________________________________________
|
(Место выдачи Перечня)
|
|
________________19_____
| ____________________________________________
|
| (Подпись должным образом уполномоченного лица, выдавшего Перечень)
|
|
|
|
(Печать или штамп организации)
|