Контракты в психотерапии и консультировании

Определения контракта

Необходимо подчеркнуть, что контракты в пси­хотерапии и консультировании впервые стали ис­пользоваться именно в рамках транзактного анали­за. Более того, транзактный анализ изначально задумьшался и разрабатывался как контрактная фор­ма психотерапии. По Э. Берну, контрактом называ­ется четко выраженная двусторонняя привержен­ность строго определенному плану действия. Контракт— это приверженность Взрослого самому себе или кому-либо еще с целью изменения. (Джеймс и Йонгеворд). Для принятия и следования контрак­ту нужны: разрешение Родителя, энтузиазм Ребен­ка и разумность Взрослого.

В терапевтической работе нам важно использовать контракт, или, по-другому, договор с клиентом. Это заявление клиента об изменении, которое будет осу­ществлено им в будущем. В законченном виде он содержит средства и глубину изменения, которые происходят при этом, включают изменения в мыс­лях, ощущениях, поведении и невербальных сигна­лах тела. Терапевтический контракт позволяет прий-

ти к более быстрому изменению, когда достижения зафиксированы в нем как конечная цель. Контракт обсуждается и фиксируется, устно или письменно, особенно, когда терапия длительна. Такая система позволяет терапевту и клиенту быть равными парт­нерами взаимодействия. Между ними заключается контракт, включающий конечную цель, пути ее до­стижения, сроки выполнения и меру ответственно­сти каждого.

Работа по заключению контракта уже является началом психотерапевтической работы.

Деловой и лечебный контракты

При проведении терапии существуют два обяза­тельных договора: лечебный (клинический, терапев­тический) и организационный (административный, деловой, или бизнес-контракт).

Деловой договор представляет собой соглашение между терапевтом и клиентом относительно платы, организационных вопросов их совместной деятель­ности (где, как часто и какая продолжительность встреч).

Условия необходимые для заключения бизнес-контрактов с пациентом (клиентом) в психотерапев­тическом процессе описал Клод Стайнер (Steyner Claud) (1). Они позволяют жестко очертить профес­сиональные границы терапевта и клиента.

1. Взаимное согласие — обе стороны должны прийти к единому мнению относительно усло­вий контракта, которые не навязываются.

2. Адекватная компенсация. Основной вопрос — гонорар за работу терапевта. Он может опре­деляться в виде почасовой оплаты или иногда стороны идут на компенсацию иного рода. Например, клиент отрабатывает количество часов, работая секретарем, менеджером. На

одном из наших семинаров для врачей, кото­рый проходил в поликлинике, пациент моло­дой мужчина инвалид требовал бесплатного участия в семинаре. С ним был заключен кон­тракт на бесплатную психотерапию при усло­вии сбора им группы пациентов. Он собрал группу инвалидов и добился финансирования психотерапии для нее от городского общества ветеранов войны.

3. Компетентность. Терапевт должен обладать определенными профессиональными навыка­ми, необходимыми для помощи клиенту в до­стижении результата контракта. Клиент дол­жен понять условия контракта и обладать физическими и умственными способностями для его осуществления. Терапевт и клиент дол­жны обладать определенной компетентностью, чтобы взяться за выполнение контракта на уровне Взрослый-Взрослый.

4. Законность. Цели и условия контракта долж­ны соответствовать существующим законам.

В ходе психотерапевтической работы, возможно внесение дополнительных пунктов в контракты, например, выполнение домашних заданий. Или пун­ктов, которые учитывают особенности здоровья кли­ента и цели изменения. Например, не приходить на сессию в алкогольном опьянении. Или не принимать психотропных препаратов за определенное количе­ство часов до встречи. Или пройти обследование у специалистов, консультацию у психиатра и пр.

Перейдем к самой важной части контрактных взаимодействий, к заключению лечебного или тера­певтического контракта.

В лечебном контракте клиент четко определяет, каких изменений он желает добиться и указывает, что он планирует сделать для их достижения. Тера-

певт выражает готовность работать с клиентом для фстижения поставленных целей и определяет свой вклад в этот процесс.

Что же должен содержать в себе, согласно дого­воренности между клиентом и Терапевтом, терапев­тический контракт?

1. Терапевтический контракт определяет цель лечения. Без ясной цели терапия может бес­конечно блуждать в прошлом и настоящем клиента, и при этом никаких личностных из­менений не произойдет. Итак, контракт закреп­ляет на бумаге цель лечения в виде желаемого результата изменения.

2. Терапевтический контракт позволяет Взросло­му терапевта и клиента анализировать и кор­ректировать направления продвижения и до­стижения терапии. Анализируя при этом поведение клиента, отношение окружающих, соматическое состояние клиента и другие ха­рактеристики.

3. Терапевтический контракт позволяет получать Родительскую (как от терапевта, так и от сво­его эго-состояния клиента) поддержку и забо­ту на пути выздоровления клиента и достиже­ния желаемых результатов.

4. Терапевтический контракт позволяет получать удовольствия Детскому состоянию от выполне­ния условий контракта. Поглаживания и «пря­ники» обсуждаются в ходе сессий.

5. Терапевтический контракт опирается на фик­сированную эмоциональную установку «Я бла­гополучен— Ты благополучен». Терапевт и клиент несут равную ответственность за резуль­тат, так как клиент способен самостоятельно думать, действовать и принимать решения к

изменению. Роль терапевта указать на те аспек­ты, которые помогут достигнуть более эффек­тных результатов.

6. Терапевтический контракт позволяет избежать скрытого уровня взаимодействия между тера­певтом и клиентом. Он помогает блокировать психологические игры и помогает оставаться вне Драматического треугольника.

7. Определенная цель, или терапевтический кон­тракт, будет влиять на длительность лечения. Однако даже в том случае, когда контракт предполагает длительное лечение, периодичес­кая терапия может быть заменена, например, тремя-четырьмя сеансами в начале и еще де­сятком сеансов, равномерно распределенных в течение года. Есть даже преимущество в таком распределении сеансов: клиент убеждается в своей способности осуществлять важные жиз­ненные изменения без постоянного присут­ствия терапевта.

Заключения лечебного контракта подробно ис­следовали супруги Holloway (1993). По их мнению, существует пять стадий взаимодействия, через кото­рые должны совместно пройти терапевт и клиент, заключая лечебный контракт. Перечислим их, а за­тем остановимся на каждом:

1. Намерения.

2. Взаимный интерес.

3. Идентификация изменения.

4. Исследование по прояснению и разъяснению желаемой цели изменения.

5. Торжественное утверждение контракта. Когда впервые встречаются два незнакомца —

клиент и терапевт, у каждого существуют определен-

ные намерения. Здесь одновременно происходит смешивание и со второй фазой — взаимным интере­сом друг к другу. Клиент проверяет навыки терапев­та, тестируя его на профессионализм и на роли в своем сценарии. Клиент обычно имеет желание на изменение, одновременно стараясь оставаться в рам­ках своего сценария, не изменяясь, а, иногда, даже усиливая его. Он приглашает терапевта принять уча­стие в этом сложном процессе. Опытный терапевт на этом этапе взаимодействия скорее разовьет инте­рес к изменению, нежели погасит его. Эти две фазы контракта (намерения и взаимный интерес) можно описать как установление контакта между клиентом и терапевтом.

Следующая третья стадия— идентификация из­менения. Определение позитивных, эффективных путей к изменению, которые известны как клиен­ту, так и терапевту. Идентификация успешна, ког­да изменение описано в поведенческой модели. Когда новое поведение реально и достижимо для клиента, его окружения, а также является для них благом. Клиент несет всю ответственность за выб­ранное изменение, за его осуществление, терапевт только помогает клиенту открыть в себе ресурсы реализации. И тогда терапевт уже не опекает кли­ента, они равные взаимодействующие партнеры, между ними контракт. В процессе принятия кон­тракта об этом партнерстве должны быть информи­рованы обе стороны.

Четвертая стадия — прояснение желаемого изме­нения. Клиент и терапевт используют простой язык, понятный обоим. Любые обещания терапевта явля­ются игрой и принесут терапии только минусы и неудачи. Эффективные психотерапевты и консуль­танты избегают давать явные и неявные обещания,

зная, как клиенты любят позже к ним возвращаться и манипулировать. Обещание необходимо для Адап­тивного Ребенка, который не участвует в терапевти­ческом контракте. Решение принимает Взрослый, а Ребенок дает обещания. Важно в принятии контракта взаимодействие клиента и терапевта на уровне Взрос­лый — Взрослый.

Активизация Взрослого эго-состояния клиента происходит при использовании схем, диаграмм, гра­фиков. Полезно рисовать схемы на период принятия контракта на изменение (см. рис. 16).

Область А Существующее положение:	Область перехода Решение	Область В Положение после изменений:
1.		1.
2.		2.
3.		3.

Рис 16. Схема контракта на изменение

Работа со схемой позволяет определить область «В», сравнить ее с областью «А», оговорить условия перехода. После чего клиент принимает ответствен­ность за свое решение осуществить эти изменения.

Пятая, заключительная стадия контрактного про­цесса — торжественное подписание контракта. Кон­тракт может звучать устно, если терапия краткосроч­ная, например, одна встреча. Или контракт пишется клиентом на листе бумаги, подписывается обеими сторонами и носится клиентом в нагрудном карма­не, например, если это контракт с суицидальным пациентом. В процессе подписания контракта тера­певт дает поглаживание клиенту, защиту и поддер­жку. Клиент совершает ответственный поступок и важно показать ему позитивную сторону зрелого, Взрослого решения как начало изменения и лично­стного роста.

Виды лечебных контрактов

Лечебные контракты подразделяются на два вида: контракт социального контроля за симптомом и контракт на автономию. Полный курс психотерапии включает оба вида контрактов.

1. Контракт социального контроля над симптомом. Фокус социального контроля направлен на чувства, мысли и поведение, которые не устраивают клиен­та в реальной жизни. Например: клиент, который не может удержаться на одной работе, принимает контракт — не менять место работы в течение про­хождения терапии. Контракт заключается на 6 ме­сяцев. Его контракт двойной— полгода терапии и полгода не менять работу. Кабинет психотерапев­та является «полигоном», где клиент приобретает навыки нового поведения. Клиент учится дисципли­нированности и ответственности. Он не пропускает сеансы и ходит на терапию «как на работу», соблю­дая договор. Клиент говорит терапевту о чувствах, мыслях и желаниях, которые у него возникают. Об­суждаются игры и манипуляции клиента, направ­ленные на невыполнение контракта. Анализирует­ся сценарный механизм, родительские предписания. Внимание уделяется посланиям и атрибуциям, ко­торые определяют социальную успешность и карь­еру клиента. В психотерапевтическом альянсе отра­батываются новые навыки общения у клиента, на­правленные на сотрудничество, а не конфронтацию. Увеличение социальной толерантности, терпимос­ти к другому, принятие и понимание отличных от своей позиции и мнения. Даются домашние зада­ния, в которых новые навыки поведения применя­ются в семье (микросоциальной среде) и на работе (социальной среде). Если после 6 месяцев терапии клиент захочет покинуть свое рабочее место, то это свободный выбор клиента. Терапевт выполнил свой

контракт, так как он был на полгода, а не на всю жизнь.

Обращает внимание, что все результаты контрак­тов по социальному контролю приводят к изменени­ям поведения, мыслей и чувств. Реальным подтвер­ждением этого являются перемены в поведении. На этапе заключения контракта важно задать клиенту два самых важных вопроса: «Что вы хотите изме­нить?» и «Как вы и я узнаем, что вы сделали эти изменения?». Конечно, на практике существуют оп­ределенные трудности в реализации этих контрак­тов. Клиенты имеют тенденцию «отступать назад» или длительно испытывать чувства неудовлетворен­ности достигнутыми изменениями. Последствиями этого может явиться протестное поведение клиента. В этих ситуациях терапевт воспринимается клиентом как Родительская фигура, поэтому возможен «под­ростковый» бунт» Ребенка клиента: «Я сделаю наобо­рот, на зло тебе». При таком поведении, возможно необходим пересмотр контракта. Можно предполо­жить, что те клиенты, которые остановились в реа­лизации своего контракта по социальному контро­лю, на самом деле заключили с терапевтом контр-сценарийное соглашение, где терапевт выступает в роли Родителя. Проживание контрсценария имеет тенденцию быть опасным и легко ломается, возвра­щая клиента к сценарию.

2. Вторым видом лечебного контракта является договор об автономии. Контракт на автономию зак­лючается, когда симптомы расстройств уже не об­наруживаются, но терапию еще рано заканчивать. Тогда заключается контракт на новые, автономные взаимоотношения. Исследуются все взаимодей­ствия клиента с актуальным окружением во всех четырех сферах (индивидуальной, микросоциаль­ной, социальной и макросоциальной). Договор

принимает форму старого контракта с акцентом на уже установившиеся взаимоотношения или на но­вые взаимоотношения. Уровень автономии во вза­имоотношениях определяется глубиной анализа. Это может быть поведенческий уровень, уровень изменений сценарных решений и уровень пережи­ваний ранних травматических сцен. Договор на структурные изменения, или изменения в структу­ре личности, более того — на смену жизненной по­зиции. Договор на изменение сценариев, на дос­тижение конгруэнтности сценариев в различных сферах жизни или полный отказ от них.

Автономия провозглашена основной целью тера­пии в транзактном анализе. Автономность характе­ризуется высвобождением или восстановлением трех человеческих качеств: осознания, спонтанности и интимности. Результатом выполнения договора на автономию является отказ от деструктивных влияний существующего сценария. В ходе терапии сценарий может быть откорректирован, дополнен, например, новой миссией или полностью изменен. Человек может отказаться от следования сценарию. Он авто­номен в своем выборе. При этом человек устойчиво занимает позицию «Я благополучен— Вы благопо­лучны», не использует игры и другие неконструктив­ные формы взаимодействия. Он осознанно наполня­ет старые или новые формы иным содержанием, полным интимности, доброты, любви, искренности и спонтанности. Развиваются новые паттерны пове­дения, которые его радуют и удовлетворяют. Старые Родительские оценки будут еще слышны, только отвечать на них будет Взрослый, а не Адаптивный Ребенок. Взрослый же принимает еще одно реше­ние — не участвовать в Драматическом Треугольни­ке, ни в роли Жертвы, ни в роли Преследователя, не в роли Спасителя.

Приведем примеры контрактов на автономию. Для человека, который осознал, что вся его жизнь находится под властью его гнева и раздражения. Его путь изменения в возможности избавиться от свое­го раздражения и гнева — в умении получать радость в общении с другими. Он заключает контракт: «Я бу­ду останавливать свой гнев, буду принимать реше­ние получать радость от общения с другими людь­ми, не испытывая гнева и раздражения». В таких всеохватывающих договорах часто люди описывают идеалы, основанные на их наблюдениях за другими. Такой контракт включает в себя несколько контрак­тов, которые направлены на выполнение ряда задач. По нашему опыту, дробление на посильные и выпол­нимые клиентом задачи позволяют психотерапии быть более успешной.

Если сравнивать оба вида контрактов, то кон­тракт по социальному контролю можно определить как контракт для психологического консультирова­ния или начальный этап психотерапевтической ра­боты с клиентом.

По нашему опыту групповой работы, те люди, которые заключили контракт на социальный конт­роль, в меньшей степени меняются в ходе работы группы. Они ограничивают сами себя и группу, иг­норируя свои способности быть автономными и возможности группы поддержать их в этом.

Сам приход клиента к терапевту является подтвер­ждением на социальном, открытом уровне желания измениться, самому или в угоду желаниям других (родственников, жены, коллег). Однако на скрытом уровне пациент может и не желать изменений или не верить в успех, или бунтовать против обстоя­тельств, которые вынудили его прийти. И если у терапевта также существует скрытый, не осознавае­мый им план действий, нежелание работать, неуве-

ренность в успехе, антипатия к клиенту (контрпере­нос), то вероятность игрового поведения высока. Контракт как раз позволяет избежать этого.

Заключение договора не происходит в первую же встречу. Контракт не является чем-то статичным. В ходе его заключения проясняются скрытые планы действий обеих сторон, сравниваются мировоззре­ния, ценности терапевта и клиента, уточняется язык, смысл слов, используемых в договоре. Акцент делается на желаемое поведение, поэтому терапевт и клиент подробно представляют и анализируют такое поведение, реакции на него окружающих и находят оптимальное решение. Они работают с по­зитивными переживаниями, находя ресурсы для изменения. Контракт оговаривает срок окончания работы и не растягивает процесс лечения до беско­нечности.

Приведем семь вопросов, которые обязательно задаются клиенту при заключении договора. Вот они:

Что Вы хотите изменить в себе?

Что Вы будете делать, чтобы достичь этого изме­нения?

Что Вы хотите от терапевта и группы, если это групповая психотерапия, чтобы достичь изменений?

Как другие люди заметят Ваши изменения? • Как Вы будете мешать своими изменениями ок­ружающим?

Как Вы будете саботировать психотерапевтичес­кую работу?

Что произойдет или будет происходить в Вашей жизни, когда Вы выполните условия контракта?

Когда работа по определению цели изменения за­вершена и стороны готовы подписать контракт, со­ставляется сам его текст. Здесь необходимо быть осо­бенно внимательными к тем понятиям, которые используются в контракте. Так, даты, сроки, часто-

та, время, количество — должны иметь соответствен­но точное количественное выражение. Например, «контракт заключается с 14 июля 2001 года сроком на 1 год и действует до 14 июля 2002 года» или «каждое утро в будний день вставать в 7 часов, а-в воскресные и праздничные дни в 8 часов». Важно избегать слов: больше, меньше, немножко, лучше, может, более, только. Они скрывают неосознаваемое опасение в том, что терапия может быть неэффективной.

При описании будущих достижений клиента важ­но не пользоваться словами: стараться, пытаться, работать над собой, быть способным, желать, луч­ше узнать, узнать почему, интересоваться чем-то и другими неопределенными понятиями.

Исключаются из контракта и выражения, в ко­торых поддерживается не благополучие в экзистен­циальной позиция клиента. Например, он собира­ется «избавиться от пагубной привычки, высветить проблему, вскрыть детскую, корневую травму, про­анализировать свою неуспешность, остановить не­эффективные действия и так далее». Экзистенци­альная позиция в контракте должна быть полностью благополучной. Так как даже «немного неблагопо­лучия» часто приводит к невыполнению договора. Важно обратить внимание, что в контракте уча­ствуют все три эго-состояния клиента. Он включает разрешение от Родительского эго-состояния; удоволь­ствие для Детского и ответственность Взрослого эго-состояния.

Сам текст договора должен быть постоянно дос­тупен как клиенту, так и терапевту. Каждый раз, когда желание клиента будут взбунтоваться против контрак­та, не подчиниться ему или подвергнуть критике, то он, возможно при помощи терапевта, должен акти­визировать Взрослое состояние и прочесть несколь­ко раз договор. То же касается и терапевта.

Работа по предупреждению трагических действий клиента

В психотерапевтической и консультативной прак­тиках существуют специальные договоры, предуп­реждающие трагические действия клиента, пациен­та. Иногда у человека нет ресурсов физических и эмоциональных терпеть и жить дальше. Нет выхода и нет сил оставаться в ситуации. Метафорой такого состояния и решения является пословица: «Лучше ужасный конец, чем ужас без конца». Уход от ужаса происходит, если клиент выбирает «двери бегства»: сумасшествие, убийство, самоубийство, расширен­ное самоубийство или одну из тяжелых форм само­разрушающего поведения. Например, злоупотребле­ние «тяжелыми» наркотиками, токсичными сурро­гатами алкоголя. В транзактном анализе для иллюстрации «дверей бегства» используют экзистен­циальные жизненных позиций («Я не благополу­чен — Мир не благополучен» и другие показанные на рисунке 17), родительские предписания («Не чув­ствуй», «Не живи», «Не думай») и соответствующие сценарии («Без радости», «Без любви», «Без ума»). Суицид, сумасшествие и убийство другого человека

Я - Ты +	Я+Ты +
Расплата Суицид	Изменения
«Я убью себя, все проблемы во	«Я выбираю жизнь и здоровье!»
мне»	«Живи». «Думай». «Чувствуй»
Предписание «Не живи»
Сценарий "Без любви»
Я-Ты -	Я+ Ты -
Сумасшествие	Убийство
«■Надежды нет. Ни ты. ни я не	Убийство другого человека.
справимся. Разум не нужен. Он	«Не чувствуй»
не имеет смысла»	Сценарий «Без радости».
«Не думай»
Сценарий «Без ума»

Рис. 17. Схема «Двери бегства»

относятся к сценарным расплатам, развязкам. Рабо­та с такими трагическими сценариями начинается с подписания контракта. Контракт первоначально является паузой, передышкой, разрешением не сле­довать драматическому сценарию. Это золотое вре­мя для Взрослого эго-состояния клиента, необходи­мое, чтобы принять решение изменить сценарий и расплату за него.

Когда в терапии закрывается одна «дверь», паци­ент может воспользоваться оставшимися. Желание воспользоваться ими высоко. Необходимо закрыть все три драматические двери одним контрактом. Язык контракта должен быть ясным и понятным, без смысловых лазеек. Первоначальный контракт заклю­чается на очень короткий отрезок времени, иногда даже на время проведения сеанса терапии или на время между сеансами. Окончательный его вариант принимается тогда, когда Взрослый клиента стано­вится достаточно сильным, чтобы справиться с кри­тикой контролирующего Родителя и бунтом Ребен­ка. Тогда контракт заключается на длительное время, иногда навсегда.

Предложение обсудить контракт, подписать его для клиента, находящегося в кризисе, очень необыч­но. Особенно для наших соотечественников. Вместе с тем, именно оно способствует переключению, которое приводит впоследствии к выходу из кризисного состо­яния. Терапевт дает поддержку Взрослой части паци­ента, которая в период кризиса находится в изоляции.

Антисуицидный контракт как технический пси­хотерапевтический метод предложен Drye, Goulding & Goulding (1973) в виде соответствующей расписки, где потенциальный суицидиент обязуется не совер­шать суицид в течение определенного времени. Clarkson P.,1992; Mothersole (G.,1996) предлагают включать в антисуицидальный контракт обязатель-

ное предложение: «Я буду жить, чтобы я не чувство­вал или не думал в это время».

Контракт может быть и двухсторонним. Вот вы­держка из текста, который мы используем в работе. «Я, (ФИО клиента), выбираю жизнь и здоровье, воп­реки любым чувствам, мыслям, обстоятельствам, которые могут возникнуть.

Я, (ФИО психотерапевта), приветствую данное решение и доверяю ему. Контракт заключается сро­ком на... (оговоренный срок контракта). Дата. Под­писи сторон».

Контракт пишется в двух экземплярах, и пациент носит свой экземпляр всегда с собой. Когда у него возникает желание нарушить контракт он обязан читать договор до тех пор, пока это желание не ис­чезнет. Терапевт во время каждой встречи с клиентом или общения с ним при помощи писем, звонков или электронной почты, имеет контракт под руками.

Обычно при заключении контракта мы просим клиента произносить вслух текст. Важно, чтобы он при этом оставался во Взрослом эго-состоянии. Обес­ценивание клиентом этой процедуры выражается в скепсисе, сарказме и демонстрируется мимикой и тоном голоса Критикующего Родителя или в поспеш­ном послушании Адаптивного Ребенка. Такое пове­дение клиента анализируется терапевтом и являет­ся критерием слишком поспешного решения подписывать контракт. Конфронтация такого пове­дения клиента, на наш взгляд, не приносит резуль­тата. Она активизирует Адаптивного Ребенка клиен­та, который «искренне» и с выражением прочтет контракт, чтобы порадовать терапевта. Или бунту­ющего Ребенка, который сделает все наоборот. Мяг­кая конфронтация возможна при сильном Взрослом эго-состоянии. Вместе с тем, на наш взгляд, любая конфронтация провоцирует конфликт и подрывает

терапевтический альянс. При подписании контрак­та психотерапевт благодарит пациента за это непро­стое решение, он подтверждает, что полностью до­веряет осознанному выбору пациента.

Контракты в работе с зависимостями

Контрактная система эффективна и при работе с клиентами, у которых недостаточно развито Взрослое эго-состояние. Это касается, например, страдающих зависимостями. Контракт строится не просто на отказе от симптома, он несет в себе понимание того, что основания для его заключения намного важнее симп­тома. Например, основанием для заключения антиал­когольного контракта могут быть: болезнь, лишение родительских прав, развод, увольнение с работы, при­нудительное лечение, тюремное заключение.

Антиалкогольные контракты также имеют две стороны: терапевтическую и деловую (бизнес-кон­тракт). Первая сторона подразумевает соглашение между клиентом и терапевтом о взаимной работе над проблемой пациента в условиях открытого общения и равной ответственности за результат. Оговаривают­ся признаки, по которым терапевт и пациент могли бы судить о правильности выбранного направления, обсуждаются возможные препятствия на пути реа­лизации контракта, определяется конечный резуль­тат, достижение которого удовлетворяло бы обе сто­роны. Большое значение придается формулировке конечной цели терапии. Ею может быть как трез­вость, так и дозированное употребление, например, алкоголя (кодирование на дозу) или табака. Интерес­на работа с текстом контракта, особенно подбор по­зитивных слов альтернативных выражению «не пить». Клиенты предлагают такие слова: «пить как все», «пить как раньше», «бросить», «завязать», «ос­тановиться», «прекратить». Они демонстрируют де-

структивные, жесткие установки, которые не имеют потенциала для развития. Использование в контрак­тах слов: «бросить», «прекратить», «остановиться» не мотивирует пациента. Такие слова скорее, наоборот, замедляют терапевтический процесс, снижая его решимость и готовность к изменениям.

Особенностью бизнес-контракта является наличие пунктов, учитывающих санкции за нарушения: про­пуски сессий, алкогольный эксцесс, а также запрет на посещение терапии в алкогольном опьянении. Обсуждается, сколько клиент может выпивать и за сколько часов перед терапией. Контракт следует рас­сматривать не только как мощную позитивную пове­денческую установку, но и как защиту пациента от собственных механизмов сопротивления. Одновремен­но контракт защищает терапевта от контртрансфер-ных переживаний. Успешность договора и его эффек­тивность обусловлена равенством и партнерством, до-минируют взаимодействие «Взрослый терапевта — Взрослый клиента». В этом случае существенно умень­шается влияние на терапевтический процесс пассив­ных Детских фантазий пациента о возможности чу­десного исцеления и Родительских предрассудков терапевта относительно собственного всемогущества. Активизация Взрослого эго-состояния клиента, под­держка и поощрение его самостоятельности со сто­роны Взрослого терапевта являются залогом сотруд­ничества. Вместе с тем, клиенты с зависимостями склонны вступать в симбиотические отношения и всячески поощряют и провоцируют терапевта. Детс­кое состояние клиента, несомненно, нуждается в поддержке и заботе, в замене суррогатных чувств на аутентичные. Сложность работы заключается в том, что необходимо поддерживать баланс между Взрос­лым партнерством и Родительской поддержкой.

Для человека, страдающего зависимостями, харак­терно ограниченное количество способов справлять-

ся со стрессовой ситуацией. Такой человек облада­ет и использует ограниченное количество ресурсов. Мы спрашиваем клиентов: «Что Вы любите делать?» Ответы мы используем для поиска ресурсов. А затем спрашиваем: «Что Вы делаете, когда, испытываете стресс?» И обнаруживаем, что у людей без зависи­мостей количество ресурсов значительно больше, чем у людей с зависимостями. И они в полной мере ис­пользуют свои ресурсы в борьбе со стрессом. Паци­енты же обычно имеют ограниченное количество ресурсов, и они совпадают со способами борьбы со стрессом. «Я люблю пить, курить, компанию таких же, как я». «Когда я испытываю стресс, я пью, курю и провожу время в компании таких же, как я».

Работа с ресурсами клиента, определение ресур­сов, их использование в стрессовых ситуациях и при выраженном алкогольном (наркотическом) влечении позволяет успешней выполнять условия контракта. Ресурсы можно вносить в текст контракта. Напри­мер, клиент, чтобы прекратить запой, начинал за­ниматься математикой, которая ему нравилась и являлась его ресурсом. «Алкоголь и формулы не смешиваются, подобно маслу и воде» (Dusay,1971). Занятия математикой входили в текст антиалкоголь­ного контракта пациента.

Мы активно используем прием разрушения шаб­лона при заключении антиалкогольного контракта. Например, клиент— одинокий человек по возвра­щению с работы каждый вечер наливал себе выпить. После выпитого он чувствовал себя неспособным что-либо делать в оставшийся вечер и продолжал пить. Его врач сказал ему об увеличенной печени, а сотрудники на работе — о плохом характере и замк­нутости. Контрактом клиента было гулять с собакой до и после того, как он ужинал с рюмкой выпивки. Привычный поведенческий шаблон времяпрепро­вождения разрушается. После успешного выполне-

ния контракта клиенту предлагается выбрать иное поведение, отличное от прежнего.

Остановимся на примере. Сергей Эдуардович, 47 лет, служащий одного из министерств, обратился с жалобами на проблемы, вызванные с потреблением алкоголя. Он произвел впечатление внешне привет­ливого, доброжелательного, и одновременно очень закрытого человека. Этому научила его семья потом­ственных дипломатов и опыт его жизни. Только в течение несколько встреч удалось восстановить кар­тину его жизни и проблем. Родители Сергея длитель­ное время находились в командировках за рубежом. Сергей жил с бабушкой и дедушкой — дипломатом в отставке. Благополучие семьи зависело от зарубежных командировок родителей. Информация о жизни се­мьи всегда была скрыта от окружающих. Разглашение сведений о семье считалось тяжелым проступком. Эта жесткая формулировка касалась, в частности демон­страции сверстникам какой-то безобидной зарубеж­ной вещицы или журнала на английском языке. Вся большая семья испытывала тревогу о том, что отец-дипломат по какой-либо причине лишится длитель­ных зарубежных командировок. И семья делала все, чтобы этого не произошло. И только состояние здо­ровья отца внушало опасение. В дальнейшем оно и подвело, и послужило причиной прекращения зару­бежных командировок. Впрочем, к этому времени Сережа уже успел закончить элитарную языковую школу и поступить в Институт международных отно­шений. Он женился на девушке из дипломатической семьи. Распределиться для работы за рубеж было очень трудно, и все-таки удалось. Сергей в то время уже четко представлял: «Работать нужно за рубежом, нужно молчать, подвести может здоровье». Он хоро­шо работал, не говорил лишнего и избегал врачей.

Карьера складывалась успешно. Во время при­емов и других встреч ему приходилось показывать,

как в России пьют спиртное. И он выпивал, не за­кусывая, 3-4 раза подряд по 50 мл крепких напит­ков, чаще виски, иногда водки. После одной из та­ких демонстраций он, достаточно опьянев, сел за руль и грубо высказался в адрес пытавшегося оста­новить машину полицейского. Утром ничего не по­мнил. Через несколько месяцев эпизод, когда он пьяным вел машину, а утром не помнил о своем поведении, повторился. И тогда его друг, посол, попросил Сергея Эдуардовича во избежании скан­дала, добровольно вернуться на Родину.

В России у Сергея Эдуардовича стали повторять­ся эпизоды неправильного поведения в состоянии опьянения. Теперь он стал агрессивным и набрасы­вался на жену и уже взрослую дочь с кулаками. Ут­ром ничего не помнил. И только следы побоев у чле­нов семьи свидетельствовали о его буйстве. Он не мог прекратить потреблять спиртное, ведь его работа обязывала участвовать в приемах, фуршетах по пово­ду завершения переговоров, заключения контрактов.

Теперь, когда он выпивал, то не мог идти домой. Жена и дочь не пускали его в квартиру. Вскоре на­шлась другая женщина, которая не только пригла­шала Сергея Эдуардовича в свою квартиру, но и ак­тивно выпивала вместе с ним. Во время частых выпивок Сергей Эдуардович по сути дела постоян­но жил у своей новой любовницы.

Иногда в свободное время он сидел в кафе на Арбате и думал о своей неудачно складывающейся жизни. Он твердо помнил установки, полученные в семье, что работать нужно за рубежом, нужно мол­чать, подвести может здоровье. Теперь приступы яро­сти у него отмечались и в трезвом состоянии. На ра­боте он сдерживал себя с трудом. В этих кафе, боясь фальсификатов, потягивал сухое вино. За вечер вы­пивал до 0.5 литра. Никаких нарушений поведения не было. В такие вечера он шел к любовнице. Там они

еще выпивали, и вот тогда он часто был агрессивным, а наутро не помнил своих действий. Впрочем, любов­ница, как и жена, не выносила сор из избы.

Все вышесказанное и жена и.любовница подтвер­дили во время продолжительных интервью с психо­терапевтом по телефону.

Обследование Сергея Эдуардовича не выявило у него никаких признаков зависимости от алкоголя. У него были обнаружены измененные, так называе­мые дисфорические формы опьянения. Да и учаща­ющиеся приступы ярости вне опьянения свидетель­ствовали о дисфории. Это подтвердила и сделанная электроэнцефалограмма. Приступы провоцировались крепкими спиртными напитками, потребляемыми в ударных дозах («русский стиль»),

С Сергеем Эдуардовичем был составлен договор, где он обязывался регулярно принимать рекоменду­емое лекарство, корректор поведения, подавляющий дисфорию (финлепсин) и подробно расписывалось возможное потребление алкоголя. Допускалось по­требление 1-2 раза в неделю до 400 мл слабоалкоголь­ных напитков (сухое вино, джин с тоником, пиво). Закуска должна содержать продукты, замедляющие всасывание алкоголя (жиры, охлажденные негазиро­ванные безалкогольные напитки и т. д.). В эти дни препарат, подавляющий дисфорию, не принимался. Последняя встреча с Сергеем Эдуардовичем со­стоялась через шесть лет после заключения догово­ра. Живет и работает в посольстве за рубежом, вдво­ем с женой. Дочь вышла замуж за дипломата, успешно делающего карьеру, и живет в другой стране. С лю­бовницей встречается во время командировок в Рос­сию. Продолжает выполнять договор. Потребляет т

⇐ Предыдущая12131415161718192021Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: