Клинико-фармакологический подход к выбору лс для лечения астмы.

оптимальный путь введения- ингаляционный обеспечивающий усиление местного лечебного эффекта и уменьшающий системное действие.Препараты для лечения БА делят на 1)Лс для контроля за лечение Ба - глюкокортикостероиды,В2адреностимуляторы длительного действия,Стабилизаторы мембран тучных клеток,антогонисты лейкотриеновых рецепторов,теофиллин.2)Лс для купирования симптомов БА- В2 адреностимуляторы короткого дейтсвия. К средствам базисной терапии относятся препараты, которые воздействуют на патогенетические звенья воспалительного процесса в бронхах, уменьшая его клинические проявления и предотвращая прогрессирование болезни в целом. Оптимальной является терапия, позволяющая одновременно воздействовать на оба основных патогенетических механизма заболевания — воспаление и дисфункцию гладкой мускулатуры бронхов. признаками достижения контроля над течением заболевания считаются:отсутствие или минимальные проявления хронических симптомов, включая ночные;отсутствие обострений и вызовов скорой помощи;минимальная потребность или отсутствие потребности в применении β2-агонистов короткого действия;отсутствие признаков снижения активности пациента, в том числе физической, в связи с симптомами астмы; достижение лучшего для конкретного больного значения показателя ОФВ1.отсутствие нежелательных побочных эффектов, которые вынуждают изменить базисную терапию. Медикаментозные средства можно вводить в организм ингаляционным, пероральным, ректальным и инъекционными путями. Преимущество отдают ингаляционному пути, поскольку именно такой способ введения обеспечивает создание высоких терапевтических концентраций препаратов непосредственно в органе-мишени при минимуме побочных системных эффектов. В настоящее время для этого используются две лекарственные формы — аэрозольные дозирующие ингаляторы и сухопорошковые ингаляторы. Чаще это желатиновые капсулы, содержащие разовую дозу действующего вещества в виде порошка, в комплекте со специальным доставочным устройством обеспечивающего введение лекарства в бронхи силой вдоха пациента.. Рекомендуется использовать аэрозольные дозирующие ингаляторы вместе со спейсером — специальным устройством, которое улучшает процедуру доставки лекарства непосредственно в нижние дыхательные пути без необходимости строгой координации вдоха и нажатия на клапан аэрозольного дозирующего ингалятора. Перед назначением лечения врач оценивает частоту, силу и длительность приступов удушья, состояние больного в межприступный период, вариабельность и обратимость функциональных нарушений бронхиальной проходимости. Оценка функциональных показателей для определения тяжести течения заболевания проводится в период отсутствия эпизодов экспираторного диспноэ.

Интермиттирующее (эпизодическое) течение отличается отсутствием постоянных симптомов заболевания и наличием нерегулярных приступов удушья или их клинических эквивалентов реже 1 раза в неделю, преимущественно после контакта с аллергеном. чаще всего эпизодически используются β2-агонисты короткого действия при возникновении симптомов заболевания. Желательно профилактическое применение кромонов или модификаторов лейкотриенов и/или β2-агонистов короткого действия перед возможным, но неизбежным контактом с аллергеном или перед выполнением физической нагрузки. Из β2-агонистов короткого действия назначают два препарата - сальбутамол и фенотерол. При этом "золотым стандартом" является сальбутамол, обладающий наивысшим коэффициентом селективности к β2-адренорецепторам. Считается, что чем выше этот показатель селективности, тем меньше вероятность развития нежелательных побочных эффектов стимуляции β1-адренорецепторов. Указанные препараты выпускаются в форме аэрозольных дозирующих ингаляторов, одна разовая доза которого содержит 100 или 200 мкг действующего вещества. Применяются препараты в дозе 1—2 ингаляции одноразово для купирования острых симптомов. Их действие начинается через несколько минут после ингаляции и продолжается около 4—6 ч. Кромоны являются одновременно средствами профилактической и базисной противовоспалительной терапии. Основу их фармакологического действия составляет стабилизация мембран тучных клеток и базофилов, предупреждающая процесс дегрануляции. Применение кромонов является эффективным на ранних стадиях бронхиальной астмы, преимущественно аллергической формы. Однако эти препараты недостаточно влияют на гиперреактивность бронхов и в ряде случаев не могут полностью контролировать течение заболевания. Кромогликат натрия С целью профилактики назначают 10—20 мг препарата, а при продолжающемся контакте с аллергеном препарат ингалируется в аналогичной дозе 4 раза в день до прекращения контакта. Недокромил натрия по силе противовоспалительного эффекта в несколько раз превышает действие кромогликата натрия. применение недокромила натрия эффективно преимущественно у детей и лиц молодого возраста с проявлениями аллергической бронхиальной астмы, а также в лечении поллиноза с астматическим синдромом или профессиональной астмы.

персистирующее течение астмы легкое течение назначается постоянная базисная терапия, В случае неэффективности кромонов переходят на лечение ингаляционными ГКС. При использовании ингаляционных ГКС в суточной дозе, меньшей 1000 мкг, клинические системные побочные эффекты обычно не наблюдаются. Из всех ингаляционных ГКС флутиказону и мометазону присуща наивысшая тропность (способность связываться тканями) к бронхам, что обеспечивает селективность и пролонгированность их действия. Считается, что активность и сила противовоспалительного эффекта флутиказона вдвое больше, чем эталонного ингаляционного ГКС — беклометазона. Применяется флутиказон 2 раза в сутки у взрослых и детей, начиная с первого года жизни. Длительное применение ингаляционных ГКС может привести к местным побочным явлениям: кандидозу слизистой оболочки полости рта и глотки, осиплости голоса или афонии. Лишь тщательное полоскание рта и горла после ингаляции препарата предотвращает возникновение этих осложнений, а использование спейсеров и сухопорошковых форм снижает их частоту. В случае недостаточного клинического эффекта базисного лечения и неполного контроля течения заболевания на этой ступени вместо повышения дозы ингаляционного ГКС дополнительно назначают β2-агонист пролонгированного действия. Чаше всего применяется салметерол, который выпускается в виде аэрозольного дозирующего ингалятора, содержащего в одной разовой дозе 25 мкг действующего вещества. Препарат вызывает продолжи- тельную (свыше 12 ч) бронходилатацию, а также обладает умеренным противовоспалительным действием. Салметерол назначают по 1-2 ингаляционные дозы 2 раза в сутки.

персистирующее течение астмы тяжелое течение базисная терапия проводится средними терапевтическими дозами ингаляционных ГКС — 400-1000 мкг беклометазона в сочетании с β2-агонистами пролонгированного действия. дополнительно могут назначаться теофиллины пролонгированного действия- Бронхолитическое средство, производное пурина; ингибирует фосфодиэстеразу, блокирует пуриновые рецепторы; снижает поступление ионов кальция через каналы клеточных мембран, уменьшает сократительную активность гладкой мускулатуры. Расслабляет мускулатуру бронхов, кровеносных сосудов; оказывает периферическое вазодилатирующее действие, увеличивает почечный кровоток, обладает умеренно выраженным диуретическим эффектом. Стабилизирует мембрану тучных клеток, тормозит высвобождение медиаторов аллергических реакций. Увеличивает мукоцилиарный клиренс, стимулирует сокращение диафрагмы, улучшает функцию дыхательных и межреберных мышц, стимулирует дыхательный центр. Нормализуя дыхательную функцию, способствует насыщению крови кислородом и снижению концентрации углекислоты; стимулирует центры дыхания.