Клинико-фармакологический подход к выбору групп и конкретных лекарственных препаратов для фармакотерапии хронических обструктивных болезней легких

ХОБЛ — самостоятельное заболевание, для которого характерно частично необратимое ограничение воздушного потока в дыхательных путях. Ограничение воздушного потока, имеет прогрессирующий характер и спровоцировано аномальной воспалительной реакцией ткани лёгких на раздражение различными патогенными частицами и газами.Патологический процесс начинается в слизистой бронхов: в ответ на воздействие внешних патогенных факторов происходит изменение функции секреторного аппарата (гиперсекреция слизи, изменения бронхиального секрета), присоединяется инфекция, развивается каскад реакций, приводящих к повреждению бронхов, бронхиол и прилегающих альвеол. Нарушение соотношения протеолитических ферментов и антипротеаз, дефекты антиоксидантной защиты легких усугубляют повреждение.Основными диагностическим критериями являются клинические (кашель, мокрота и одышка), анамнестические (наличие факторов риска) и функциональные (снижение ОФВ1 менее 80 % после ингаляции бронходилататора.

Критерии диагностики:начало заболевания в возрасте старше 45лет,курение более 15 лет,продуктивный кашель в течении 2 лет,одышка,необратимая бронхообструкция,ежегодное уменьшение показателей спирометрии.

Лечение больных ХОБЛ при стабильном состоянии необходимо для профилактики и контроля симптомов заболевания, сокращения частоты и тяжести обострений, улучшения общего состояния и повышения толерантности к физической нагрузке.При терапии ХОБЛ для уменьшения одышки применяют В2 адреностимуляторы,м холиноблокаторы,теофиллин пролонгированного действия.При обострениях ХОБЛ применяют В2 адреностимуляторы и м холиноблокаторы в виде небулайзера,а эуфиллин в виде инфузий. Для уменьшения бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ применяются антихолинергические препараты короткого и длительного действия, бета2-агонисты короткого и длительного действия, метилксантины и их комбинации. Бронхолитики назначаются «по требованию» или на регулярной основе для профилактики или уменьшения выраженности симптомов ХОБЛ. При легком течении ХОБЛ применяются бронходилататоры короткого действия, «по требованию». При среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания приоритетным является длительное и регулярное лечение бронхолитиками, что снижает темпы прогрессирования бронхиальной обструкции. Наиболее известным из АХП короткого действия является ипратропия бромид, который обычно назначается по 40 мкг (2 дозы) 4 раза в день.Благодаря незначительной абсорбции через слизистую оболочку бронхов, ипратропия бромид практически не вызывает системных побочных эффектов, что позволяет широко применять его у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. АХП не оказывают отрицательного влияния на секрецию бронхиальной слизи и процессы мукоцилиарного транспорта. м-Холинолитики короткого действия обладают более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с бета2-агонистами короткого действия. Отличительная особенность бета2-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол) — быстрота действия на бронхиальную обструкцию. Причем, бронходилатирующий эффект тем выше, чем более выражено поражение дистальных бронхов. тиотропия бромид — препарат продолжительного действия, бронходилатирующий эффект которого сохраняется в течение 24 часов, что делает возможным применение этого препарата 1 раз в сутки. Низкая частота побочных эффектов (сухость во рту)свидетельствует о достаточной безопасности. Для регулярного применения в терапии ХОБЛ рекомендуются и бета2-агонисты длительного действия (салметерол, формотерол). Они могут улучшать клинические симптомы и качество жизни больных, уменьшать число обострений. Салметерол улучшает состояние больных при использовании в дозе 50 мкг дважды в день.Формотерол, как и салметерол, действует 12 часов без потери эффективности, но действие формотерола развивается быстрее (через 5–7 мин), чем у салметерола (через 30–45 мин). Длительно действующие бета2-агонисты, помимо бронхорасширяющего эффекта, проявляют и другие положительные качества при лечении больных ХОБЛ: снижают гиперинфляцию легких; активизируют мукоцилиарный транспорт; защищают клетки слизистой оболочки дыхательных путей; проявляют антинейтрофильную активность.

Метилксантины (теофиллин) при недостаточной эффективности АХП и бета2-агонистов могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении ХОБЛ. Применение пролонгированных форм теофиллина может быть показано при ночных симптомах болезни. Бронходилатирующий эффект теофиллина уступает таковому бета2-агонистов и АХП, но прием его внутрь (пролонгированные формы) или парентеральное введение (ингаляционно метилксантины не назначаются) вызывает ряд дополнительных эффектов: уменьшение легочной гипертензии, усиление диуреза, стимуляция центральной нервной системы, улучшение тонуса дыхательных мышц, которые могут оказаться полезными у ряда больных. Терапия системными глюкокортикоидами (внутрь или парентерально) способствует более быстрому увеличению ОФВ1, уменьшению одышки, улучшению оксигенации артериальной крови, укорочению сроков госпитализации. Пероральное или внутривенное введение глюкокортикоидов при обострениях ХОБЛ на госпитальном этапе осуществляется параллельно с бронхолитической терапией (по показаниям в комбинации с антибиотиками и оксигенотерапией) Антибактериальные средства показаны при усилении одышки, увеличении объема мокроты и ее гнойном характере. В большинстве случаев при обострениях ХОБЛ антибиотики можно назначать внутрь. Продолжительность антибактериальной терапии — от 7 до 14 дней. При неосложненном обострении препаратом выбора является амоксициллин. При осложненных обострениях препаратами выбора являются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или цефалоспорины II–III поколения, в том числе с антисинегнойной активностью.Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются:отсутствие пероральной формы препарата;нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта;тяжелое обострение заболевания; ИВЛ;

Муколитики непрямого действия влияют на секрецию в дыхательных путях, практически не взаимодействуя с уже выделившейся в просвет бронхов слизью. К таким препаратам относятся бромгексин и амброксол,амбробене,флуимуцил,ринофлуимуцил,лазолван,ацц. В основе механизма действия этих препаратов лежит способность стимулировать синтез сурфактанта альвеолярными пневмоцитами, что приводит к фракционированию слизи и уменьшению её адгезивных свойств. К препаратам прямого действия относятся вещества, непосредственно воздействующие на секрет находящийся в бронхах. Как правило, это ферментные препараты, например, трипсин и химотрипсин. Вводятся они через дыхательные пути преимущественно путем ингаляции. Взаимодействие фермента со слизью приводит к её деградации и потере ей адгезивных свойств. АЦЦ содержит реактивные сульфгидрильные группы, которые обусловливают прямое муколитическое действие. Они «разрывают» дисульфидные связи кислых мукополисахаридов бронхиального секрета. В результате происходит деполимеризация макромолекул мукопротеидов, и мокрота становится менее вязкой и адгезивной. Активность препарата АЦЦ сохраняется как при слизистом, так и при гнойном секрете бронхов. Ацетилцистеин быстро и хорошо всасывается из ЖКТ и дыхательных путей, при этом в легких создаются терапевтические концентрации лекарственного препарата. Действие препарата начинается через 30–90 минут после введения и сохраняется до 2–4 часа.