 |
Очаговые симптомы. Дислокационные симптомы. Диагностика. Лечение
|
|
|
|
Очаговые симптомы
Очаговые симптомы являются результатом локального воздействия опухоли на головной мозг и определяются локализацией опухоли, то есть соответствуют топическим симптомам поражения непосредственно вовлечённых в опухолевый процесс или прилегающих отделов мозга и черепно-мозговых нервов. Могут проявляться как в виде симптомов раздражения, так и в виде симптомов выпадения.
Дислокационные симптомы
Процессы, ведущие к повышению внутричерепного давления, обычно обозначаются как “процессы, ограничивающие внутричерепное пространство”. Возможности компенсации за счёт так называемых “резервных пространств”, содержащих ликвор (это желудочки мозга, субарахноидальные щели и цистерны), и за счёт внутричерепной венозной системы весьма ограничены. При среднем объёме полости черепа взрослого человека около 1300 мл считается, что декомпенсация развивается при увеличении объёма внутричерепного содержимого на 120-130 мл. Происходит перераспределение давления в пространтвах, отграниченных серпом и мозжечковым намётом, что вызывает смещение мозга со сдавлением мозгового вещества серпом, мозжечковым намётом и дуральной воронкой большого затылочного отверстия, с развитием соответствующих дислокационных синдромов.
С клинической точки зрения наиболее важны:
височно-тенториальное вклинение, возникающее при сдавлении мезенцефального отдела ствола, расположенного в области отверстия намета мозжечка с развитием синдрома сдавления среднего мозга или вторичного мезенцефального синдрома;
ущемление миндалин мозжечка в дуральной воронке большого затылочного отверстия. При вклинении миндалин мозжечка в дуральную воронку большого затылочного отверстия бульбарный отдел ствола сдавливается между миндалинами мозжечка и передним краем дуральной воронки с развитием синдрома сдавления продолговатого мозга или вторичного бульбарного синдрома.
|
|
|
Вторичный мезенцефальный синдром включает: четверохолмные симптомы – нарушение взора по вертикали, расстройство конвергенции, двустороннее нарушение зрачковой реакции на свет, вертикальный, диагональный, конвергирующий, ротаторный нистагм; тегментарные (покрышечные) симптомы – нарушение функции III и IV черепных нервов, проводниковые нарушения всех видов чувствительности, гормеотония (избирательное тоническое сокращение мышц с преобладанием в разгибателях и пронаторах конечностей – патофизиологически представляет собой результат разобщения ствола и полушарий головного мозга на мезенцефальном уровне), нарушение сознания, гипертермия, патологические ритмы дыхания; педункулярные симптомы (симптомы сдавления ножек мозга) представлены контралатеральными двигательными нарушениями.
Вторичный бульбарный синдром включает: боли в затылочной и шейной области, дизартрию, дисфонию, рвоту, икоту, двусторонние патологические симптомы. Позднее присоединяются брадикардия (ЧСС< 60 в мин. ), мышечная гипотония.
В реальной клинической ситуации вторичный мезенцефальный синдром нередко сочетается с элементами вторичного бульбарного синдрома.
Диагностика
Стандартный диагностический алгоритм включает:
1. сбор анамнеза и оценку жалоб пациента
2. неврологический осмотр
3. рентгенорадиологические исследования (обзорная краниография, прицельная R-графия турецкого седла; компьютерная аксиальная томография – КТ; магниторезонансная томография – МРТ)
4. нейроофтальмологическое обследование (осмотр глазного дна; исследование остроты зрения, полей зрения)
|
|
|
5. нейросонографию как скрининговый метод (особенно информативна у детей раннего возраста при выполнении через незакрытые роднички)
6. по показаниям в диагностически сложных случаях выполняют биопсию опухоли и гистологическое исследование полученной ткани
МРТ является “золотым стандартом”. По сравнению с КТ обладает более высокой разрешающей способностью и не даёт артефактов от височных костей. Особенно полезна для исследования ствола мозга и образований задней черепной ямки, МРТ с гадолинием позволяет определить границу между опухолью и перифокальным отёком.
Тем не менее, КТ и МРТ не позволяют точно предсказать гистологическую структуру опухоли и, в ряде случаев, не исключают необходимость биопсии. Биопсия позволяет также определить прогноз и показания к лучевой терапии и химиотерапии.
Церебральная ангиография после появления КТ и МРТ утратила ведущее значение в диагностике внутричерепных опухолей, и в настоящее время применяется преимущественно на этапе предоперационного планирования для уточнения топографии сосудов.
Лечение
Основным методом лечения большинства опухолей является хирургический. Прогноз напрямую зависит от «радикальности» удаления опухоли. Однако основная цель операции – это максимально радикальная резекция без ухудшения неврологического статуса. Многие внемозговые опухоли могут быть удалены полностью. При внутримозговых опухолях нередко приходится ограничиваться частичной резекцией опухоли или выполнять паллиативные операции. При злокачественных опухолях, рецидивах, и в случае нерадикального вмешательства хирургическое лечение обычно дополняется лучевой терапией либо химиотерапией. Химиотерапия эффективна лишь в отношении отдельных видов опухолей. На настоящий момент химиотерапия не имеет существенного значения при лечении первичных опухолей, но может незначительно замедлить прогрессию при рецидивах. Кроме того, оба адъювантных метода лечения сами по себе могут вызывать весьма серьёзные осложнения – такие как лучевой некроз или грубые нарушения иммунной системы и обмена.
Иммунотерапия теоретически способна оказывать специфическое противоопухолевое действие, не вызывая существенного повреждения нормальных структур мозга. Проводится экспериментальное изучение таких методов, как активная иммунизация облучёнными аутологичными опухолевыми клетками, адоптивная иммунотерапия (то есть внутриопухолевое или внутривенное введение иммунокомпетентных клеток), лечение гуморальными иммуномодуляторами и моноклональными антителами.
|
|
|
