Клинические формы ЧМТ.

Сотрясение головного мозга (СГМ, commotio cerebri, brain concussion) – клинический синдром, возникновение которого обусловлено повреждающим воздействием механической энергии на головной мозг, представляет собой наиболее легкую функционально обратимую форму ЧМТ (без разделения на степени). Травматическое повреждение мозга при СГМ характеризуется отсутствием макроскопически обнаружеваемых участков разрушения мозгового вещества, характерных для ушиба мозга. Клинически проявляется функционально-динамическим синдромом с преимущественно общемозговой симптоматикой и эфемерными, рассеянными, нестойкими микроорганическими знаками поражения мозга.

Сотрясение головного мозга:

1. Длительность выключения сознания – от нескольких секунд до нескольких минут.

2. Мягкие, лабильные микроорганические симптомы и менингеальные знаки, исчезающие в течение 3-7дней.

3. Отсутствие повреждений костей черепа (допускается линейный перелом свода черепа).

5. Давление и состав ликвора без существенных изменений.

6. КТ – без отклонений от нормы.

С патофизиологической точки зрения сотрясение головного мозга представляет наиболее легкую форму диффузного аксонального повреждения. В тяжелых случаях происходит анатомический перерыв аксонов, в более легких случаях развивается обратимое нарушение функции аксонов. Нарастающая на протяжении 6-12 часов дезорганизация нейрофиламентного скелета приводит к нарушению аксоплазматического тока. Несмотря на то, что при легкой ЧМТ не происходит деструкции аксонов, эти явления возникают отсрочено (от 4 часов до 99 дней после травмы) и заканчиваются отделением проксимального участка от дистального с формированием аксонального шара. Повреждение аксонов зависит от степени натяжения их нейрофибриллярного аппарата в момент нанесения травмы, а также от каскада метаболических реакций, запускаемых травмой.

Согласно данным, полученным на эксперементальной модели ЧМТ, травматическое повреждение головного мозга (в том числе и легкой степени) запускает каскад нейрометаболических и нейрохимических реакций, заключающихся в повышенном выходе нейротрансмиттеров и ионов К⁺ из клетки. Данные нарушения приводят к повышению потребности нервной ткани в глюкозе на фоне редукции мозгового кровотока (МК). Снижение МК связано с явлениями вазоконстрикции, обусловленной повышенным выходом ионов Са²⁺ из клеток вследствие массивной деполяризация клеточных мембран при диффузном аксональном повреждении. Следствием этих процессов является нарастание анаэробного метаболизма, который усугубляет снижение мозгового кровотока и развитие ишемии нервной ткани. Нарастание этих процессов приводит к усилению перекисного окисления липидов (ПОЛ) и образованию ряда нейротоксичных веществ (фактор агрегации тромбоцитов – ФАТ, эйкозаноиды). Результатом этого является нарастание повреждения ткани головного мозга в течении многих часов после травмы: в мозге возникает комплекс ультраструктурных, ультрацитохимических и биохимических изменений сущностью которых как в остром, так и в отдаленном периоде является повреждение клеточных мембран. Таким образом, определяющим в развитии неврологических, эмоциональных и когнитивных нарушений при легкой ЧМТ, являются обратимые метаболические и структурные изменения наступающее вследствие ДАП, а также дисфункция интегративных систем мозга (гипоталамо-мезенцефальные структуры, лимбическая система, медиобазальные отделы лобных долей мозга, РФ ствола).

Состояние сознания больного при поступлении целесообразно определять количественно по шкале Глазго. Эта шкала, как известно, предусматривает оценку трех функций: открывания глаз, двигательных и вербальных реакций больного. Максимальная оценка по этой шкале (15 баллов) соответствует ясному сознанию, минимальная терминальной коме. Оценка по шкале Глазго имеет важное прогностическое значение, обеспечивает преемственность на этапах медицинской помощи и позволяет отслеживать состояние больных в динамике. При легкой ЧМТ степень угнетения сознания по шкале Глазго составляет 13-15 баллов, на практике подавляющее число пострадавших в момент поступления в больницу имеют максимальную оценку по данной шкале (15 баллов), отражающую ясное сознание. К моменту поступления больной с ЛЧМТ обычно приходит в сознание, поэтому судить о том, была ли потеря сознания, можно лишь полагаясь на словесный отчет самого больного или информацию окружающих, чаще всего его родственников. Между тем, с одной стороны, потеря сознания может амнезироваться больным, а с другой – симулироваться. Кроме того, доказано, что повреждение мозга при легкой черепно-мозговой травме не обязательно сопровождается потерей сознания. В связи с этим повышается значение выявления посттравматической амнезии или преходящей спутанности сознания. Посттравматическая амнезия чаще носит характер антероградной, что связано с неспособностью пострадавшего некоторое время после травмы запоминать новую информацию. Нередко ЧМТ сопровождается ретроградной амнезией – больной не может вспомнить то, что произошло непосредственно перед травмой, но амнезия обычно бывает кратковременной и часто не соответствует тяжести травмы.

Характерна общемозговая симптоматика в виде головной боли, тошноты, рвоты (иногда двукратной), отмечается также головокружение, шум в ушах и голове, расстройства сна, раздражительность и другие симптомы. При осмотре пострадавшего отмечается бледность кожи и видимых слизистых лица, гипергидроз. Пульс несколько учащен, АД в пределах нормы. Дыхание не изменено. При неврологическом исследовании могут выявляться слабовыраженные менингеальные симптомы, мелкоразмашистый одно- или двусторонний нистагм, слабость конвергенции, асимметрия носогубных складок, девиация языка, снижение мышечного тонуса, анизорефлексия, диссоциация сухожильных рефлексов по продольной оси тела, непостоянные и слабовыраженные патологические стопные и кистевые рефлексы, а также рефлексы орального автоматизма. При СГМ постоянно выявляются вегетативные расстройства: изменение реакций зрачков, колебания артериального давления, тахикардия, дистонические проявления на РЭГ, плохой сон. Углубленное вегетологическое обследование выявляет преобладание симпатотонических реакций, изменение вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности. Нейропсихологическое обследование выявляет нарушение процессов внимания, оперативной памяти, прогнозироваания, принятия решений, контроля поведения, что связано с вовлечением в патологический процесс при ЛЧМТ интегративных структур головного мозга. При поступлении пострадавших подвергают традиционному общесоматическому обследованию, включающему выполнение общих анализов крови и мочи, определение уровня глюкозы в крови, проводят тщательное неврологическое исследование, обзорную рентгенографию черепа и шейного отдела позвоночника, по возможности – компьютерную томографию (КТ), являющуюся методом выбора в острой стадии ЧМТ.

Исключительное значение имеют результаты повторного неврологического осмотра, так как неврологическая симптоматика при легкой ЧМТ максимально выражена сразу после травмы, а затем быстро регрессирует, и чем позднее осматривается больной, тем меньше шансов ее обнаружить. В течение первых суток после поступления пострадавшего неврологический статус (прежде всего состояние сознания) целесообразно оценивать каждый час, воздерживаясь по возможности от назначения седативных средств (если больной засыпает, его следует периодически будить).

Критериям легкой ЧМТ удовлетворяют сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени, однако значительная условность определения клинических границ легкой ЧМТ вообще и сотрясения головного мозга в особенности способствует неправильному определению тяжести повреждения. Около 1/3 больных получают ЧМТ в состоянии алкогольного опьянения и тогда диагностические ошибки достигают 50 %.  

Чтобы диагностировать СГМ, необходимо, прежде всего, отдифференцировать ЧМТ от травмы головы, не сопровождающейся повреждением мозга. Исследования показывают, что только 20 % взрослых и 9 % детей, обратившихся по поводу травмы головы, имеют признаки повреждения мозга, в остальных случаях имеют место ушибы мягких тканей головы, растяжение связочного аппарата шейного отдела позвоночника, посттравматическое стрессовое расстройство. В связи с этим при обследовании основное внимание должно быть направлено на выявление симптомов повреждения мозга.

У госпитализированных важно отдифференцировать сотрясение головного мозга от ушиба головного мозга легкой степени, так как это имеет значение для определения длительности периода стационарного наблюдения за больным. В отличие от сотрясения головного мозга при ушибе: 1) выявляется более стойкая неврологическая симптоматика, которая сохраняется 1-3 недели; 2) как правило, более выражена общемозговая симптоматика (оценка сознания по шкале Глазго при поступлении часто составляет 13-14 баллов за счет дезориентации и спутанности); 3) при ушибе возможен линейный перелом костей свода черепа, а на КТ может обнаруживаться ограниченный очаг пониженной плотности, который в последующем полностью регрессирует. При наличии признаков ушиба головного мозга легкой степени период госпитализации удлиняют до 1 недели.