 |
Общие мероприятия,. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Классификация черепно-мозговой травмы.
|
|
|
|
Общие мероприятия,
направленные на снижение повышенного ВЧД:
1. Голову пациента приподнимают под углом 30 - 45°.
2. ИВЛ начинают, если уровень сознания пациента по шкале комы Глазго 8 баллов и ниже. Другие основные показания для ИВЛ при ВЧГ: выраженное возбуждение, неадекватные показатели вентиляции. Для быстрого снижения ВЧД применяют ИВЛ в режиме гипервениляции.
3. Вводят маннитол в дозе 0, 5 - 1 г/кг в течение 15 мин. Введение препарата повторяют с 4-х часовым интервалом в зависимости от величины ВЧД и/или наличия клинических признаков ухудшения состояния. Маннитол отменяют, если осмолярность плазмы достигает 310 - 320 мосмоль/кг. Маннитол снижает ВЧД путем уменьшения объема интерстициальной жидкости в мозговой ткани. Фуросемид в этом отношении менее эффективен, однако он также применяется при ВЧГ – обычно вводят через 2 часа после введения маннитола для предотвращения “эффекта отдачи”, так как маннитол постепенно проникает из крови в ткань мозга, что может вызвать вторичное повышение ВЧД.
4. Интенсивная терапия гипертермии и судорог.
5. Кортикостероиды уменьшают отек вокруг опухоли. Механизм их действия, вероятно, сводится к стабилизации межклеточных контактов эндотелия капилляров, и, следовательно, к снижению приницаемости сосудов мозга. Клинический эффект эквивалентных доз кортикостероидов одинаков. Обычно использую дексаметазон в дозе от 4-6 до 20-30 мг 4 раза/сутки.
6. При ВЧГ, рефрактерной ко всем методам снижения ВЧД, можно применить высокие дозы барбитуратов. Мониторный контроль ВЧД, ЭЭГ, ЭКГ и АД при этом обязателен. Также необходимо наличие соответствующего опыта у специалистов.
7. Хирургическое лечение – удаление опухоли, вентрикулостомия, декомпрессивные трепанации черепа.
|
|
|
ЧМТ определяется как совокупность патологических процессов возникающих в ответ на воздействие травмирующего агента на головной мозг, с закономерным их взаимодействием и развитием (Смирнов Л. И. Патологическая анатомия и патогенез травматических заболеваний нервной системы, 1947).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В настоящее время ЧМТ относится к наиболее распространенным видам повреждений, занимая в общей структуре травматизма около 50%. Частота ЧМТ колеблется от 132 до 367 случаев на 100000 населения, в среднем составляя 200 на 100000 человек и, по данным ВОЗ имеет тенденцию к росту на 2% в год. В структуре черепно-мозгового травматизма в России и других бывших советских республиках доминирует бытовой (49-78%), в самой же структуре бытового травматизма отмечается высокий вес умышленной (криминальной) травмы – 26-49%, часто совершаемой в состоянии алкогольного опьянения. Дорожно-транспортный травматизм занимает второе место (9, 7-29, 9%) и половина его связана с автомобильными авариями. Далее следуют производственный (12-15%) и спортивный (1, 5-2, 2%) травматизм. Структура внешних причин ЧМТ в США имеет резкие отличия: дорожно-транспортная травма является ведущей и, как правило, составляет не менее 50% всех случаев; 20-30% всех травм приходится на падение с высоты и столько же на криминальную травму.
Повсеместно мужчины получают травму в два, а по некоторым данным в три раза чаще женщин. Другой общей тенденцией является преобладание ЧМТ у лиц молодого возраста, чаще всего от ЧМТ страдают лица мужского пола 15-39 лет, то есть наиболее активная в социально-трудовом отношении категория населения. По наносимому обществу суммарному экономическому и медико-социальному ущербу травматические поражения и, прежде всего ЧМТ, занимают первое место, опережая сердечно-сосудистые и опухолевые заболевания.
|
|
|
Классификация черепно-мозговой травмы.
Классификация является необходимой основой как научного обобщения, так и количественного изучения любого явления. Классификация ЧМТ необходима для:
- разработки адекватной тактики и стандартов медикаментозного и хирургического лечения при ЧМТ
- содания прогностических алгоритмов
- унификации клинического и судебно-медицинского диагнозов
- сортировки пострадавших на этапах медицинской эвакуации
- оценки качества работы лечебных учреждений
Первые попытки классификационных построений предпринимались задолго до выделения нейрохирургии в самостоятельную дисциплину. Так, в открытом Эдвином Смитом египетском папирусе, датируемым 3000-2500 гг до н. э., описывается 27 случаев трвм головы, причем в 13 из них отмечались переломы черепа; и в зависимости от характера повреждений определяется различная тактика лечения.
По биомеханике:
1. ударно-противоударная
2. ускорения-замедления
3. сочетанная
По виду повреждения:
1. очаговое
2. диффузное
3. сочетанное
По патогенезу:
1. первичное поражение мозга
2. вторичное поражение мозга
По типу ЧМТ:
1. изолированная
2. сочетанная
3. комбинированная
По характеру ЧМТ:
1. закрытая
2. открытая непроникающая
3. открытая проникающая
По тяжести ЧМТ:
1. легкая
2. средней тяжести
3. тяжелая
Период ЧМТ:
1. острый
2. промежуточный
3. отдаленный
По клиническим формам:
1. сотрясение мозга
2. очаговый ушиб мозга
3. диффузное аксональное повреждение
4. сдавление мозга
5. сдавление головы
Последствия ЧМТ:
1. тканевые
2. ликвородинамические
3. сосудистые
4. другие
Осложнения ЧМТ:
1. гнойно-воспалительные
2. нейротрофические
3. иммунные
4. ятрогенные
5. другие
По исходу ЧМТ (шкала ГЛАЗГО):
1. хорошее восстановление
2. умеренная инвалидизация
3. грубая инвалидизация
4. вегетативное состояние
5. смерть
По биомеханике ЧМТ различают: 1. ударно-противоударную (распространение ударной волны от места приложения травмирующего агента к голове через мозг к противоположному полюсу с быстрыми перепадами давлений в местах удара и противоудара); 2. ускорения-замедления (перемещение и ротация массивных больших полушарий относительно более фиксированного ствола мозга); 3. сочетанную (при одновременной реализации обоих механизмов).
|
|
|
Согласно законам физики, величина механической энергии пропорциональна массе обкта и скорости его движения или ускорения. В зависимости от времени (длительности) воздействия выделяют два его основных типа: динамическое и статическое.
Динамическое воздействие механической энергии характеризуется кратковременным эффектом травмирующей силы – менее 200мс – и м. б. двух видов – ударным и импульсным.
При ударном виде имеет место кратковременное (до 50мс) воздействие травмирующего агента на голову или удар движущейся головы о травмирующий объект. Ударное воздействие включает два основных повреждающих феномена: контактный и инерционный.
Контактный феномен характеризуется возникновением локальных (в месте приложения силы) и дистанционными повреждениями скальпа, черепа и головного мозга.
Инерционный феномен заключается в придании голове ускорения или замедления. При этом точкой приложения ударного воздействия может быть не только голова, но и любая другая часть тела или все тело.
В целом, ударный механизм вызывает, как правило, очаговые повреждения мозга как в месте удара, так и на отдалении, по типу противоудара.
Второй вид динамического воздействия – импульсный, прикотором голова получает ускорение или замедление при длительности воздействия от 50 до 200мс. При этом типе воздействия нет контакта с травмирующим агентом, и основным повреждающим феноменом является инерционный в виде линейного, углового или ротационного ускорения-замедления.
Статическое воздействие механической энергии характеризуется большей длительностью – свыше 200мс – и большнй массой травмирующего агента. Такой тип повреждения наблюдается при сдавлении головы тяжелыми предметами или механизмами.
По виду повреждения выделяют: 1. очаговые; обусловлены преимущественно ударно-противоударной травмой; характеризуются локальными макроструктурными повреждениями мозгового вещества различной степени (контузионные очаги, кровоизлияния) в месте удара, противоудара, по ходу ударной волны; 2. диффузные; обусловлены преимущественно травмой по механизму ускорения-замедления; характеризуются преходящей асинапсией, разрывами аксонов, точечными и мелкоочаговыми кровоизлияниями в белом веществе; 3. сочетанные.
|
|
|
Основой современной патофизиологической концепцией черепно-мозговой травмы является деление травматического повреждения головного мозга на первичное и вторичное. Первичное повреждение, которое связано с действием повреждающих сил в момент травмы, включает: повреждение нейронов и глиальных клеток, синаптические разрывы, нарушение целостности или тромбоз церебральных сосудов. Первичное травматическое повреждение мозга может быть диффузным (к ним относится диффузное аксональное повреждение, диффузное сосудистое повреждение) или локальным (которое включает контузию, размозжение, локальное повреждение аксонов, повреждение сосуда с развитием внутричерепного кровоизлияния). Диффузное повреждение вызывается чаще травмой в результате ускорения-замедления, особенно с ротационным компонентом, очаговое повреждение - контактной травмой по механизму удара или противоудара. Факторы вторичного повреждения мозга непосредственно не связаны с механизмом первичного повреждения мозга, но всегда развиваются впоследствии и приводят к поражению мозгового вещества преимущественно по гипоксически-ишемическому типу. Факторы вторичного повреждения мозга делятся на внечерепные и внутричерепные. К внечерепным факторам относятся артериальная гипотензия, гипоксия, гиперкапния и гипокапния, гипертермия гипонатриемия, ДВС-синдром, нарушения углеводного обмена. Внутричерепные факторы включают внутричерепную гипертензию, травматическое субарахноидальное кровоизлияние, судороги, внутричерепную инфекцию и метаболические нарушения развивающиеся в ткани головного мозга.
По характеру повреждения с учётом опасности инфицирования внутричерепного содержимого ЧМТ делят на открытую и закрытую. К открытой ЧМТ относят такие повреждения, при которых имеются раны мягких тканей с повреждением апоневроза; 2. перелом костей свода черепа с повреждением прилежащих мягких тканей; 3. перелом костей основания черепа, имеющих воздушные пазухи. При неповрежденнной твердой мозговой оболочке открытую ЧМТ относят к непроникающей, а при нарушении целости ТМО – к проникающей.
Клинические признаки открытой ЧМТ при переломе основания черепа в области передней черепной ямки: 1. носовое кровотечение, ликворея; 2. симптом очков (отсроченные орбитальные кровоподтеки).
|
|
|
Клинические признаки открытой ЧМТ при переломе основания черепа в области пирамиды височной кости: 1. кровотечение, ликворея из уха; 2. симптом Беттла* (кровоподтек в области сосцевидного отростка).
Для определения возможной примеси ликвора в крови может быть использована проба с каплей (при наличии ликвора по периферии пятна на марлевой салфетке образуется светлый желтоватый венец, а при отсутствии ликвора определяется равномерное окрашивание пятна).
При дифференциации носового секрета и ликвора следует учитывать, что в носовом секрете отсутствует сахар, а содержание белка превышает 1г/л. В качестве ориентировочной пробы может быть использован симптом носового платка (Если вытекающая из носа жидкость является носовым секретом, то смоченный ею носовой платок после высыхания становится жестким, если же из носа выделяется ликвор, то плотность ткани практически не изменяется. Феномен объясняется значительно большим содержанием белка в носовом секрете. ).
По тяжести ЧМТ делят на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую.
К легкой ЧМТ относят сотрясение и ушиб мозга легкой степени (у детей – только сотрясение).
К среднетяжелой ЧМТ относят ушиб мозга средней степени, а также подострое и хроническое сдавление мозга.
К тяжелой ЧМТ относят ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, острое сдавление мозга, сдавление головы.
При соотнесении тяжести ЧМТ со шкалой комы Глазго, легкой травме соответствует 13-15 баллов, средней тяжести – 8-12, тяжелой – 3-7 балов.
В течении ЧМТ выделяют три периода: острый (взаимодействие травматического субстрата, реакций повреждения и защиты), промежуточный (рассасывание и организация повреждений, дальнейшее развертывание компенсаторно-приспособительных реакций) и отдаленный (завершение или сосуществование регенеративно-деструктивных и регенеративно-репаративных процессов). Продолжительность периодов течения ЧМТ обусловлена клинической формой травмы; ориентировочно составляет от 2 до 10 недель для острого периода, от 2 до 6 месяцев для промежуточного и до 2 лет для отдаленного периода (при условии клинического выздоровления; при прогредиентном течении травматической болезни головного мозга – неограничена).
|
|
|
