 |
Трансфораминальный межтеловой спондилодез
|
|
|
|
Трансфораминальный межтеловой спондилодез
Кожные разрезы длиной 3-5 см выполняют с обеих сторон отступя 3-5 см от линии остистых отростков таким образом, чтобы линия разреза находилась на 1 см кнаружи латеральной поверхности корней дужек по данным ЭОП. Размеры разрезов и расстояние от средней линии зависят от телосложения пациента.
Далее рассекают апоневроз по межмышечной борозде, тупым путем доходят до структур позвоночника, с использованием трубчатых ранорасширителей устанавливают тубулярный ретрактор (рис. 16). При многоуровневой стабилизации используются тубулярные ретракторы с заданными характеристиками. Пластины ретрактора разводят до максимально возможного размера доступа.
Под контролем ЭОП устанавливают педикулярные винты. При установке канюлированных педикулярных винтов нет необходимости скелетировать костные структуры позвоночника. Проведение неканюлированных педикулярных винтов из полученного доступа возможно, как и при открытых ТПФ по четко видимым костным ориентирам.
Декомпрессию проводят с обеих сторон из одностороннего трансфораминального доступа в позвоночный канал. Использование операционного микроскопа или лупы позволяет ускорить проведение операции, избежать осложнений, связанных повреждением сосудов и нервных структур, одновременно улучшить качество декомпрессии (рис. 17).
Далее проведят трансфораминальный межтеловой спондилодез под ЭОП контролем. Для этого производят резекцию верхнего суставного отростка нижележащего позвонка и нижнего суставного отростка вышележащего позвонка. Это осуществляется посредством высокооборотистой дрели и
вырубанием с помощью долота. Суставные отростки резецирую до педикул соответствующих позвонков, при этом полностью визуализируется фораминальный канал с проходящим в нем спинномозговым корешком и латеральная часть дурального мешка. Латеральная часть дурального мешка смешается медиально и одновременно защищается корешковым ретрактором. Нервный корешок, идущий в фораминальное отверстие, также защищается корешковым ретрактором и отодвигается краниально. Таким образом, можно визуализировать доролатеральную поверхность фиброзного кольца и имеющуюся в данной области грыжу. Задняя продольная связка и фиброзное кольцо рассекаются, для полноценного удаления грыжи диска и полноценной дискэктомии. Обязательным элементом является тщательный кюрретаж. Через дефект в фиброзном кольце в сформированное ложе вводится межтеловой имплант (Cupestoun, Concorde и др. ) на предусмотренном держателе, под углом 45 градусов. Размер имплантов подбирается с помощью линейки шаблонов, которые предварительно поочередно внедряются в имеющееся ложе. Затем осуществляется ЭОП-контроль. Когда подобран искомого размера шаблон, он удаляется из ложа и на его месту устанавливается данного размера имплантат, заполенный остеоиндуктивным материалом или аутокостью. После имплантации кейджа повторно выполняется ЭОП-контроль.
|
|
|
По завершении интраканальных манипуляций в головки педикулярных винтов устанавливают стержни. Проводят окончательный монтаж конструкции. Послеоперационную рану ушивают послойно: мышцы, фасции и кожу.
Послеоперационное ведение
В раннем послеоперационном периоде пациентам проводят симптоматическую терапию. Пациент может быть мобилизован на 1-3 сутки после операции. Внешней иммобилизации, как правило, не требуется. При необходимости (остеопороз, слабый мышечный корсет и т. д. ) - съѐ мный ортопедический корсет на 1 месяц, далее по показаниям.
|
|
|
После выписки из стационара рекомендуют соблюдение ортопедического режима, наблюдение у травматолога по месту жительства. Контрольное клинико-рентгенологическое обследование проводят через каждые 4 месяца в течение одного года.
Вентральный межтеловой спондилодез на шейном отделе позвоночника (ACIF)
После интубации трахеи и введения в общую анестезию пациента укладывают на спину, под межлопаточную область подкладывают небольшой валик.
По наружным анатомическим ориентирам определяют места операционного разреза (табл. 5; рис. 18):
Таблица 5. Анатомические ориентиры для разреза в зависимости от уровня поврежденного позвонка
| Уровень поврежденного позвонка | Анатомическая структура (ориентир для разреза) |
| С3 | Подъязычная кость |
| С4-С5 | Щитовидный хрящ |
| С6 | Перстневидный хрящ |
| C7-T1 | Надключичный уровень |
Хирург находится на стороне разреза. Разрезают кожу с подкожной клетчаткой. Затем рассекают платизму. Обнажают внутренний край m. sternodeidomastoideus. Фасцию, окружающую кивательную мышцу, рассекают по переднему краю. Под m. sternodeidomastoideus располагается верхнее брюшко т. omohyoideus, идущее в косом направлении сверху вниз и изнутри кнаружи. Мышцу отводят вверх или вниз. М. omohyoideus прилежит к фасции, окружающей сосудисто-нервный пучок, состоящий из медиально лежащей общей сонной артерии, яремной вены и блуждающего нерва. Пучок отводят латерально, пальцем нащупывают переднюю поверхность тел позвонков. При этом необходимо всегда ориентироваться, где находится сонная артерия. На уровне С4 позвонка и выше, С6 позвонка и ниже могут встретиться соответственно верхняя и нижняя щитовидные артерии. Их аккуратно выделяют вместе с сопровождающими их венами и, если они мешают доступу, перевязывают и пересекают. После этого фасцию раздвигают в продольном направлении. Становится видна передняя поверхность тел позвонков, межпозвонковые диски. Над ними находится превертебральная фасция, которую рассекают, при необходимости коагулируют имеющиеся в ней мелкие сосуды. Количество обнажаемых позвоночных сегментов зависит от объема планируемого вмешательства. Возможен вариант и латерального подхода к передней поверхности передней позвоночной колонны, который является более травматичным и применяется реже.
|
|
|
После определения необходимого уровня, в зависимости от поставленной задачи, осуществляют дискэктомию, суб, - или тотальную резекцию тела позвонка. При этом удаляются замыкательные пластинки смежных дефекту тел позвонков. После формирования дефекта осуществляют коррекцию деформации путем тракции и экстензии. Эндофиксатор-пластину подбирают по высоте сформированного дефекта. Полый корпус эндофиксатора-пластины устанавливают в сформированный дефект; при этом овальные переходы входят в сформированные пазы тел позвонков, определяя заданное положение
эндофиксатора-пластины с плотным прилеганием крыловидных отливов к смежным телам позвонков. После этого экстензию и тракцию устраняют. Через отверстия в крыловидных отливах параллельно замыкательным пластинкам и с конвергенцией 5° в тела позвонков вводят четыре шурупа (по два в каждый), которые попарно блокируют двумя дополнительными винтами. Установленная таким образом эндофиксатор-пластина прочно фиксирует сегменты, устраняя возможность экстензионно-флексионно-ротационных движений. Благодаря тому, что переднее технологическое отверстие по высоте соответствует межтеловой части, в него устанавливают костный трансплантат необходимых размеров, который заполняет полую часть эндофиксатора-пластины с плотным прилеганием к телам смежных позвонков. Таким образом, обеспечивают благоприятные условия для репаративной регенерации и раннего костного сращения тел позвонков. В качестве материала для сращения позвонков могут быть использованы имплантаты из пористого никилида титана или костные трансплантаты.
В качестве фиксатора могут быть использованы вентральные как статические, так и динамические шейные пластины фирмы «Medtronic» USA и их аналоги. Предварительно в сформированный дефект между позвонками в положении экстензии и тракции по длине внедряют соответствующей высоты имплантат (рис. 19). Вынужденное положение устраняют, имплантат плотно фиксируют в ложе. Подобранную по лекалам соответствующих размеров пластину фиксируют винтами к смежным дефекту несломанным телам позвонков. Винты блокируют в пластине. При использовании динамических пластин сохраняется возможность нагрузки на имплантат в межтеловом промежутке за счет овальной формы отверстий в пластине, через которые осуществляется фиксация ее винтами к смежным сломанному телам позвонков по вентральной поверхности. Рану закрывают послойно.
|
|
|
